Silmänsisäinen paine vatsa-aortan aneurysman (AAA) korjauksen aikana

Perioperatiivinen sokeus ei-silmäkirurgiassa on saanut merkittävää kliinistä kiinnostusta ylivoimaisena komplikaationa, jonka ilmaantuvuus lisääntyy. Alun perin julkaistut tutkimukset ehdottivat harvinaista esiintymistä, jonka arvioitu näönmenetys leikkauksen jälkeen oli 0,002 % ja 0,0008 % (1,2). Selkärangan ja sydänkirurgian retrospektiiviset katsaukset osoittivat kuitenkin korkeampaa perioperatiivista sokeutta; eli 0,2 % ja 0,06 % välillä (3,4). Erot julkaistuissa raporteissa viittaavat siihen, että todellista ilmaantuvuutta todennäköisesti aliarvioidaan, koska pelätään oikeudenkäyntiä, tehottomia raportointikeinoja ja ylimääräistä työtä. Onneksi julkaistiin lukuisia tapausraportteja ja sarjoja 1990-luvun puolivälistä loppupuolelle; sai American Society of Anesthesiologists (ASA) -komitean ammatillista vastuuta käsittelevän komitean perustamaan ASA Postoperative Visual Loss Registry (POVL) -rekisterin vuonna 1999 välineeksi kerätä luottamuksellisia, kattavia perioperatiivisia tietoja potilaista, joilla on postoperatiivisen sokeuden kehittyminen.

POVL-rekisteri muiden tapaussarjojen ohella on osoittanut, että yleisin näönmenetyksen syy on ei-arteriittinen iskeeminen optinen neuropatia (5, 6, 7). Perioperatiivinen ei-arteriittinen iskeeminen optinen neuropatia (ION) on seurausta potilas- ja leikkausspesifisistä tekijöistä, jotka johtuvat näköhermon pään hypoperfuusiosta ja infarktista (8). Anatomiset tekijät, kuten näköhermon päätä syöttävien lyhyiden posterioristen värevaltimon (sPCA) lukumäärän vaihtelu, sPCA:n vesistöalueen sijainti ja pieni optisen kupin ja levyn suhde lisäävät alttiutta näköhermon iskemialle (8,9). Leikkausspesifisiä tekijöitä ovat syvä verenhukka, anemia, hypotensio, makaava asento ja leikkauksen kesto (5,6,7,10). Näiden kirurgisten muuttujien ja potilaskohtaisten anatomisten tekijöiden vuorovaikutus voi alentaa silmän perfuusiopainetta (keskimääräisen valtimopaineen ja silmänsisäisen paineen eroa) ja johtaa ION:iin (11).

Silmän perfuusiopaineen (OPP) määräävien tekijöiden perusteella alhainen keskimääräinen valtimopaine (MAP) ja/tai korkea silmänsisäinen paine (IOP) voivat alentaa OPP:tä ja johtaa ION:iin. Siksi on tarpeen tutkia silmänpaineen muutoksia, jotka aiheutuvat erityyppisistä leikkauksista, jotka voivat lisätä haavoittuvuutta ION:n kehittymiselle. Normaali silmänpaine on 12-20 mm Hg. On julkaistu tutkimuksia silmänsisäisten muutosten arvioinnista makuuasennon, laparoskooppisen leikkauksen ja kardiopulmonaarisen ohituksen yhteydessä (12,13,14). Kuitenkaan ei ole olemassa kirjallisuutta, joka arvioi silmänsisäistä painetta vatsa-aortan aneurysman (AAA) korjauksen aikana. AAA-korjaus on suuren riskin leikkaus, joka liittyy verenhukkaan, hypotensioon, ja sitä on raportoitu tapaussarjassa, joka liittyy ION:iin (6). Leikkaukseen kuuluu aortan puristaminen ja irrottaminen aneurysman leikkaamisen ja siirteen korjaamisen helpottamiseksi. Aortan poikkipuristus ja irrotus on voimakas fysiologinen vamma, joka vaikuttaa laskimoiden palautumiseen, systeemiseen verisuoniresistanssiin, sydämen minuuttitilaan ja happoemäksen tilaan. Nämä fysiologiset muutokset korostuvat entisestään proksimaalisen ristikiinnityksen ja pidemmän keston myötä. Koska infrarenaaliset vatsa-aortan aneurysmat ovat yleisin AAA-korjaustyyppi, arvioimme silmänpaineen potilailla, joille tehdään elektiivinen infrarenaalinen vatsa-aortan rekonstruktio.

Inframunuaisen aortan poikkipuristus liittyy laskimopalautuksen, keskuslaskimopaineen ja valtimoverenpaineen lisääntymiseen (15). Infrarenaalisen irrotuksen aiheuttamat hemodynaamiset muutokset johtavat laskimopalautuksen, keskuslaskimopaineen ja valtimoverenpaineen laskuun (15). Silmänsisäisen paineen määrääviä tekijöitä ovat silmänulkoinen lihasjännitys, vesivirtaus, suonikalvon veren tilavuus ja keskuslaskimopaine (16). Tilavuuden uudelleenjakauman proksimaalisen aortan poikkipuristimen pitäisi aiheuttaa laskimoiden paineen nousua, lisätä vastustuskykyä vesipitoisuudelle ja lisätä suonikalvon veren tilavuutta, mikä lisää silmänsisäistä painetta. Aortan irrotuksen jälkeen suonikalvon veren tilavuuden ja silmänpaineen pitäisi kuitenkin pienentyä laskimoiden palautumisen ja keskuslaskimopaineen pienentyessä. Siksi hypoteesimme on, että silmänpaine kasvaa aortan poikkipuristuksen aikana ja pienenee aortan puristuksen jälkeen.