Sappiepiteelin sytologinen arviointi endoskooppisen sphincterotomyn jälkeen

PROTOKOLLA

Johdanto: Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) ja endoskooppisen sphincterotomian (ES) käyttöönotto vuonna 1974 on muuttanut dramaattisesti sappitie- ja haimasairauksien hoitoa. ES sallii Oddin sulkijalihaksen läpileikkauksen, jolloin endoskopisti voi poistaa kivet ja asettaa stenttejä.

Tärkeimmät indikaatiot ERCP:lle ovat: 1. Sappitiehyiden yhteisten kivien poisto 2. Hyvänlaatuisten sappitiehyiden ahtaumien laajentuminen 3. Stentin asennus potilaille, joilla on pahanlaatuinen syöpä 4. Akuutti sappihaimatulehdus 5. Kivien poisto ja päähaiman tiehyen ahtaumat potilailla, joilla on krooninen haimatulehdus ja 6. Sappifisteleiden hoito kirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

ES:n komplikaatioita voidaan kuvata aikaisina (kuukauden sisällä ES:n jälkeen) ja myöhäisinä. Varhaisten komplikaatioiden ilmaantuvuus on noin 10 % ja niitä ovat: 1.akuutti haimatulehdus (5,4 %) 2. verenvuoto (2 %) 3. akuutti kolangiitti (1 %) 4. akuutti kolekystiitti (0,5 %) 5. perforaatio ja muut (1,1 %). Myöhäisiä komplikaatioita ovat pääasiassa sappitulpan uusiutuminen (2,5 %), edellisen ES:n kaventuminen ja uusiutuva akuutti kolangiitti. Lisäksi kirjallisuudessa käydään keskustelua kolangiokarsinooman myöhäisestä kehittymisestä.

Karsinogeneesiä kirurgisen sphincteroplastian ja sappien ja suoliston anastomoosin jälkeen on kuvattu. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet kolangiokarsinooman myöhäistä kehittymistä transduodenaalisen sphincteroplastian ja hyvänlaatuisen sairauden biliaarisen suoliston anastomoosin jälkeen. Ilmaantuvuus on jopa 7 % 20 vuoden seurannassa, kun taas yleisväestössä se on noin 1/100 000. Lisäksi Tocchi ym. osoittivat, että kolangiokarsinooman esiintyvyys transduodenaalisen sulkija- ja pohjukaissuolen leikkauksen ja choledochoduodenaalisen anastomoosin jälkeen on jopa 5-7 % ja muiden koledoki-enteeristen anastomoosien jälkeen noin 1,9 %. Näyttää siltä, ​​että sulkijalihaksen toiminnan ablaatio aiheuttaa pitkittynyttä haiman ja pohjukaissuolen refluksia. Proteolyyttiset haiman entsyymit aktivoituvat ja bakteeri-suolifloora kolonisoi sappiepiteelin aiheuttaen toistuvaa tulehdusta. Krooninen tulehdusärsytys voi johtaa hyperplasiaan, dysplasiaan ja epiteelin atypiaan, mikä lopulta aiheuttaa karsinogeneesiä.

Eleftheriadis et al. tutkivat sappiepiteelin muutoksia potilailla, joille tehtiin choledochi-pohjukaissuolen anastomoosi hyvänlaatuisen taudin vuoksi, ja sappiepiteelin hyperplasiaa osoitettiin. Kurumado et al raportoivat samat tulokset ja sappiepiteelin atypian hiirimalleissa, joilla oli choledochi-pohjukaissuolen anastomoosi. Epänormaali haima-sappiliitos ja choledokaaliset kystat tuottavat samat histologiset muutokset sappiepiteelissä.

Nämä tosiasiat herättävät suurta huolta syövän myöhäisestä kehittymisestä ES:n jälkeen. Bergman ym. väittävät pienessä tutkimuksessa, että ES:n jälkeen sapen sulkijalihaksen toiminta menetetään pysyvästi. Toisaalta Sugiyama et al osoittivat haiman ja sappirefluksin vähenemisen 1 vuosi ES:n jälkeen. Lisäksi suuret väestöpohjaiset tutkimukset eivät ole osoittaneet syy-yhteyttä ES:n ja kolangiokarsinooman välillä, mutta tutkimuksen suunnittelussa on riittävästi rajoituksia. Yhteenvetona voidaan todeta, että hyvänlaatuisen sairauden ES:n jälkeen sappiepiteelin pitkän aikavälin sytologisia muutoksia ei tunneta hyvin.

ERCP:n aikana voidaan suorittaa harjasytologia sappitiehyiden ahtaumien arvioimiseksi. Endoskooppisen harjauksen käytössä ES:n jälkeen ei ole raportoitu komplikaatioita.

Tavoite: Arvioida sappiepiteelin sytologisia muutoksia aiemman endoskooppisen sulkijalihaksen jälkeen hyvänlaatuisen taudin varalta.