Digitaalinen suunnittelu ja kliininen arviointi leikkauksellisesti kohonneen positiivisen yläleuan hoidosta: poikkileikkaustutkimus.

1. LAITOS Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon Cranio-Facial Research Laboratory, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon.
2. PROJEKTIN TYYPPI Periodontologian maisterin tutkinto
3. PROJEKTIN NIMI Digitaalinen suunnittelu ja kliininen arviointi hoidetusta atrofisesta takaisesta yläleukasta sinus lift -toimenpiteellä: poikkileikkaustutkimus.

4. TUTKIMUS- JA JULKAISUTIIMI

   Ohjaaja:

   Prof. Nadim Mokbel, DDS, MSc, PhD Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon Nadim.mokbel@gmail.com

   Apulaisohjaaja:

   Dr. Abdel Rahman Kassir, DDS, MSc Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon Kassirabdelrahman@gmail.com

   Pääasiallinen tutkija:

   Dr Joseph Younes, DDS Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon josephryan.younes@net.usj.edu.lb

   Osallistumisroolit julkaisuissa:

   • Joseph Younes, DDS: projektin konseptualisointi, suoritettavien mittauksien käsittely, tietojen säilyttäminen ja käsikirjoituksen kirjoittaminen.

   Jatko-opiskelija, Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon

   • Nadim Mokbel, DDS, MSc: projektin konseptualisointi ja hallinnointi, tietojen valvonta ja käsikirjoituksen tarkistaminen.

   Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon

   • Adam Saleh, DDs, MSc: mittauksien käsittelyn ja tietojen säilyttämisen valvonta.

   Cranio-Facial Research Laboratory, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon.

   Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon

   • Nadine Chamas, DDS: tietojen kerääminen ja käsikirjoituksen analysointi. Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon
   • Abdallah Menhall, DDS, MSc: tietojen kerääminen ja analysointi. Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon
   • Abdel Rahman Kassir, DDs, MSc: projektin konseptualisointi ja hallinnointi, tietojen valvonta ja käsikirjoituksen tarkistaminen.

   Periodontologian osasto, Hammaslääketieteen tiedekunta, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon

5. TUTKIMUKSEN TYYPPI havainnointi-, kliininen ja poikkileikkaus-tutkimus

6. RAHOITUS:

   Tutkijan omalla rahoituksella

7. AVAINSANAT:

   Alveolaariluun atrofia, digitaalinen suunnittelu, ohjattu luun uudistuminen, yläleukapöhö, implanttiin liittyvä sairaus, peri-implanttiitti, sinus-pohjan augmentaatio.

8. YLEINEN KONTEKSTI

   Tausta:

   Yläleukapöhöjen pneumatisaatio rajoittaa alveolaariluun määrää, joka on saatavilla implanttien asennusta varten, ja voi johtaa primääristabiliteetin puutteeseen ja osteointegraation saavuttamisen vaikeuteen(1).

   Itse asiassa yläleuan taka-alue on haastavin paikka hammasimplanttien asennukselle. Jäännössäännön resorptio (RRR) hampaiden menetyksen jälkeen on monimutkaisten uudelleenmuovausprosessien yhdistetty tulos, joka johtaa muutoksiin yläleukapöhössä ja alveolaarisen harjanteen muodossa(2,3). Näillä morfometrisillä muutoksilla on suuri vaikutus myöhempään pre-proteettiseen hoitoon ja siten tutkimuksen keskipisteeseen hammaslääketieteen implanttihoidon alusta lähtien. Implanttien kuntoutukseen liittyvän sinus-augmentaation esiintyvyys määriteltiin 54,2 % tapauksista(4).

   Erilaisia tekniikoita on ehdotettu tarvittavan luun tilavuuden saavuttamiseksi pitkäaikaisesti onnistuneiden implanttien asennusta varten: Sinus-siirrännäinen, krestaalinen luun augmentaatio, joka saavutetaan pystysuuntaisen GBR:n tai autogeenisten lohkojen tai allograftien avulla(5).

   Vaikka sinus-siirrännäistä käytetään hyvin usein ennustettavana ja onnistuneena tekniikkana atrofisen ja pneumatisoituneen takaisen yläleuan kuntoutukseen, joitakin haasteita voi ilmetä edistyneen atrofisen yläleuan tapauksessa. Epätasapainoinen kruunu-implantti-suhde pysyy riskitekijänä onnistuneiden hammasimplanttien asennuksen jälkeen sinus-siirrännäisen jälkeen(6,7). Tämän vuoksi on tarpeen suorittaa "krestaalinen" pystysuuntainen augmentaatio yläleuan taka-alveolaariselle harjanteelle joko yhdistettynä tai ei sinus-siirrännäistekniikkaan.

   Pystysuora krestaalinen augmentaatio on suositeltavaa erityisesti vaikean atrofian tapauksessa, joka johtaa implanttikaulan syvempään asentoon (verrattuna CEJ:hen), jossa tutkijat havaitsivat, että nämä implantit osoittivat enemmän peri-implanttista luun häviötä (vähemmän onnistumisprosenttia) (1,7).

   Augmentaatiotekniikan valinta perustuu alueen yksityiskohtaiseen pre-operaatioon kliiniseen ja radiografiseen arviointiin. Tämän arvioinnin jälkeen kliinikko pystyy valitsemaan optimaalisen ratkaisun kestävien pitkäaikaisten implanttikuntoutusten varmistamiseksi. Useita luokituksia, jotka perustuvat radiologisiin piirteisiin tai luun morfometriaan, on ehdotettu leukojen resorptio-olosuhteiden kuvauksen yksinkertaistamiseksi ja kliinikkojen välisen viestinnän helpottamiseksi(2,3,7-12). Yhdessä nämä luokitukset tarjoavat täydelliset ohjeet hampaattoman takaisen yläleuan kuntoutukseen, mutta itsenäisesti ne ovat puutteellisia. Lisäksi implanttihoidon ohjeet ovat nykyään kehittyneet. Lisäksi luun uudistumistekniikoiden kehitys on tehnyt sekä vaakasuuntaisten että pystysuuntaisten vikojen hoidosta ennustettavampaa. Tämä on johtanut vaikeiden atrofisten vikojen hoitoon tyydyttävän proteettisen tuloksen saamiseksi. Lisäksi digitalisaatio hammaslääketieteessä on hyödyllinen työkalu kunkin kliinisen tapauksen vaatimusten suunnitteluun ja proteettisen tuloksen simulointiin.

   Tutkimuksemme tavoitteena on arvioida implanttien pitkäaikaista menestystä atrofisessa takaisessa yläleuassa, jota on hoidettu sinus-siirrännäisellä, joka alun perin vaati pystysuuntaista luun augmentaatiota.

   Toissijaisena tavoitteena tehdään digitaalinen arviointi ihanteellisesta luun augmentaatioprojektista hoidetuissa atrofisissa potilaissa. Viimeaikainen jauhettujen tai tulostettujen luun uudistumistukirakenteiden käyttö (perustuen hyvin määriteltyyn tilavuusluun ääriviivaan) yksinkertaistaa ja mahdollisesti lisää nykyaikaisia ohjeita, jotka johtavat uuteen luun augmentaatioluokitukseen (verrattuna Wangiin, Simioniin jne.).

9. AIHEEN JA LÄHESTYMISTAVAN YHTEENVETO Yläleuan taka-alue on haastavin paikka hammasimplanttien asennukselle. Itse asiassa monimutkaiset uudelleenmuovausprosessit, jotka johtavat muutoksiin yläleukapöhössä ja alveolaarisen harjanteen muodossa, aiheuttavat vaikeuksia takaisen yläleuan alueiden kuntoutuksessa. Erilaisia tekniikoita on ehdotettu tarvittavan luun tilavuuden saavuttamiseksi pitkäaikaisesti onnistuneiden implanttien asennusta varten. Kuitenkin epätasapainoinen kruunu-implantti-suhde pysyy riskitekijänä onnistuneiden hammasimplanttien asennuksen jälkeen sinus-siirrännäisen jälkeen. Mikään tutkimus ihmisillä ei ole arvioinut implanttien apikaalisen asennon vaikutusta takaisissa siirrännäisalueissa (sinus-siirrännäinen tai sinus-siirrännäinen + pystysuuntainen GBR) seuraaviin kliinisiin parametreihin: Peri-implanttinen luun uudelleenmuovaus (pystysuuntainen luun häviö (mm) ja sondaussyvyys (mm) implanttien ympärillä, kruunun tilavuus, emergence-profiili ja kruunun korkeus, sekä potilaiden tyytyväisyys, ruoan jumiutuminen (PROM)).

   Tämä tutkimus selvittää nämä kohdat ja parametrien tulosten perusteella ehdottaa hoidon perusteella luokitusta, joka helpottaa kliinikkojen hoidon päätöksentekoa atrofisen takaisen yläleuan tapauksessa; tavoitteena varmistaa pitkäaikainen onnistunut supra-implanttikuntoutus, joka säilyttää biomekaanisen ja biologisten menestyksensä.

10. TUTKIMUKSEN INNOVATIIVISET NÄKÖKOHDAT Tietojemme mukaan tämä tutkimus on pilottitutkimus, joka ei ainoastaan arvioi kliinisesti/radiografisesti implanttien pitkäaikaista menestystä atrofisessa takaisessa yläleuassa, jota on hoidettu sinus-siirrännäisellä, joka vaatii pystysuuntaista luun augmentaatiota, vaan myös ehdottaa luokitusta perustuen radiografisiin digitaalisiin 3D-mittauksiin ja potilaan vastauksiin kyselyyn, tavoitteena helpottaa kliinikkojen hoidon päätöksentekoa atrofisen takaisen yläleuan tapauksessa.

11. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

    Ensisijainen tavoite:

    -Arvioida kliinisesti ja radiografisesti implanttien pitkäaikainen menestys atrofisessa takaisessa yläleuassa.

    Toissijaiset tavoitteet:

    • Arvioida proteettisten kruunujen esteettistä laatua näille implantteille.
    • Arvioida potilaan tyytyväisyyttä ja kruunujen ylläpidon helppoutta.
    • Digitaalisesti arvioida erilaisten sub-sinus-luun vikaluokkien suhteita.
    • Ehdottaa uutta luokitusta perustuen sub-sinus-luun anatomaiseen vikaan, joka auttaa kliinikkoja valitsemaan parhaat hoitomuodot.

12. HYPTEESIT

    • Nollahypoteesi (Ho): Implanttien apikaalinen asento (implantin syvyys) takaisessa yläleuassa ei vaikuta implantin pitkäaikaiseen menestykseen eikä potilaan tyytyväisyyteen (PROM).
    • Vaihtoehtoinen hypoteesi (H1): On tarpeen yhdistää krestaalinen augmentaatio sinus-siirrännäiseen optimaalisten tulosten saavuttamiseksi.

12. METODOLOGIA JA TUTKIMUSSUUNNITTELU 12.1. Tutkimustekniikka A. Tutkimuksen ensimmäinen osa koostuu potilaiden tietueiden rekrytoinnista, joille on asennettu takaiset implantit atrofiseen takaiseseen yläleukaan, jota on hoidettu sinus-augmentaatiotoimenpiteellä. Potilaiden Cone Beam CT:t noudetaan Saint Joseph yliopiston radiologian keskuksen tietokannasta.

Yhteensä 125 implanttia sisällytetään tutkimukseen. Potilaita kutsutaan takaisin tutkimusta varten:

Mittaamme radiografisesti peri-implanttisen marginaalisen luun uudelleenmuovauksen (mm) käyttäen viitteenä implantin alustaa ensimmäiseen luun ja implantin kosketukseen. Sitten mittaamme peri-implanttisen sondaussyvyyden (mm) Hu-Friedy Perio Probe PCP UNC15:llä

1. periodontaalinen sondi kulkee implantin akselin suuntaisesti.
2. Implanttien ympärillä analysoidaan myös vuotoa sondauksessa.
3. Mittaamme supra-implanttisen restauraation tilavuuden ja korkeuden (mm) mittaamalla emergence-profiilin kulman. Suora viiva vedetään implantin pitkän akselin mesiaalisen ja distaalisen reunan suuntaisesti, ja linjojen välinen sisältyvä kulma, jotka tangentit proteesin ääriviivalle, on emergence-kulma, ja proteesin mesiaalinen ja distaalinen emergence-kulmat mitataan. (Kuva 1)

Kuva 1. Emergence-kulman mittaus. Lm: implantin pitkän akselin linja mesiaalisella sivustolla; Ld: implantin pitkän akselin linja distaalisella sivustolla; Pm: linjat, jotka tangentit proteesin ääriviivalle mesiaalisella sivustolla; Pd: linjat, jotka tangentit proteesin ääriviivalle distaalisella sivustolla; ∠M: proteesin emergence-kulma mesiaalisella sivustolla; ∠D: proteesin emergence-kulma distaalisella sivustolla.

B. Potilaille annetaan kysely, joka koostuu 4 kysymyksestä:

1. Tuntuuko sinusta, että korjattu hammas on suurempi kuin naapurihampaat? Kyllä Ei
2. Koetko minkäänlaista epämukavuutta (vuotoa tai turvotusta)? Kyllä Ei Joskus
3. Koetko ruoan jumiutumista ROI:ssa (kiinnostuksen alueella)? Kyllä Ei

4. Onko suun hygienian ylläpito helppoa? Kyllä Ei

   C. CBCT:iden digitaalinen analyysi:

   Se tehdään viemällä CBCT Dicom-tiedostot 3D Slicer- ja Bluesky Bio -ohjelmistoihin.

   Seuraavat mittaukset tehdään:

   A- Sub-sinus-jäännösluun korkeus. B- Etäisyys naapurihampaiden CEJ:stä harjanteen huipulle. C- Proteettisen projektin digitaalinen piirtäminen. D- Luun harjanteen käyrän 3D-digitaalinen piirtäminen. E- Harjanteen huipun ja sinus-pohjan välinen etäisyys. F- Etäisyys krestaalisesta reunasta ihanteelliseen kruunuasentoon. G- Luun siirrännäisen muodon 3D-digitaalinen simulointi (Allogeeniset tai ksenogeeniset luulohkot tai jäykät, vahvistetut kalvot tai innovatiiviset digitaalisesti suunnitellut (Yxoss, tai tulostetut materiaalikotelot (zirkoni tai Peek)).

   Vahakuut (CEJ-linjan ja luun harjanteen välisen etäisyyden sekä Spee-käyrän mukaan) ja implanttien asennussimulaatiot)

   CEJ-linjan ja pystyviivan piirtäminen (etäisyys jäännösharjanteesta vahakuuhampaisiin)

   Pystyviivan piirtäminen jäännösharjanteen ja sinus-pohjan välille

   Saadun tuloksen perusteella ehdotamme luokitusta, joka helpottaa kliinikkojen hoidon päätöksentekoa atrofisessa takaisessa yläleuassa.

   12.2. Tutkimusväestön kuvaus

   Otoskoko:

   Otoskoon laskemiseen käytämme Epi Info 7 StatCalc -funktioita väestötutkimusta varten. Samanlaisten tutkimusten puuttuessa oletamme odotetun täydellisen implantin menestyksen taajuuden tapauksessamme olevan 20 %. Perustuen 20 %:n odotettuun taajuuteen, 95 %:n luottamusväliin, 7 %:n virhemarginaaliin, laskettu minimiotoskoko nykyiselle tutkimukselle edustavan otoksen saavuttamiseksi on 125 implanttia.

   Sisällytyskriteerit:

   - Potilas yli 18-vuotias.

   - Osittain hampaattomat potilaat, joilla on implanttikuntoutus, jota on hoidettu sinus lift -toimenpiteellä atrofisessa takaisessa yläleuassa.

   - Potilas, jolla ei ole systemaattista sairautta, joka estäisi kirurgisen toimenpiteen, kuten hallitsematon diabetes mellitus, verenvuotohäiriöt, äskettäinen sydäninfarkti, pää- ja kaulan säteilyhoito, ja mielenterveyden häiriöt.

   Pois sulkemiskriteerit:

   - Täysin hampaattomat potilaat.

   - Potilaat, joilla on sinus-patologioita (sinusiitti, kalvon paksunnus).

   - Potilas, joka polttaa yli 20 savuketta.

   - Potilas, joka ottaa systemaattisia lääkkeitä, jotka voivat vaikuttaa luun paranemiseen, kuten immuunitasoittavia lääkkeitä ja bisfosfonaatteja.

   - Potilas, jolla on systemaattinen sairaus, joka estäisi kirurgisen toimenpiteen, kuten hallitsematon diabetes mellitus, verenvuotohäiriöt, äskettäinen sydäninfarkti, pää- ja kaulan säteilyhoito, ja mielenterveyden häiriöt.

   12.3. Muuttujien kuvaus

   Ensisijaiset muuttujat:

   • Peri-implanttinen marginaalinen luun uudelleenmuovaus (luun häviö (mm)).
   • Taskun sondaussyvyys (mm).
   • Vuoto sondauksessa.

   Toissijaiset muuttujat:

   - Sub-sinus-jäännösluun korkeus (RBH-mm).

   - Etäisyys naapurihampaiden CEJ:stä harjanteen huipulle (mm).

   - Etäisyys harjanteen huipusta ihanteelliseen okklusaalitasoon (mm).

   - Etäisyys harjanteen huipusta digitaalisesti suunniteltujen kruunujen CEJ:hen (mm).

   - Supra-implanttikruunun tilavuus ja korkeus (emergence-profiilin kulma).

   - Kysely potilaan tyytyväisyydestä.

   Muuttujien lähde:

   Muuttujat kerätään tekemällä sopivat mittaukset eri käytetyillä ohjelmistoilla (Blue Sky Bio, Medit Design, Meshmixer, 3D Slicer) käyttäen DICOM-tiedostoja CBCT-skannauksista.

   Tilastolliset testit:

   Data analysoidaan käyttäen IBM SPSS Statistics for Windows (Versio 26) (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

   Kaikki testit ovat kaksisuuntaisia, ja merkitsevyystaso alpha on asetettu 5 %:iin.

   • Yksimuuttujainen analyysi: Kuvailevat tilastot suoritetaan käyttäen keskiarvoja, SD (keskihajontoja) ja mediaaneja, IQR (interkvartiilivälejä) kvantitatiivisille jatkuville muuttujille. Kategoriset muuttujat tiivistetään käyttäen frekvenssiä ja prosentteja (%). Shapiro-Wilkin testiä käytetään jatkuvien muuttujien normaalijakauman arvioimiseen.

   • Kaksimuuttujainen analyysi: Kategorinen data esitetään ristiintaulukoissa. Pearsonin Chi-Square -analyysiä käytetään testaamaan riippuvuutta kategoristen muuttujien välillä, jos ehto täyttyy, muuten jos ehto ei täyty, käytämme Fisherin tarkkaa testiä.

13. VAHVAT PISTEET Tämä tutkimus arvioi kliinisesti ja radiografisesti implanttien apikaalista asentoa takaisessa yläleuassa ja sen vaikutusta pitkäaikaiseen menestykseen, kruunun estetiikkaan ja potilaan tyytyväisyyteen.

Lisäksi kliinisten tulosten perusteella. ehdotamme lopulta päivitettyä hoitoon ohjattua luokitusta, joka täydentää uusia ohjeita implanttikuntoutukseen yhdistettynä nykyaikaisiin regeneratiivisiin toimenpiteisiin

14. ODOTETUT Tieteelliset TULOKSET Julkaisut indeksoiduissa tieteellisissä aikakauslehdissä. Suulliset esitykset ja posterit eri paikallisissa ja kansainvälisissä kongresseissa.

15. TUTKIMUSSUUNNITTELU

16. AIKATAULU Helmikuu 2025 heinäkuuhun 2026.

• Helmikuu 2025: Tietojen kerääminen radiologian keskuksista.
• Helmikuu heinäkuuhun 2025: Potilaiden kutsuminen takaisin.
• Syyskuu 2025 joulukuuhun 2025: Tietojen tilastollinen analyysi.
• Maaliskuu 2026: Tulosten tilastollinen analyysi+ Luokituksen perustaminen.
• Toukokuu-kesäkuu 2026: Opinnäytetyön kirjoittaminen.

• Heinäkuu Opinnäytetyö: Opinnäytetyön jättäminen.

  17. LÄHTEET

  1. Corbella S, Taschieri S, Del Fabbro M. Long-term outcomes for the treatment of atrophic posterior maxilla: a systematic review of literature. Clin Implant Dent Relat Res [Internet]. 2015 Feb 1 [cited 2025 Jan 6];17(1):120-32. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23656352/
  2. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2002.
  3. Wang.qxd. 2007.
  4. Seong WJ, Barczak M, Jung J, Basu S, Olin PS, Conrad HJ. Prevalence of sinus augmentation associated with maxillary posterior implants. J Oral Implantol [Internet].

  2013 Dec [cited 2025 Jan 6];39(6):680-8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21651386/ 5. Long-term evaluation of osseointegrated implants placed in sites augmented with sinus floor elevation associated with vertical ridge augmentation: a retrospective study of 38 consecutive implants with 1- to 7-year follow-up - PubMed [Internet]. [cited 2025 Jan 6].

Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227769/ 6. Mailoa J, Fu JH, Chan HL, Khoshkam V, Li J, Wang HL. The Effect of Vertical Implant Position in Relation to Adjacent Teeth on Marginal Bone Loss in Posterior Arches: A Retrospective Study. Int J Oral Maxillofac Implants [Internet]. 2015 Jul [cited 2025 Jan 6];30(4):931-6. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26252046/ 7. Papadimitriou D, Salari S, Gannam C, Gallucci G, Friedland B. Implant-prosthodontic classification of the edentulous jaw for treatment planning with fixed rehabilitations. Int J

Prosthodont [Internet]. 2014 Jul [cited 2024 Nov 17];27(4):320-7. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25010874/ 8. ABC sinus augmentation classification - PubMed [Internet]. [cited 2024 Nov 17].

Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18717377/ 9. Tolstunov L, Thai D, Arellano L. Implant-guided volumetric analysis of edentulous maxillary bone with cone-beam computerized tomography scan. Maxillary sinus pneumatization classification. Journal of Oral Implantology. 2012 Aug;38(4):377-90.

10. Teng M, Cheng Q, Liao J, Zhang X, Mo A, Liang X. Sinus Width Analysis and New Classification with Clinical Implications for Augmentation. Clin Implant Dent Relat Res [Internet]. 2016 Feb 1 [cited 2024 Nov 17];18(1):89-96. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25041134/ 11. Eufinger H, Gellrich NC, Sandmann D, Dieckmann J. Descriptive and metric classification of jaw atrophy. An evaluation of 104 mandibles and 96 maxillae of dried skulls. Int J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 1997 [cited 2024 Nov 17];26(1):23-8.

Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9081248/ 12. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac

Surg [Internet]. 1988 [cited 2024 Nov 17];17(4):232-6. Available from: