Mielikuvitusterapia autismille (MITA) - varhainen interventio tietokoneistettu kielikoulutusohjelma autismin kirjon lapsille (MITA-RCT)

Primaattien joukossa ihmisillä on poikkeuksellisen pitkät ja laajalle levinneet frontotemporaaliset ja frontoparietaaliset traktit (kuten arcuate ja superior longitudinal fasciculi), mutta näiden reittien kypsyminen riippuu varhaisista kokemuksista. Lapsuuden aikana näitä trakteja hienosäädetään (pääasiassa myelinaation ja synaptogeneesin kautta) osallistumalla syntaktisesti rikkaisiin keskusteluihin, mielikuvitukselliseen leikkiin ja tarinankerrontaan 5-9. Sekä biologiset tekijät – kuten geneettisesti lyhennetty herkkä ajanjakso reittien kehitykselle – että sosiaaliset tekijät – mukaan lukien rajallinen keskusteluosallistuminen, matala syntaktinen monimutkaisuus päivittäisissä vuorovaikutuksissa, tarinankerronnan puute ja liiallinen passiivinen ruutuaika – voivat vähentää merkittävästi näiden yhteyksien toiminnallista kehitystä ja muuttaa syvästi lapsen kehityskulkua.

Autistiset henkilöt kohtaavat usein kumuloituvan haitan sekä biologisista että sosiaalisista tekijöistä varhaisessa kehityksessä: mahdollisesti lyhennetty kriittinen ajanjakso yhdistettynä vähentyneeseen spontaaniin osallistumiseen vuorovaikutteiseen keskusteluun, yhteiseen huomioon ja leikkiin. Nämä tekijät rajoittavat kokemuspohjaista rakennetta, joka tyypillisesti ohjaa frontoparietotemporaalisten valkean aineen traktien kypsymistä.

Osassa autistisia aikuisia nämä traktit pysyvät rakenteellisesti ja toiminnallisesti alikehittyneinä. Tämä vaarantaa prefrontaalisen synteesin (PFS) toimeenpanotoiminnon: tietoisen, vaativan hajautettujen visuaaliavaruusrepresentaatioiden yhteisaktivointi ja dynaaminen sitominen työmuistiin integroidun, käsiteltävän "kohtauksen" tai tilannemallin rakentamiseksi. Kun PFS on heikentynyt, yksilöt kamppailevat tietoisesti luodakseen yhtenäisen visuaaliavaruuskohtauksen, joka sisältää samanaikaisesti agentin (subjektin), toiminnan ja potilaan (objektin) oikeissa spatiotemporaalisissa suhteissaan. Koska useimmat syntaktiset rakenteet (esim. aktiivi vs. passiivi, relatiivilauseet, prepositiolausekkeet) kehittyivät koodaamaan tehokkaasti juuri nämä visuaaliavaruussuhteelliset konfiguraatiot, PFS-vajeet voivat tehdä lauseiden ymmärtämisen katkonaisiksi tai riippuvaisiksi ei-syntaktisista strategioista (esim. ulkoa opettelu tai yksinkertaiset sanajärjestysheuristiikat). Autismiyhteisö viittaa tähän ilmiöön monimerkkisen responsiivisuuden puutteena tai ärsykkeen ylivalikoivuutena tai tunnelinäönä (koska yksilöt keskittyvät yhteen sanaan sen sijaan, että integroisivat useita sanoja lauseen sisällä).

Ilman vankkoja kompensatorisia mekanismeja (joita jotkut autistiset henkilöt kehittävät), tämä perusvaje sisäisten tilannemallien rakentamisessa ja käsittelyssä edistää jatkuvia vaikeuksia monimutkaisen kielen ymmärtämisessä, abstraktissa päättelyssä, suunnittelussa ja joustavassa sopeutumiskäyttäytymisessä – usein johtaen elinikäisiin haasteisiin itsenäisessä elämisessä niille, jotka ovat kirjon vakavammin vaikutetussa päässä.

Noin 20 vuotta sitten tutkijat esittivät kriittisen kysymyksen: jos monet autistiset lapset osoittavat rajallista kiinnostusta keskusteluihin, mielikuvitukselliseen leikkiin ja tarinoiden kuunteluun, voitaisiinko kehittää strukturoituja, ei-keskustelullisia harjoituksia, jotka kuitenkin kouluttavat samoja frontoparietotemporaalisia verkostoja, jotka ovat taustalla syntaktisessa prosessoinnissa ja mentaalisessa kohtausrakentamisessa? Lisäksi, voitaisiinko tällainen aivokoulutus toteuttaa kielen ja sosiaalis-kognitiivisen kehityksen huippuherkän ajanjakson aikana (2–4-vuotiaana)? Tämän haasteen ratkaisemiseksi kehitettiin Mental Imagery Therapy for Autism (MITA), tablettipohjainen interventio, joka perustui erittäin tyyliteltyihin, kirkkaanvärisiin animoituihin hahmoihin, joita autistiset lapset usein suosivat. MITA koostuu adaptiivisista, pelimäisistä harjoituksista, jotka on suunniteltu systemaattisesti kouluttamaan PFS:ää sekä sanallisella että ei-sanallisella alueella.

Sanalliset harjoitukset alkavat perusvastaanottavalla sanastolla ja etenevät systemaattisesti yhä monimutkaisempiin syntaktisiin ja relaatiorakenteisiin, mukaan lukien substantiivi-adjektiivi-koordinointi, spatiaaliset prepositiot, agentti-toiminta-potilas-suhteet ja rekursiivinen upottaminen 30. Esimerkiksi lapselta voidaan pyytää "löydä pieni punainen pallo" tai "laita kuppi pöydän taakse". Sanastoa rajoitetaan tarkoituksella; tavoitteena ei ole leksikaalinen laajentuminen vaan toistuva harjoittelu dynaamisesti sitomalla useita piirteitä ja objekteja uusiin konfiguraatioihin käyttäen PFS:ää.

Ei-sanalliset harjoitukset tarjoavat analogista PFS-koulutusta puhtaasti visuaalisten pulmien kautta, jotka vaativat mentaalista integraatiota erillisistä osista yhtenäiseksi kokonaisuudeksi ilman mitään puhuttuja ohjeita 31. Esimerkiksi lapselle voidaan esittää kaksi erillistä kuvaa junasta ja ikkunakuviosta sekä valinta täydellisistä junista. Tehtävänä on löytää oikea täydellinen juna ja sijoittaa se tyhjään neliöön. Vaikeusasteet kasvavat progressiivisesti lisäämällä samanaikaisesti huomioitavien ja integroitavien piirteiden määrää (jopa kahdeksaan korkeimmilla tasoilla). Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että monet lapset, jotka eivät vielä pysty seuraamaan eksplisiittisiä sanallisia ohjeita, voivat kuitenkin onnistua visuaalisesti isomorfisissa ei-sanallisissa versioissa samasta integroivasta tehtävästä 30.

Sen julkaisemisesta vuonna 2015 lähtien ja ilman maksullista mainontaa, MITA on jatkuvasti sijoittunut kärkikielellisen terapiasovellusten joukossa suurissa sovelluskaupoissa (Apple App Store, Google Play Store ja Amazon App Store), keräten yli 3 miljoonaa latausta maailmanlaajuisesti ja osoittaen jatkuvaa vanhempien kiinnostusta. Sovellus sisältää neljännesvuosittaiset sovelluksen sisäiset vanhempien raportointiarviot, tuottaen suurimman pitkittäisen naturalistisen tietoaineiston autististen lasten kehityksestä.

Tämän todellisen maailman pitkittäiskohortin (N = 6 454) havainnoiva analyysi havaitsi, että lapset, jotka osallistuivat MITA:han, saavuttivat 2,2-kertaisesti suurempia parannuksia vanhempien raportoimassa yhdistelmä-PFS-tuloksessa verrattuna ikä-, sukupuoli- ja vakavuustasoltaan vastaaviin kontrolliryhmiin, jotka eivät osallistuneet sovellukseen (p < 0,0001) 33.

Nämä lupaavat naturalistiset (kansalaistiede) löydökset käynnistivät prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) suunnittelun ja toteutuksen osoittaakseen kausaalisen tehon tiukemmin kontrolloiduissa olosuhteissa. Minimoidakseen ympäristö- ja terapeuttiset sekoittavat tekijät, suunniteltiin tutkimus, jossa osallistujat voidaan satunnaistaa ja sovittaa saman klinikan ja koulutuksen sisällä. Oltuaan yhteydessä yli 300 erikoistuneeseen varhaisinterventiokeskukseen Pohjois-Amerikassa, Etelä-Amerikassa ja Euroopassa, vain yhdellä instituutiolla – Somare Therapeutic and Educational Clinic Foz do Iguaçussa, Brasiliassa – oli sekä pääsy sopivaan lasten väestöön että halukkuus suorittaa itsenäinen, tutkijan aloitteinen RCT ilman kustannuksia tutkimusryhmälle. Klinikka palvelee homogeenista esikouluikäisten autismikirjon häiriöön (ASD) diagnosoidun lasten väestöä ja tarjosi ihanteellisen ympäristön tiukkaan kokeelliseen kontrolliin samanaikaisista interventioista ja päivittäisistä rutiineista.

Somare Therapeutic and Educational Clinicin esikoululapset (2–5-vuotiaat) vahvistetulla ASD-diagnoosilla otetaan mukaan RCT:hen vanhempien tietoisen suostumuksen jälkeen. Kelvolliset osallistujat parisovitetaan iän ja CARS-2-kokonaisarvon perusteella, sitten satunnaistetaan 1:1 joko interventioryhmään, joka sai standardiklinikkapohjaisen varhaisintervention plus päivittäisen MITA-koulutuksen vähintään 12 kuukauden ajan, tai aktiiviseen kontrolliryhmään, joka sai standardiklinikkapohjaisen varhaisintervention plus vastaavan keston tietokonepohjaisia toimeenpanotoimintoharjoituksia (ei-MITA). Molemmat ryhmät jatkavat klinikan tavallisia intensiivisiä käyttäytymis- ja puhe-kielen interventioita. Ryhmämäärityksestä sokoutettu arvioija arvioi kaikki osallistujat kuuden kuukauden välein 2,5 vuoden ajan käyttäen Childhood Autism Rating Scale (CARS-2) -mittaria tuloksena.