Melhorando a prescrição de antibióticos para infecções respiratórias pediátricas por médicos de família com comparação entre pares

Introdução/Fundo

Os resultados de um projeto de melhoria contínua para melhorar a prescrição de antibióticos para crianças e adolescentes para três infecções agudas do trato respiratório (ARTIs: infecção do trato respiratório superior, sinusite bacteriana aguda e otite média aguda) entre clínicas de medicina pediátrica e familiar revelaram lacunas de desempenho entre os dois principais especialidades assistenciais. Foi então elaborado um projeto de melhoria para colmatar o menor desempenho das clínicas de medicina familiar.

A revisão da literatura revelou que, em geral, o feedback da melhoria da qualidade era mais eficaz se fornecido a médicos individuais do que a um grupo de médicos, mas existiam dados muito limitados para as práticas de prescrição de antibióticos, na verdade, comparando o feedback clínico individual ao feedback do grupo (nível clínico).

A hipótese é que o feedback de dados clínicos individuais é superior ao feedback de grupo (nível clínico) para melhorar a prescrição de antibióticos para ARTIs em crianças e adolescentes por médicos de medicina familiar.

O objetivo é determinar se existem diferenças significativas para a prescrição de antibióticos para ARTIs e para a porcentagem de prescrição de antibióticos de amplo espectro entre um grupo de intervenção e um grupo de comparação de clínicas de medicina familiar após a intervenção iniciada em novembro de 2015 e encerrada em dezembro de 2018.

Métodos

Projeto

Um estudo randomizado de cluster foi projetado para todas as 98 clínicas de medicina familiar do Novant Health Medical Group. Em agosto de 2015, a revisão retrospectiva dos dados de 1º de janeiro de 2014 foi realizada pela equipe de manejo antimicrobiano e o estudo foi desenvolvido. Os clusters eram um subconjunto de clínicas identificadas como de baixo desempenho, com base em não evitar antibióticos em pelo menos 83% dos pacientes com infecção respiratória superior ou resfriado comum (URI) (2013 Healthcare Effectiveness Data Information Set average in pacientes 3 months-18 anos de idade). Entre essas 47 clínicas, 6 registraram < 20 consultas nos 6 meses, janeiro-junho de 2015, para diagnóstico de doença de URI e foram excluídas.

As 39 clínicas restantes em 26 clínicas (1 clínica tinha 10 clínicas e uma segunda tinha 5 locais; todas as outras eram clínicas de um único local) concordaram em participar e foram estratificadas por tamanho da clínica (número de clínicas ou médicos como muito pequeno, pequeno , grande, muito grande). As clínicas foram então randomizadas em bloco com seleção de metade de cada estrato para dois grupos - um grupo de intervenção e um grupo de comparação.

O Conselho de Revisão Institucional do Novant Health Presbyterian Medical Center concedeu uma isenção de consentimento informado por escrito. Um e-mail foi enviado aos médicos principais das 41 clínicas restantes detalhando o protocolo, e todas as clínicas, exceto duas, concordaram em participar.

Intervenção

Todas as 39 clínicas receberam a mesma intervenção multifacetada com uma exceção. Esta intervenção incluiu:

1. Uma sessão educacional presencial de uma hora, em setembro-outubro de 2015, com o clínico principal, o administrador da clínica e os médicos da equipe de supervisão descrevendo o projeto e as diretrizes clínicas para URI, ABS e AOM.
2. Uma folha de dicas detalhando como melhorar as pontuações (códigos apropriados e estratégias de documentação).
3. Um resumo pós-consulta para os médicos fornecerem aos pacientes e pais, discutindo o uso de antibióticos e os efeitos colaterais.
4. Uma apresentação de resultados resumidos para todas as clínicas de medicina pediátrica e familiar para as 3 métricas ARTI para o período de seis meses, janeiro-junho de 2015. Dados de desempenho de comparação clínica foram então fornecidos mensalmente para todas as 39 clínicas
5. Discussão sobre uma nova via clínica para sinusite bacteriana aguda com pedido de adoção e implementação.

6. Um pedido de cada prática para:

   1. Discuta as diretrizes para as três métricas, a folha de dicas, o AVS e o desempenho da linha de base desde o início.
   2. Adotar e implementar o caminho clínico ABS.
   3. Revise mensalmente as pontuações de desempenho para as três métricas. A exceção foi que o grupo de intervenção recebeu dados mensais de desempenho específicos do clínico para as três medidas, enquanto o grupo de comparação recebeu apenas dados de nível clínico. Todas as clínicas de medicina familiar receberam dados compostos em nível de clínica para todas as clínicas de medicina familiar e pediátrica, para que cada clínico pudesse visualizar, no nível da clínica, o desempenho de todas as outras clínicas. Não foi utilizado apoio à decisão clínica.

Coleção de dados

Os dados de desempenho da linha de base foram coletados retrospectivamente de 1º de janeiro de 2014 a 31 de outubro de 2015. O período de intervenção foi de 01 de novembro de 2015 a 31 de dezembro de 2017. Um período pós-intervenção foi de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2018, durante o qual apenas dados em nível clínico foram fornecidos mensalmente para todas as 39 clínicas.

Os dados em nível de visita incluíam códigos ICD-9 e, a partir de outubro de 2015, códigos ICD-10 associados a um encontro (IE) e listados como um diagnóstico de visita. A prescrição de antibióticos foi determinada pela busca de prescrição de medicamentos no prontuário associado ao encontro ou até 30 dias antes (se diagnóstico de IVAS) ou até 60 dias antes (se diagnóstico de ABS ou OMA) e 3 dias após o encontro. Os IEs foram definidos como visitas de avaliação e gerenciamento para novos pacientes (com códigos 99201-99205) e para pacientes estabelecidos (com códigos 99212-99215).

Medidas

Usando as diretrizes da Academia Americana de Pediatria e da Sociedade de Doenças Infecciosas da América, medidas de qualidade clínica personalizadas para os 3 ARTIs foram desenvolvidas e validadas por revisão seletiva e manual de prontuários eletrônicos de saúde. Essas medidas representavam os resultados primários no nível do cluster e incluíam como numerador, cuidado apropriado e denominador, IE, para cada ARTI.

Uma meta de ≥ 90% para URI foi definida usando o HEDIS® 2013 90º percentil, e em 80% para ABS e AOM, consistente com as metas sugeridas por um grupo de trabalho de definição de metas de uso de antibióticos ambulatoriais.

Um desfecho secundário foi a porcentagem de prescrição de antibióticos de amplo espectro (BSAP), determinada mensalmente pela enumeração de todos os antibióticos administrados, estratificando por espectro estreito e amplo e dividindo pelo número total de antibióticos prescritos para qualquer condição, não limitado aos 3 ARTIs. Para esse cálculo, foram excluídos os pacientes que apresentavam em seu prontuário alergia a um antibiótico listado como de espectro estreito ou amplo e/ou um dos antibióticos listados havia sido administrado 60 dias antes.

Para determinar se ocorreu mudança de código ou a utilização total de antibióticos mudou após o início da intervenção, os investigadores registraram o número médio de consultas por clínica para os 3 ARTIs e o total de todos os IEs e antibióticos prescritos para todos os pacientes atendidos por doença na linha de base e na intervenção períodos em ambos os grupos.

Análise estatística

O poder será estimado com base nos resultados primários, mudança do período basal para a intervenção na proporção de encontros com o tratamento apropriado para URI, ABS e AOM, respectivamente. O número de clusters é fixado em 22 para o grupo de intervenção e 17 para o grupo de comparação. Com base em dados retrospectivos do período de linha de base, os tamanhos médios dos clusters, ou seja, o número médio de consultas por clínica ao longo de 22 meses, para URI, ABS e AOM, respectivamente, são 210,0, 72,6 e 129,2 para o grupo de intervenção e 211,0, 65,5 e 133,6 para o grupo de comparação. Isso forneceu > 85% de poder para detectar uma diferença do grupo de estudo na mudança média do período inicial para a intervenção de 0,4 desvios padrão, correspondendo a um tamanho de efeito médio, com alfa bilateral = 0,05, para correlações intra-grupo (ICCs) variando entre 0,01 e 0,15. A análise de potência foi realizada usando o PASS 15.

A clínica é a unidade de análise para descrever as mudanças na tomada de decisão clínica. Os resultados primários, ou seja, a proporção de encontros relevantes com tratamento adequado (para URI, ABS e AOM, respectivamente) serão registrados para cada clínica durante os períodos de linha de base e intervenção.

Para avaliar a influência da intervenção na tomada de decisão clínica, um modelo linear misto generalizado (GLMM) será analisado para cada resultado usando o PROC GLIMMIX® no SAS. A variável de resposta nos modelos é y/n, onde y = o número de ocorrências de tratamento apropriado en = o número total de encontros relevantes, e a distribuição de resposta é especificada como binomial com um link logit. As variáveis ​​independentes são o grupo de estudo (intervenção, comparador), período de tempo (linha de base, intervenção), um termo de interação grupo de estudo por tempo e tamanho da clínica (muito pequeno, pequeno, grande e muito grande) (usado como a variável de estratificação na randomização). Os modelos incluem um termo de interceptação aleatória para a clínica para explicar o parentesco das decisões clínicas feitas na mesma clínica. O valor-p para o termo de interação será usado para avaliar a significância entre os grupos de intervenção e de comparação na mudança do período de linha de base para a intervenção.

O nível alfa geral é pré-especificado em 0,05. Para contabilizar testes múltiplos, o procedimento Step-Down de Holm será usado para ajustar os valores-p, onde a família de inferências inclui aquelas para os três resultados primários e o resultado secundário, BSAP%. No caso de um efeito de interação significativo, o resultado pré-intervenção e pós-intervenção serão comparados para os grupos de intervenção e comparação, respectivamente, usando contrastes pré-especificados gerados a partir do GLMM. As razões de chances, correspondentes a esses contrastes, serão calculadas, juntamente com intervalos de confiança de 95% corrigidos por Bonferroni (no nível α/2 = 0,025) para ajuste adicional para comparações múltiplas. Para cada variável de resultado, o ICC será calculado usando o nível 2 (ou seja, interceptação aleatória) variância do GLMM e um componente de variância de nível 1 assumido como π‸2/3 = 3,29 para um modelo logístico de interceptação aleatória.

A análise do desfecho secundário, percentual de BSAP, será realizada seguindo as etapas descritas para os desfechos primários. Todas as análises serão realizadas usando o SAS.