10E8.4/iMab Bispesifinen vasta-aine ja VRC07-523LS monoklonaalinen vasta-aine HIV-tartunnan saaneilla aikuisilla
Vaihe 1b, kliininen kerta-annostutkimus uudesta pitkävaikutteisesta bispesifisestä vasta-aineesta HIV-potilailla HIV-tartuntojen ennaltaehkäisyn ja jälkeisen ennaltaehkäisyn kehittämiseksi
Tämä on avoin vaiheen 1b kliininen tutkimus, johon otettiin HIV-potilaita (PLWH), jotka eivät ole aiemmin saaneet antiretroviraalista hoitoa (ART) tai jotka eivät ole saaneet ART-hoitoa yli 24 viikkoon. Tähän tutkimukseen otetaan mukaan PLWH arvioimaan bispesifisten ja pitkävaikutteisten bNAb:iden turvallisuutta, siedettävyyttä ja antiviraalista vaikutusta yksin tai yhdistelmänä. Tutkimus suoritetaan yhden keskuksen tutkimuksena National Institute for Medical Research-Mbeya Medical Research Centerissä (NIMR-MMRC) Mbeyassa, Tansaniassa.
20 PLWH:ta rekisteröidään peräkkäin yhteen viidestä haarasta, joista jokainen koostuu 4 osallistujasta. Peräkkäinen ilmoittautuminen tapahtuu seuraavassa järjestyksessä:
- Käsivarsi 1 saa normaalin päivittäisen suun ART:n.
- Käsivarsi 2 saa kerta-annoksen 10E8.4/iMab 600 mg suonensisäinen injektio (IV).
- Käsivarsi 3 saa kerta-annoksen 10E8.4/iMab 600 mg lihaksensisäinen injektio (IM).
- Käsivarsi 4 saa kerta-annoksen 10E8.4/iMab 1800 mg IV.
- Käsivarsi 5 saa yhden annoksen yhdistelmähoitoa molempien 10E8.4/iMab-valmisteiden kanssa 1800mg IV ja VRC07-523LS 1200mg IV.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Tila
Ehdot
Ehdot
Interventio / Hoito
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Vaikka maailmanlaajuiset aloitteet ovat edistyneet suuresti ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) pandemian hallinnassa, HIV ja hankinnainen immuunikato-oireyhtymä (AIDS) vaikuttavat edelleen merkittävän osan väestöstä elämään ja toimeentuloon. Vuonna 2019 38 miljoonaa ihmistä sai HIV-tartunnan ja 690 000 kuoli AIDSiin liittyviin syihin. Huolimatta laajoista maailmanlaajuisista ponnisteluista tautien torjumiseksi viimeisen 20 vuoden aikana, 1,7 miljoonaa ihmistä saa vuosittain HIV-tartunnan. Antiretroviraalinen hoito (ART) vähentää HIV:hen liittyvää sairastuvuutta ja kuolleisuutta estämällä viruksen replikaatiota, mutta ei poista infektiota. Yleiselle ART-käytölle on esteitä, joita ovat toksisuus, kustannukset, lääkeresistenssi ja elinikäisen sitoutumisen tarve. Näiden esteiden voittamiseksi HIV:tä laajasti neutraloivat vasta-aineet (bNAb:t) edustavat uutta lähestymistapaa HIV:n ehkäisyyn ja hoitoon.
Viruskuorman muutoksen ensisijainen päätetapahtuma arvioidaan päivänä 14. Osallistujat siirtyvät sitten vaiheeseen 2, jonka aikana kaikki osallistujat ottavat tavallista päivittäistä oraalista ART:ta ja heidän viruskuormaa seurataan vaiheen 2 viikon 48 ajan.
Opintotyyppi
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Ilmoittautuminen
Vaihe
Vaihe
- Vaihe 1
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
Opiskeluyhteys
- Nimi: David D. Ho, MD
- Puhelinnumero: 212-304-6102
- Sähköposti: dh2994@cumc.columbia.edu
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Magdalena Sobieszczyk, MD
- Puhelinnumero: 646-489-7775
- Sähköposti: mes52@cumc.columbia.edu
Opiskelupaikat
-
-
-
Mbeya, Tansania
- National Institute for Medical Research-Mbeya Medical Resarch Center
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Pystyy lukemaan ja kirjoittamaan kiswahiliksi ja/tai englanniksi
- Pystyy ja haluaa antaa kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen
- Läpäisee ymmärrystestin (TOU)
- Ikäraja 18-50 vuotta mukaan lukien
- Antiretroviraalista hoitoa (ART) ei ole aiemmin käytetty tai ei ART yli 24 viikkoa seulonnan aikaan
- HIV RNA 1000-100000 kopiota/ml
- CD4 ≥ 500 solua/mm3
- Laboratoriokriteerit seulonnassa protokollan määrittämissä rajoissa veri-, kemia- ja virtsaanalyysille
- Halukas ja kykenevä osallistumaan opintokäynteihin ja toimenpiteisiin jopa 50 viikon ajan
- Halukas ja kykenevä aloittamaan ART opintojen aikana ohjeiden mukaisesti
- Haluaa ja pystyä käyttämään estesuojausta seksin aikana kumppanien kanssa, jolla ei ole HIV tai joiden HIV-status on tuntematon, koko vaiheen 1 ajan ja kunnes viruksen suppressio <200 kopiota/ml on vahvistettu vaiheessa 2
Halukas ja kykenevä noudattamaan seuraavia ehkäisyvaatimuksia:
- Osallistujien, jotka voivat tulla raskaaksi, on suostuttava käyttämään vähintään yhtä erittäin tehokasta ehkäisymenetelmää, jos he osallistuvat seksuaaliseen toimintaan, joka voi johtaa raskauteen. Tämä on aloitettava vähintään 14 päivää ennen opintoihin ilmoittautumista.
- Osallistujien, jotka harjoittavat seksuaalista toimintaa, joka voi johtaa kumppaninsa raskaaksi tulemiseen ja jotka ovat lisääntymiskykyisiä, on suostuttava käyttämään estettä ehkäisymenetelmää lisääntymiskykyisen seksuaalikumppanin raskauden välttämiseksi. Estemenetelmää on käytettävä tutkimuksen ajan.
Poissulkemiskriteerit:
- Paino > 100 kg
- Humanisoidun tai ihmisen monoklonaalisen vasta-aineen aikaisempi vastaanottaminen riippumatta siitä, onko se lisensoitu tai tutkittava (muuhun kuin SARS-CoV2/COVID-19:n ehkäisyyn ja/tai hoitoon)
- Viruksen epäonnistuminen kahdessa tai useammassa ART-ohjelmassa
- Enfuvirtidin, maravirokin, fostemsaviirin tai ibalitsumabin suunniteltu tai odotettu tarve antiretroviraaliseen hoitoon.
- AIDSin määrittelevä sairaus, WHO:n vaiheen 3 tai 4 mukaan, kuuden kuukauden aikana ennen ilmoittautumista
- Jatkuva sammas
- Aktiivinen injektio tai muu viihdekäyttö viimeisten 12 kuukauden aikana, joka tutkijan mielestä estäisi osallistujan kykyä noudattaa tutkimusprotokollaa turvallisesti ja johdonmukaisesti
- Aiemmin esiintynyt vakava allerginen reaktio, johon liittyy yleistynyt nokkosihottuma, angioedeeema tai anafylaksia 2 vuoden aikana ennen ilmoittautumista.
- Aiempi krooninen urtikaria, joka vaatii päivittäistä hoitoa
- Tunnettu aktiivinen hepatiitti B -virusinfektio tai positiivinen hepatiitti B -pinta-antigeeni milloin tahansa aiemmin
- Tunnettu aktiivinen hepatiitti C -virusinfektio tai positiivinen hepatiitti C -vasta-aine milloin tahansa aiemmin
- Hoitamaton kuppa
- Arvioitu GFR < 50 ml/min viimeisten 90 päivän aikana
- Raskaana oleva tai imettävä
- Lisensoidun rokotteen tai muun tutkimusaineen vastaanottaminen 28 päivän sisällä ennen ilmoittautumista tai aiempaa osallistumista HIV-rokotetutkimukseen aktiivisen tuotteen vastaanoton kanssa
- Nykyinen tai suunniteltu osallistuminen toiseen interventiotutkimukseen tutkimusjakson aikana, mukaan lukien uusien tutkittavien lääkkeiden kliiniset tutkimukset tai uuden hyväksytyn lääkkeen hakemuksen tutkiminen
- Isännän immuunivastetta muokkaavien lääkkeiden, kuten suun kautta otettavien steroidien, parenteraalisten steroidien tai syövän kemoterapian, krooninen tai toistuva käyttö (huomaa: paikallisesti vaikuttavat lääkkeet, kuten inhaloitavat, paikalliset tai nivelensisäiset steroidit, ovat sallittuja)
- Mikä tahansa muu krooninen tai kliinisesti merkittävä sairaus, joka tutkijan mielestä vaarantaisi osallistujan turvallisuuden tai oikeudet, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen: tyypin I diabetes mellitus, krooninen hepatiitti, munuaisten vajaatoiminta; TAI kliinisesti merkittävät muodot: huumeiden tai alkoholin väärinkäyttö, mielisairaus, vaikea astma, autoimmuunisairaus, dekompensoituneet psykiatriset häiriöt, verenpainetauti, sydänsairaus tai syöpä
- Kaikki lääkkeet, jotka tutkijan mielestä estävät lihaksensisäisen injektion
- Opintopaikan työntekijä
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Ei satunnaistettu
- Inventiomalli: Peräkkäinen tehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseiden lukumäärä
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / ArmOsallistujaryhmä / Arm |
Interventio / HoitoInterventio / Hoito |
|---|---|
|
Active Comparator: Käsivarsi 1: Suun ART
Osallistujat saavat normaalin päivittäisen suun ART:n.
|
ART on kolmen tai useamman lääkkeen yhdistelmä eri antiretroviraalisten lääkkeiden luokista.
Muut nimet:
|
|
Kokeellinen: Käsivarsi 5: 10E8.4/iMab- ja VRC07-523LS-yhdistelmähoito
Osallistujat saavat yhden annoksen yhdistelmähoitoa molemmilla 10E8.4/iMabilla
1800 mg IV. ja VRC07-523LS 1200mg IV.
|
10E8.4/iMab on muokattu bispesifinen vasta-aine, jossa on kaksi käsivartta, jotka on yhdistetty yhdeksi molekyyliksi ja jolla on synergistinen antiviraalisen aktiivisuuden lisääntyminen.
10E8.4/iMab annetaan IV 600 mg:n tai 1800 mg:n annoksella tai IM 600 mg:n annoksella vaiheen 1 osallistujille tapahtumaluettelon (SOE) mukaisesti sen käsivarren mukaan, johon osallistuja on määrätty.
Muut nimet:
VRC07-523LS on VRC01:n muokattu variantti, bNAb, joka kohdistuu HIV-1-vaipan CD4-sitoutumiskohtaan.
VRC07-523LS annetaan IV 1200 mg:n annoksella vaiheen 1 osallistujille SOE:n mukaisesti.
Muut nimet:
|
|
Kokeellinen: Käsivarsi 2: 10E8.4/iMab 600mg IV.
Osallistujat saavat kerta-annoksen 10E8.4/iMab
600 mg IV.
|
10E8.4/iMab on muokattu bispesifinen vasta-aine, jossa on kaksi käsivartta, jotka on yhdistetty yhdeksi molekyyliksi ja jolla on synergistinen antiviraalisen aktiivisuuden lisääntyminen.
10E8.4/iMab annetaan IV 600 mg:n tai 1800 mg:n annoksella tai IM 600 mg:n annoksella vaiheen 1 osallistujille tapahtumaluettelon (SOE) mukaisesti sen käsivarren mukaan, johon osallistuja on määrätty.
Muut nimet:
|
|
Kokeellinen: Käsivarsi 3: 10E8.4/iMab 600mg IM.
Osallistujat saavat kerta-annoksen 10E8.4/iMab
600 mg IM.
|
10E8.4/iMab on muokattu bispesifinen vasta-aine, jossa on kaksi käsivartta, jotka on yhdistetty yhdeksi molekyyliksi ja jolla on synergistinen antiviraalisen aktiivisuuden lisääntyminen.
10E8.4/iMab annetaan IV 600 mg:n tai 1800 mg:n annoksella tai IM 600 mg:n annoksella vaiheen 1 osallistujille tapahtumaluettelon (SOE) mukaisesti sen käsivarren mukaan, johon osallistuja on määrätty.
Muut nimet:
|
|
Kokeellinen: Arm 4:10E8.4/iMab 1800mg IV.
Osallistujat saavat kerta-annoksen 10E8.4/iMab
1800 mg IV.
|
10E8.4/iMab on muokattu bispesifinen vasta-aine, jossa on kaksi käsivartta, jotka on yhdistetty yhdeksi molekyyliksi ja jolla on synergistinen antiviraalisen aktiivisuuden lisääntyminen.
10E8.4/iMab annetaan IV 600 mg:n tai 1800 mg:n annoksella tai IM 600 mg:n annoksella vaiheen 1 osallistujille tapahtumaluettelon (SOE) mukaisesti sen käsivarren mukaan, johon osallistuja on määrätty.
Muut nimet:
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Asteen 3 tai korkeamman vasta-aineisiin liittyvien reaktogeenisyyden ja haittatapahtumien lukumäärä
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Sisältää mahdollisesti hengenvaaralliset tai kuolemaan johtaneet tapahtumat.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
Muutos plasman HIV-RNA:ssa päivästä 0 päivään 14
Aikaikkuna: Päivä 0 ja päivä 14 vaiheessa 1
|
Viruksen RNA-kopiot/ml mitataan.
|
Päivä 0 ja päivä 14 vaiheessa 1
|
|
Niiden osallistujien osuus, joiden HIV-RNA oli < 50 kopiota/ml päivänä 14
Aikaikkuna: Päivään 14 asti vaiheessa 1
|
Osallistujaprosentti lasketaan.
|
Päivään 14 asti vaiheessa 1
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Osallistujien osuudet, joilla on HIV RNA < 50 kopiota/ml
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Osallistujaprosentti lasketaan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
Osallistujien osuudet, joilla on HIV RNA < 200 kopiota/ml
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Osallistujaprosentti lasketaan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
Osallistujien osuudet, joilla on HIV RNA < 1000 kopiota/ml
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Osallistujaprosentti lasketaan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
Perifeerinen HIV-RNA
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Viruksen RNA:n taso seerumissa (kopioita/ml) mitataan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
Plasman taso 10E8.4/iMab
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Seerumitaso 10E8.4/iMab
(ug/ml) mitataan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
VRC07-523LS:n plasmataso
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
VRC07-523LS:n seerumitaso (ug/ml) mitataan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
CD4-reseptorin miehitys
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
10E8.4/iMabiin sitoutuvien CD4-solujen prosenttiosuus mitataan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
HIV-varannon koko
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Mittaa HIV-DNA:n kopioita/miljoonaa solua.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
Neutralointiherkkyys 10E8.4/iMab
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Puolet maksimaalisesta estävästä pitoisuudesta (IC50) mitataan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
VRC07-523LS:n neutralointiherkkyys
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Puolet maksimaalisesta estävästä pitoisuudesta (IC50) mitataan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
|
Anti-bNAb-vasta-aineiden läsnäolo
Aikaikkuna: Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Lääkevasta-ainetiitteri seerumissa mitataan.
|
Viikolle 48 asti vaiheessa 2
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
Tutkijat
- Päätutkija: Marco Missanga, MD, Nimr-Mmrc
- Päätutkija: David D. Ho, MD, Columbia University Irving Medical Center (IND Sponsor)
- Opintojen puheenjohtaja: Trevor A. Crowell, MD, PhD, The U.S. Military HIV Research Program (MHRP)
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Chun TW, Stuyver L, Mizell SB, Ehler LA, Mican JA, Baseler M, Lloyd AL, Nowak MA, Fauci AS. Presence of an inducible HIV-1 latent reservoir during highly active antiretroviral therapy. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997 Nov 25;94(24):13193-7. doi: 10.1073/pnas.94.24.13193.
- Finzi D, Hermankova M, Pierson T, Carruth LM, Buck C, Chaisson RE, Quinn TC, Chadwick K, Margolick J, Brookmeyer R, Gallant J, Markowitz M, Ho DD, Richman DD, Siliciano RF. Identification of a reservoir for HIV-1 in patients on highly active antiretroviral therapy. Science. 1997 Nov 14;278(5341):1295-300. doi: 10.1126/science.278.5341.1295.
- Burkly LC, Olson D, Shapiro R, Winkler G, Rosa JJ, Thomas DW, Williams C, Chisholm P. Inhibition of HIV infection by a novel CD4 domain 2-specific monoclonal antibody. Dissecting the basis for its inhibitory effect on HIV-induced cell fusion. J Immunol. 1992 Sep 1;149(5):1779-87.
- Huang J, Ofek G, Laub L, Louder MK, Doria-Rose NA, Longo NS, Imamichi H, Bailer RT, Chakrabarti B, Sharma SK, Alam SM, Wang T, Yang Y, Zhang B, Migueles SA, Wyatt R, Haynes BF, Kwong PD, Mascola JR, Connors M. Broad and potent neutralization of HIV-1 by a gp41-specific human antibody. Nature. 2012 Nov 15;491(7424):406-12. doi: 10.1038/nature11544. Epub 2012 Sep 18.
- Huang Y, Yu J, Lanzi A, Yao X, Andrews CD, Tsai L, Gajjar MR, Sun M, Seaman MS, Padte NN, Ho DD. Engineered Bispecific Antibodies with Exquisite HIV-1-Neutralizing Activity. Cell. 2016 Jun 16;165(7):1621-1631. doi: 10.1016/j.cell.2016.05.024.
- Mahomed S, Garrett N, Capparelli EV, Osman F, Harkoo I, Yende-Zuma N, Gengiah TN, Archary D, Samsunder N, Baxter C, Mkhize NN, Modise T, Carlton K, McDermott A, Moore PL, Karim QA, Barouch DH, Fast PE, Mascola JR, Ledgerwood JE, Morris L, Abdool Karim SS. Safety and Pharmacokinetics of Monoclonal Antibodies VRC07-523LS and PGT121 Administered Subcutaneously for Human Immunodeficiency Virus Prevention. J Infect Dis. 2022 Aug 26;226(3):510-520. doi: 10.1093/infdis/jiac041.
- Jacobson JM, Kuritzkes DR, Godofsky E, DeJesus E, Larson JA, Weinheimer SP, Lewis ST. Safety, pharmacokinetics, and antiretroviral activity of multiple doses of ibalizumab (formerly TNX-355), an anti-CD4 monoclonal antibody, in human immunodeficiency virus type 1-infected adults. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Feb;53(2):450-7. doi: 10.1128/AAC.00942-08. Epub 2008 Nov 17.
- Wolfe D, Carrieri MP, Shepard D. Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. Lancet. 2010 Jul 31;376(9738):355-66. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60832-X.
- Jaworski JP, Cahn P. Preventive and therapeutic features of broadly neutralising monoclonal antibodies against HIV-1. Lancet HIV. 2018 Dec;5(12):e723-e731. doi: 10.1016/S2352-3018(18)30174-7. Epub 2018 Sep 21.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Opiskelun aloitus
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Ensimmäinen Lähetetty
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin päivitys julkaistu
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
Muut tutkimustunnusnumerot
- AAAU5207
- W81XWH-18-2-0040 (Muu apuraha/rahoitusnumero: U.S. Military HIV Research Program (MHRP))
- RV584 (Muu tunniste: WRAIR IRB)
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
IPD-suunnitelman kuvaus
IPD-jaon aikakehys
IPD-jaon käyttöoikeuskriteerit
IPD-jakamista tukeva tietotyyppi
- STUDY_PROTOCOL
- MAHLA
- ICF
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .