Deksmedetomidiini-infuusio ja leikkauksen jälkeinen keuhkojen ilmastus rintakehän leikkauksen jälkeen

Deksmedetomidiini on opioideja säästävä anestesia, jolla on minimaalinen vaikutus adaptiivisiin fysiologisiin prosesseihin, kuten hengitysvaje ja hypoksinen keuhkojen vasokonstriktio (HPV). Viimeaikaiset translaatiotutkimukset ovat osoittaneet, että deksmedetomidiiniin liittyy vähemmän keuhkorakkuloiden tulehdusta ja parempi hengitysmekaniikka rintakehän leikkauksessa yhden keuhkon ventilaatiossa (OLV). On kuitenkin epäselvää, johtavatko tällaiset tulokset parempaan leikkauksen jälkeiseen keuhkojen ilmastukseen ja parempiin keuhkotuloksiin. Useita biologisia mekanismeja on oletettu selittämään deksmedetomidiinin keuhkoja suojaavia vaikutuksia. OLV:n alla tehtyihin kokeellisiin malleihin perustuen deksmedetomidiinin on osoitettu minimoivan mekaanisen ventilaation aiheuttamia keuhkovaurioita estämällä tulehdusreittejä, mikä tehostaa keuhkojen toiminnan palautumista, parantaa hengitysmekaniikkaa ja mahdollisesti ehkäisee postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita (PPC). On myös kliinisiä todisteita, jotka viittaavat siihen, että deksmedetomidiini voi parantaa hengitysmekaniikkaa ja ehkäistä ei-kardiopulmonaalisia komplikaatioita, kuten akuuttia munuaisvauriota (AKI) aikuisilla sydänkirurgisilla potilailla, sekä deliriumia sekä sydän- että ei-sydänpotilailla.

BWH-anestesiaosaston tutkimusryhmä suoritti äskettäin meta-analyysin nykyisestä deksmedetomidiinin todisteista rintakehäkirurgiassa, mikä osoitti suotuisia vaikutuksia atelektaasiin ja hypoksemiaan alhaisella tai kohtalaisella varmuudella. Valitettavasti tämän aiheen nykyisissä kokeissa on rajoitettu otoskoko, eivätkä ne tarjoa tarkkoja ja standardoituja tulosmittauksia. Deksmedetomidiinilla on osoitettu olevan elimiä suojaavia ominaisuuksia, mutta sen käyttöä keuhkojen suojaamiseen rintakehäkirurgiassa ei ole olemassa. Tämä tutkimus olisi ensimmäinen, joka osoittaisi deksmedetomidiinin vaikutuksen ultraäänellä mitattuun postoperatiiviseen keuhkojen ilmastukseen ja pallean kiertokulkuun. Lisäksi arvioidaan laajan, satunnaistetun kontrolloidun deksmedetomidiinitutkimuksen toteutettavuutta keuhkokomplikaatioiden ehkäisemiseksi rintakehäkirurgiassa. On tärkeää huomata, että kaikki aiheesta tehdyt kokeet on tehty Aasiassa (rajoittaen sen yleistävyyttä), ovat suhteellisen pieniä (otoskoko 30-50 potilasta) ja niissä on tutkittu pääasiassa hengitysmekaniikkaa.

Leikkauksen jälkeiset keuhkokomplikaatiot ovat suhteellisen yleisiä potilailla, joille tehdään rintaleikkaus. PPC-kehitys nostaa sairaalakustannuksia (5 000-10 000 USD), pidentää sairaalahoidon kestoa (2-3 päivää) ja vaikuttaa toipumisen laatuun. Samoin keuhkojen ilmastuksen menetystä pidetään OLV:n aiheuttaman keuhkovaurion subkliinisenä ominaisuutena, joka voi jatkua useita päiviä rintakehän leikkauksen jälkeen. Useita suojaavia ventilaatiostrategioita on ehdotettu estämään PPC:t, kuten alhainen hengitystilavuus (TV) (eli TV [< 6 ml/kg] ja keuhkorakkuloiden kerääntyminen), mutta kirjallisuus osoittaa ristiriitaisia ​​tuloksia ja keuhkokomplikaatioiden ilmaantuvuus jatkuu. . Siksi on välttämätöntä tutkia ja toteuttaa uusia, farmakologisia keuhkoja suojaavia interventioita rintakehän leikkauksessa keuhkojen ilmatushäviön ja sitä seuraavien keuhkokomplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Tässä tutkimusprotokollassa deksmedetomidiinia oletetaan lisäaineena, jolla on mahdollisia keuhkojen kliinisiä etuja. Aiemmat todisteet viittaavat mahdolliseen vaikutukseen atelektaasiin, hypoksemiaan ja keuhkokuumeeseen, mutta todisteiden varmuus on vähäinen tai kohtalainen. Deksmedetomidiinin ja keuhkojen ilmastuksen kokeilu rintakehäkirurgiassa olisi hyödyllistä arvioida suuren, satunnaistetun tutkimuksen toteutettavuutta.

2. Erityiset tavoitteet ja tavoitteet

Tavoite #1: Selvittää sellaisen tutkimuksen toteutettavuus, jossa arvioidaan deksmedetomidiinin annon vaikutusta leikkauksen jälkeiseen keuhkojen ilmastukseen rintakehän leikkauksen jälkeen.

Tavoite #2: Vertaa deksmedetomidiinin antoprotokollan ja lumelääkkeen vaikutusta leikkauksen jälkeiseen keuhkojen ilmastukseen ja pallean kiertokulkuun keuhkojen ultraäänellä mitattuna.

Tavoite #3: Arvioida deksmedetomidiinin antamisprotokollan noudattamista rintakehän leikkauksen aikana yhden keuhkon ventilaatiolla.

3. Opintosuunnitelman yleinen kuvaus

Tämä on satunnaistettu, lumekontrolloitu, kaksoissokkoutettu pilottitutkimus, jossa on kaksi rinnakkaista ryhmää (suhde 1:1), jotka saavat jompaakumpaa deksmedetomidiinia (alkubolus 1 mikrog/kg 30 minuutin aikana induktion jälkeen, minkä jälkeen infuusionopeus on 0,3 mcg/kg/tunti, joka lopetetaan 30–45 minuuttia ennen leikkauksen loppua tai kun enimmäisannos 2 mcg/kg on saavutettu, sen mukaan kumpi tulee ensin) tai lumelääkettä (laktaattirengas boluksena ja sen jälkeen ylläpitoinfuusio sama määrä interventioryhmässä).

Deksmedetomidiinia annetaan usein rintakehäkirurgiassa. Brigham and Women's Hospitalin paikallisten tietojen perusteella deksmedetomidiinia käytettiin kolmanneksessa viimeisten kolmen vuoden aikana tehdyistä rintakehän toimenpiteistä. Kuitenkaan ei ole yksimielisyyttä optimaalisesta antokäytännöstä, joten kliininen käytäntö on erittäin heterogeenista (bolus vs. jatkuva infuusio) ja riippuu enimmäkseen anestesian tarjoajien mieltymyksistä. Brigham and Women's Hospitalissa deksmedetomidiinin annos on tyypillisesti 0,5 mikrogrammaa/kg, mutta se vaihtelee hoidon mieltymysten ja kokemuksen mukaan. Ottaen huomioon deksmedetomidiinin annon heterogeeniset käytännöt, yksi tavoitteista on arvioida deksmedetomidiiniprotokollan noudattamisen toteutettavuus käyttämällä aloitusannostusta 1 mcg/kg 30 minuutin aikana induktion jälkeen, mitä seuraa jatkuva infuusio 0,3 mcg/kg/h . Infuusio lopetetaan 30–45 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä tai kun enimmäisannos 2 mikrogrammaa/kg on saavutettu, sen mukaan, kumpi tulee ensin. Kontrolliryhmä saa laktaattirenkaan (samanlainen bolus, jota seuraa ylläpitoinfuusio samalla nopeudella kuin interventioryhmä).

4. Aiheen valinta

Sisällyttämiskriteerit:

• Aikuiset potilaat (ikä > 18-80 vuotta), joille tehdään lobektomia ja/tai segmentektomia.

Poissulkemiskriteerit:

• Kiireellinen tai kiireellinen rintakehäkirurgia.
• Muut samanaikaiset muut kuin keuhkotoimenpiteet (keuhkopussin poisto, pallean poisto, perikardiokenteesi, ruokatorven toimenpiteet, kateenpoistoleikkaus).
• Aikaisempi keuhkojen leikkausleikkaus.
• Epiduraalinen salpaus intraoperatiiviseen tai postoperatiiviseen analgesiaan.
• Preoperatiivinen rytmihäiriö (ensimmäisen tai toisen asteen AV-katkos ilman sydämentahdistinta) tai merkittävä bradykardia (syke < 50).
• Preoperatiivinen hypotensio (keskimääräinen valtimoverenpaine < 65 mmHg).
• Vaikea toiminnallinen maksa- tai munuaissairaus.
• Ei-englanninkieliset
• Suostumuksen peruuttaminen.

Henkilöiden tunnistaminen valmistuu joka päivä Epicin kautta. Yksi tutkijoista tarkistaa rintakehäleikkausten luettelon joka päivä. Henkilöihin ollaan yhteydessä puhelimitse 24-48 tuntia ennen leikkausta esiseulontakysymyksissä ja heidän kiinnostuksensa tutkimukseen osallistumisen selvittämiseksi. Henkilöt saavat suostumuksensa leikkauspäivänä preoperatiivisella alueella joltakin apututkijalta.

Naiset ja vähemmistöt ovat edustettuina tässä tutkimuksessa, ja se heijastelee Brigham and Women's Hospitalin (BWH) rintakehäkirurgiaväestöä, joka käy läpi tukikelpoisia toimenpiteitä. Tällä potilaspopulaatiolla tehtyjen aikaisempien tutkimusten perusteella arvioimme, että otospopulaatiosta 57 % on naisia, noin 6 % afroamerikkalaisia, 5 % aasialaisia ​​ja 11 % latinalaisia. Yli 65-vuotiaita potilaita on 52 % ja pienituloisia 4 %. Tutkijat tekevät kaikkensa varmistaakseen suhteellisen edustuksen sukupuolen/sukupuolen, rodun ja etnisen alkuperän mukaan (henkilöt ovat otos rintaleikkauspotilaista), joten tutkijat eivät odota merkittäviä poikkeamia näistä arvioista.

5. Aiheen ilmoittautuminen

Yksilöiden jakaminen ryhmiin suoritetaan käyttämällä ennalta määrättyä satunnaistettua sekvenssiä, joka luodaan käyttämällä asymptoottista maksimaalista menettelyä (https://ctrandomization.cancer.gov/about/). Soveltuviin potilaisiin otetaan yhteyttä puhelimitse 24-48 tuntia ennen leikkausta esiseulontakysymyksiä varten ja mahdollisen tutkimukseen osallistumisen arvioimiseksi. Leikkauspäivänä osallistujaa lähestyy yksi tutkijoista, joka selittää tutkimuksen yksityiskohdat ja antaa sähköisen tietoisen suostumuksen (e-Consent) tabletilla.

6. TUTKIMUSMENETTELYT

Apteekkiin ollaan yhteydessä edellisenä päivänä tutkimuslääkkeen käsittelyn aloittamiseksi satunnaistusluettelon perusteella. Tutkimusyhteistyökumppani kerää intraoperatiivista tietoa prospektiivisesti, mukaan lukien tutkimuslääkkeen aloitusaika, keuhkojen eristysaika, kahden keuhkon ventilaation aika, hengitysmekaniikka ja annosteluohjeiden noudattaminen. Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaita seurataan 2 päivän ajan. PACU:ssa tutkija skannaa molempien keuhkojen etu-, lateraali- ja takakvadrantit, arvioi keuhkojen ultraäänipistemäärän (katso liite) ja tallentaa kuvat. Toinen riippumaton tutkija arvioi pisteet itsenäisesti. Sarjaarvioinnit tehdään ennen leikkausta (preoperatiivisella alueella), välittömästi leikkauksen jälkeen toipumisalueella sekä leikkauksen jälkeisinä päivinä 1 ja 2. Komplikaatioiden arviointi päättyy leikkauksen jälkeisenä päivänä 30. Toinen sokkoutunut tutkija kerää turvallisuustulokset ja keuhkokomplikaatiot.

Ensisijainen tulos:

• Keuhkojen ilmastuspistemäärä ultraäänellä mitattuna post-anestesian hoitoyksikössä (PACU) Monastesse et al. Sarjaarvioinnit suoritetaan postoperatiivisina päivinä 1 ja 2 (POD1 ja POD2): mittausten aikakehys 2 päivää.

Toissijaiset tulokset:

• Pallean toimintahäiriö: määritellään pallean liikkeeksi < 1 cm
• Intraoperatiivinen hypoksemia (SpO2 < 90 %)
• Postoperatiivinen atelektaasi (radiografinen näyttö keuhkojen romahtamisesta: kuvaava parametri)

• Keuhkokuume

  - radiologiset todisteet konsolidaatiosta (kuvaava parametri),

  - kuume (lämpö T>38,5C)

  • valkosolujen määrä (WBC) > 10G/l.

• Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) - PaO2/FiO2 <200

  - akuutti alku

  • molemminpuoliset keuhkoinfiltraatit rintakehän röntgenkuvassa
  • sydämen vajaatoiminnan puuttuminen
• Keuhkoödeema (kliininen kuvaus rintakehän röntgenkuvasta

• Uudelleentubaatio. - Komplikaatioiden arvioinnin aikakehys: 30 päivää.

  7. Riskit ja epämukavuudet

Ihmisten suojelu

- Ihmisten osallistuminen ja ominaisuudet Yksilöllisesti tunnistettavissa olevilla terveystiedoilla on vaara, että luottamuksellisuutta rikotaan. Tietokannassa on kaikissa tutkimukseen liittyvissä asiakirjoissa tunnistettomia tietoja käyttämällä määritettyä tunnusta. Kun potilas hyväksyy protokollan, hänelle annetaan yksilöllinen potilastunnistenumero. Tämän seurauksena tutkimustietokanta sisältää tiukasti tunnistamattomia tietoja käyttämällä mielivaltaista osallistujatunnusta; paperilomakkeita säilytetään turvallisessa paikassa ja niihin viitataan vain yhteydenottojen ajoittamista varten; ja siltataulukko, joka yhdistää kaksi entiteettiä, tallennetaan vielä toiseen suojattuun paikkaan.

Tutkimuksen aloittamisen yhteydessä kaikki tiedot kerätään ja käsitellään tiukkojen laadunvalvontamenetelmien avulla. Kun tietolomakkeet on täytetty, tutkimushenkilöstö syöttää ne suojatun pääsyn de-identifioituun tietokantaan. Kaikki paperilomakkeet säilytetään lukitussa kaapissa lukitussa huoneessa turvallisessa rakennuksessa. Potilaan nimeä tai muita henkilökohtaisia ​​tunnistetietoja ei käytetä tämän tutkimuksen tuloksena olevissa raporteissa tai julkaisuissa.

Mahdolliset riskit:

Tutkimus ei muuta kirurgin tai potilaan leikkaussuunnitelmaa. Osallistuja voi olla vaarassa, jos hänellä on haittavaikutus lääkkeeseen (deksmedetomidiini). Deksmedetomidiinilla on raportoitu olevan seuraavat kliiniset sivuvaikutukset:

• Bradykardia
• Hypotensio

• Uneliaisuus

  8. Edut Lisääntynyt ymmärrys deksmedetomidiinin mahdollisista keuhkoja suojaavista mekanismeista.

Deksmedetomidiiniryhmän potilaat voivat myös hyötyä paremmasta kivunhallinnasta, kun otetaan huomioon deksmedetomidiinin pitkävaikutteiset analgeettiset vaikutukset.

9. Tilastollinen analyysi

Perustason demografisista ja kliinisistä ominaisuuksista suoritetaan tutkiva analyysi. Deksmedetomidiinin ja/tai lumelääkkeen protokollan noudattaminen lasketaan prosenttiosuutena täydellisestä noudattamisesta kumman tahansa liuoksen antamiseen, kuten edellä on mainittu. Toteutettavuus määritellään yli 80 prosentin noudattamiselle. Molempia ryhmiä verrataan keuhkojen ultraäänipisteiden perusteella rintakehän kummallakin puolella (leikkaus vs ei-leikkaus) PACU:ssa ja leikkauksen jälkeisinä päivinä 1 ja 2. Samoin toissijaisia ​​tuloksia (pallean toimintahäiriö, keuhkokomplikaatiot) verrataan molempien välillä. ryhmiä. Analyysimme mukautetaan useiden testaushypoteesien mukaan. Arvioitu otoskoko on 100 potilasta (50 potilasta kussakin ryhmässä) olettaen, että keskimääräinen LUS on 14 vs. 11 kontrolliryhmän ja interventioryhmän välillä, vastaavasti, keskihajonnan ollessa 5, puuttuvan seurannan ollessa 10 %, alfavirhe. 0,05 ja 80 % teho. Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan Stata v14.0:ssa (College Station, TX, USA).

Analyysi:

Jatkuvat muuttujat raportoidaan keskiarvoina ± keskihajonna (SD) tai mediaani niiden vastaavien kvartiilivälien kanssa tietojen jakautumisen perusteella, joka määritetään Kolmogorov-testillä. Dikotomiset muuttujat raportoidaan numeroina (prosentteina). Jatkuvien muuttujien ryhmien väliset vertailut suoritetaan käyttämällä itsenäistä Studentin t-testiä. P-arvoja < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Kuvaavia tilastoja käytetään raportoimaan potilaiden demografiset tiedot ja lähtötilanteen ominaisuudet.

Niiden osallistujien osuus, joilla on postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita sisäänpääsyn aikana, raportoidaan (yksiköt: prosentti). Apututkija poimii tämän potilaan sähköisistä terveystiedoista.