Perhelääkärien antibioottien määräämisen parantaminen lasten hengitystieinfektioiden varalta vertaisvertailulla

Johdanto/Tausta

Havainnot meneillään olevasta parannusprojektista lasten ja nuorten antibioottien määräämisen parantamiseksi kolmen akuutin hengitystieinfektion (ARTI:t: ylempien hengitysteiden infektio, akuutti bakteeriperäinen poskiontelotulehdus ja akuutti välikorvatulehdus) lasten ja perhelääketieteen klinikoiden välillä paljasti suorituskykyerot kahden ensisijaisen infektion välillä. hoitoalan erikoisuuksia. Sitten perustettiin parannusprojekti perhelääketieteen klinikoiden heikomman suorituskyvyn korjaamiseksi.

Kirjallisuuden tarkastelu paljasti, että yleensä laadun parantamisesta annettu palaute oli tehokkaampaa, jos se annettiin yksittäisille kliinikoille ennemmin kuin kliinikoiden ryhmälle, mutta antibioottien määräämiskäytännöistä oli olemassa hyvin vähän tietoa, joka itse asiassa vertaisi yksittäisten kliinikkojen palautetta ryhmä (klinikkatason) palautteeseen.

Oletuksena on, että yksittäinen kliinikon tietojen palaute on parempi kuin ryhmä (klinikkatason) palaute perhelääketieteen kliinikon antibioottien määräämisen parantamisessa ARTI-lääkkeisiin lapsille ja nuorille.

Tavoitteena on selvittää, onko interventioryhmän ja perhelääkäriklinikan vertailuryhmän välillä merkittäviä eroja ARTI-lääkkeiden antibioottien määräämisessä ja laajakirjoisissa antibioottien määräysprosentteissa marraskuussa 2015 alkavan ja joulukuuhun 2018 päättyvän intervention jälkeen.

menetelmät

Design

Satunnaistettu klusteritutkimus suunniteltiin kaikille Novant Health Medical Groupin 98 perhelääketieteen klinikalle. Elokuussa 2015 antimikrobisten lääkkeiden hoitotiimi suoritti retrospektiivisen tarkastelun 1. tammikuuta 2014 peräisin olevista tiedoista ja kokeilua kehitettiin. Klusterit olivat osa klinikoita, jotka tunnistettiin heikosti suoriutuneiksi, koska vähintään 83 %:lla potilaista, joilla oli ylempien hengitysteiden tulehdus tai flunssa (URI) ei vältetty antibiootteja (2013 Healthcare Effectiveness Data -tietojoukon keskiarvo potilailla, jotka olivat iältään 3 kk–18 vuotta). ikä). Näistä 47 klinikasta 6 oli kirjannut alle 20 tapaamista kuuden kuukauden aikana tammi-kesäkuussa 2015 URI-sairausdiagnoosin vuoksi, ja ne suljettiin pois.

Loput 39 klinikkapaikkaa 26 vastaanotolla (yhdellä vastaanotolla oli 10 klinikkaa ja toisessa 5 paikkaa; kaikki muut olivat yhden toimipisteen vastaanottoja) suostuivat osallistumaan ja jaoteltiin klinikan koon mukaan (klinikoiden tai kliinikoiden lukumäärä hyvin pieniksi, pieniksi). , iso, erittäin suuri). Klinikat satunnaistettiin sitten siten, että puolet kustakin ositteesta valittiin kahdelle ryhmälle - interventioryhmälle ja vertailuryhmälle.

Novant Health Presbyterian Medical Centerin Institutional Review Board myönsi luopumisen kirjallisesta, tietoon perustuvasta suostumuksesta. Jäljelle jääneiden 41 klinikan johtaville lääkäreille lähetettiin sähköposti, jossa kerrottiin yksityiskohtaisesti protokolla, ja kaikki klinikat kahta lukuun ottamatta suostuivat osallistumaan.

Interventio

Kaikki 39 klinikkaa saivat yhtä poikkeusta lukuun ottamatta saman monitahoisen toimenpiteen. Tämä interventio sisälsi:

1. Tunnin mittainen henkilökohtainen koulutustilaisuus syys-lokakuussa 2015, jossa pääkliinikon, klinikan järjestelmänvalvojan ja hoitotiimin lääkärit kuvailevat projektia ja kliiniset ohjeet URI:lle, ABS:lle ja AOM:lle.
2. Vihjelehti, jossa kerrotaan, kuinka voit parantaa pisteitä (asianmukaiset koodit ja dokumentointistrategiat).
3. Käynnin jälkeinen yhteenveto, jonka lääkärit voivat antaa potilaille ja vanhemmille, jotka keskustelevat antibioottien käytöstä ja sivuvaikutuksista.
4. Yhteenveto kaikkien lasten- ja perhelääketieteen klinikoiden tuloksista 3 ARTI-mittarin osalta kuuden kuukauden ajalta, tammi-kesäkuussa 2015. Klinikan vertailutiedot toimitettiin sitten kuukausittain kaikille 39 klinikalle
5. Keskustelu akuutin bakteeriperäisen poskiontelotulehduksen uudesta kliinisestä reitistä, jossa pyydetään hyväksymistä ja käyttöönottoa.

6. Jokaisen harjoituksen pyyntö:

   1. Keskustele kolmen mittarin, vihjesivun, AVS:n ja perussuorituskyvyn ohjeista heti alussa.
   2. Ottaa käyttöön ja ottaa käyttöön kliininen ABS-polku.
   3. Tarkista kuukausittain kolmen mittarin tehokkuuspisteet. Poikkeuksena oli, että interventioryhmä sai kuukausittain kliinikkokohtaisia ​​suorituskykytietoja kolmesta mittauksesta, kun taas vertailuryhmä sai vain klinikkatason tiedot. Kaikki perhelääketieteen klinikat saivat yhdistelmäklinikkatason tiedot kaikista perhelääketieteen ja lastenklinikan osastoista, jotta kukin kliinikko saattoi tarkastella klinikan tasolla kaikkien muiden klinikoiden suorituksia. Kliinistä päätöstukea ei käytetty.

Tiedonkeruu

Perustason suorituskykytiedot kerättiin takautuvasti 1.1.2014–31.10.2015. Interventioaika oli 1.11.2015-31.12.2017. Intervention jälkeinen ajanjakso oli 1.1.-31.12.2018, jolloin kaikille 39 klinikalle toimitettiin kuukausittain vain klinikkatason tiedot.

Käyntitason tietoihin sisältyi ICD-9-koodeja ja lokakuusta 2015 alkaen ICD-10-koodeja, jotka liittyvät kohtaamiseen (IE) ja listattiin käyntidiagnoosiksi. Antibioottimääräys määritettiin lääkitysmääräysten haulla tapaamiseen liittyvästä tietueesta tai 30 päivää ennen (jos URI-diagnoosi) tai 60 päivää ennen (jos ABS- tai AOM-diagnoosi) ja 3 päivää tapaamisen jälkeen. IE:t määriteltiin uusien potilaiden (koodit 99201-99205) ja vakiintuneiden potilaiden (koodit 99212-99215) arviointi- ja hoitokäynneiksi.

Toimenpiteet

Käyttäen American Academy of Pediatrics -akatemian ja Infectious Diseases Society of America -yhdistyksen ohjeita, räätälöityjä kliinisiä laatumittauksia kolmelle ARTI:lle kehitettiin ja validoitiin valikoivalla, manuaalisella sähköisten terveyskertomusten kaaviotarkastelulla. Nämä mittarit edustivat ensisijaisia ​​tuloksia klusteritasolla, ja ne sisälsivät osoittajaksi, asianmukaisen hoidon ja nimittäjäksi, IE, jokaiselle ARTI:lle.

Tavoite ≥ 90 % URI:lle asetettiin käyttämällä HEDIS® 2013 90. persentiiliä ja 80 % ABS:lle ja AOM:lle, mikä on yhdenmukainen antibioottien avohoidon tavoitteita asettavan työryhmän ehdottamien tavoitteiden kanssa.

Toissijainen tulos oli laajakirjoisten antibioottien määräysten (BSAP) prosenttiosuus, joka määritettiin kuukausittain luettelemalla kaikki annetut antibiootit, jakamalla kapea- ja laajakirjoisesti ja jakamalla mihin tahansa sairauteen määrättyjen antibioottien kokonaismäärällä, ei rajoittunut kolmeen ARTI:hen. Tätä laskelmaa varten potilaat jätettiin pois, jos heidän tiedoissaan oli allergia kapea- tai laajakirjoiselle antibiootille ja/tai jokin luetelluista antibiooteista oli annettu 60 päivää ennen.

Selvittääkseen, tapahtuiko koodin vaihtoa tai antibioottien kokonaiskäyttöä muuttui toimenpiteen alkamisen jälkeen, tutkijat kirjasivat keskimääräisen kohtaamisten määrän klinikkaa kohti kolmelle ARTI:lle ja kaikkien potilaille määrättyjen IE-lääkkeiden ja antibioottien kokonaismäärän kaikille potilaille, jotka on todettu sairauden vuoksi perustilanteessa ja interventiossa. jaksot molemmissa ryhmissä.

Tilastollinen analyysi

Teho arvioidaan ensisijaisten tulosten perusteella, lähtötilanteen ja interventiojakson välisen muutoksen perusteella URI:n, ABS:n ja AOM:n asianmukaisen hoidon kohtaamisten osuudessa. Klusterien lukumääräksi on vahvistettu 22 interventioryhmässä ja 17 vertailuryhmässä. Perusjakson retrospektiivisten tietojen perusteella keskimääräiset klusterikoot eli keskimääräiset kohtaamisten määrät klinikkaa kohti 22 kuukauden aikana URI:n, ABS:n ja AOM:n osalta ovat vastaavasti 210,0. 72,6 ja 129,2 interventioryhmälle ja 211,0, 65,5 ja 133,6 vertailuryhmälle. Tämä antoi > 85 %:n tehon havaita tutkimusryhmän ero keskimääräisessä lähtötilanteen ja interventiojakson muutoksessa 0,4 standardipoikkeamaa, mikä vastaa keskimääräistä vaikutuskokoa, kun kaksipuolinen alfa = 0,05, klusterin sisäisten korrelaatioiden (ICC) välillä. välillä 0,01 - 0,15. Tehoanalyysi suoritettiin käyttämällä PASS 15:tä.

Klinikka on analyysiyksikkö, joka kuvaa kliinisen päätöksenteon muutoksia. Ensisijaiset tulokset eli asiaankuuluvien tapaamisten osuus asianmukaisella hoidolla (vastaavasti URI:n, ABS:n ja AOM:n osalta) kirjataan jokaiselle klinikalle lähtötilanteen ja interventiojaksojen aikana.

Intervention vaikutuksen arvioimiseksi kliiniseen päätöksentekoon yleistetty lineaarinen sekamalli (GLMM) analysoidaan kullekin tulokselle käyttämällä PROC GLIMMIX® -järjestelmää SAS:ssa. Malleissa vastemuuttuja on y/n, missä y = asianmukaisten hoitotapahtumien lukumäärä ja n = asiaankuuluvien kohtaamisten kokonaismäärä, ja vastejakauma on määritelty binomiaalisena logitlinkillä. Riippumattomia muuttujia ovat tutkimusryhmä (interventio, vertailija), ajanjakso (perustaso, interventio), tutkimusryhmäkohtainen vuorovaikutustermi ja klinikan koko (erittäin pieni, pieni, suuri ja erittäin suuri) (käytetään kerrostusmuuttuja satunnaistuksessa). Mallit sisältävät klinikalle satunnaisen sieppaustermin, joka ottaa huomioon samalla klinikalla tehtyjen kliinisten päätösten suhteellisuuden. Vuorovaikutustermin p-arvoa käytetään arvioitaessa interventio- ja vertailuryhmien välistä merkitystä lähtötilanteen ja interventiojakson muutokselle.

Yleinen alfataso on ennalta määritetty arvoon 0,05. Useiden testausten huomioon ottamiseksi p-arvojen säätämiseen käytetään Holmin Step-Down-menettelyä, jossa päätelmien perhe sisältää kolmen ensisijaisen tuloksen ja toissijaisen tuloksen, BSAP%. Jos vuorovaikutusvaikutus on merkittävä, interventiota edeltävää ja sen jälkeistä tulosta verrataan interventio- ja vertailuryhmille käyttämällä ennalta määritettyjä kontrasteja, jotka on luotu GLMM:stä. Näitä kontrasteja vastaavat kerroinsuhteet lasketaan sekä 95 %:n luottamusvälit, jotka on korjattu Bonferroni-korjauksella (tasolla α/2 = 0,025) useiden vertailujen lisäämiseksi. Jokaiselle tulosmuuttujalle ICC lasketaan käyttämällä tasoa 2 (ts. satunnaisleikkaus) varianssi GLMM:stä ja tason 1 varianssikomponentin oletetaan olevan π‸2/3 = 3,29 logistiselle satunnaisleikkausmallille.

Toissijaisen tuloksen, BSAP-prosenttiosuuden, analyysi suoritetaan käyttämällä ensisijaisille tuloksille kuvattuja vaiheita. Kaikki analyysit tehdään SAS:lla.