Cytologiczna ocena nabłonka dróg żółciowych po endoskopowej sfinkterotomii

PROTOKÓŁ

Wstęp: Wprowadzenie w 1974 roku endoskopowej cholangio-pankreatografii wstecznej (ERCP) i endoskopowej sfinkterotomii (ES) diametralnie zmieniło sposób leczenia chorób dróg żółciowych i trzustki. ES umożliwia przecięcie zwieracza Oddiego, umożliwiając endoskopistom usunięcie kamieni i umieszczenie stentów.

Główne wskazania do ECPW to: 1. Usunięcie kamieni przewodu żółciowego wspólnego 2. Poszerzanie zwężeń łagodnych dróg żółciowych 3. Wszczepienie stentu u chorych na nowotwór złośliwy 4. Ostre zapalenie żółciowe trzustki 5. Usunięcie kamieni i poszerzenie zwężeń głównego przewodu trzustkowego u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki i 6. Leczenie przetok żółciowych po operacjach chirurgicznych.

Powikłania ES można określić jako wczesne (w ciągu miesiąca po ES) i późne. Powikłania wczesne występują z częstością około 10% i obejmują: 1.ostre zapalenie trzustki (5,4%) 2.krwawienie (2%) 3.ostre zapalenie dróg żółciowych (1%) 4.ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (0,5%) 5. perforację i inni (1,1%). Późne powikłania to głównie nawrót kamicy żółciowej (2,5%), zwężenie poprzedniego ES oraz nawracające ostre zapalenie dróg żółciowych. Ponadto w piśmiennictwie toczy się dyskusja na temat późnego rozwoju raka dróg żółciowych.

Opisano rakotwórczość po chirurgicznej plastyce zwieracza i zespoleniu żółciowo-jelitowym. Wcześniejsze badania wykazały późny rozwój raka dróg żółciowych po przezdwunastniczej sfinkteroplastyce i zespoleniu żółciowo-jelitowym z powodu łagodnej choroby. Częstość występowania wynosi do 7% w dwudziestoletniej obserwacji, podczas gdy w populacji ogólnej wynosi około 1/100 000. Ponadto Tocchi i wsp. wykazali, że częstość występowania raka dróg żółciowych po przezdwunastniczej plastyce zwieracza i zespoleniu dróg żółciowo-jelitowych wynosi do 5-7%, a po innych zespoleniach dróg żółciowo-jelitowych około 1,9%. Wydaje się, że ablacja funkcji zwieraczy powoduje przedłużony refluks trzustkowo-żółciowy i dwunastniczo-żółciowy. Uaktywniają się enzymy proteolityczne trzustki, a bakteryjna flora jelitowa kolonizuje nabłonek dróg żółciowych, powodując nawracające stany zapalne. Przewlekłe podrażnienie zapalne może prowadzić do hiperplazji, dysplazji i atypii nabłonka, ostatecznie wywołując karcynogenezę.

Eleftheriadis i wsp. badali zmiany nabłonka dróg żółciowych u pacjentów poddanych zespoleniu dróg żółciowych z dwunastnicą z powodu łagodnej choroby i wykazali hiperplazję nabłonka dróg żółciowych. Te same wyniki i atypia nabłonka dróg żółciowych zostały zgłoszone przez Kurumado i in., w modelach myszy z zespoleniem choledochi-dwunastniczym. Nieprawidłowe połączenie trzustkowo-żółciowe i torbiele dróg żółciowych powodują te same zmiany histologiczne nabłonka dróg żółciowych.

Fakty te budzą duże zaniepokojenie późnym rozwojem raka po ES. Bergman i wsp. w małym badaniu argumentują, że po ES funkcja zwieracza żółciowego zostaje trwale utracona. Z drugiej strony Sugiyama i wsp. wykazali zmniejszenie refluksu trzustkowo-żółciowego rok po ES. Ponadto duże badania populacyjne nie wykazały związku przyczynowego między ES a rakiem dróg żółciowych, ale z wystarczającymi ograniczeniami w projektowaniu badań. Podsumowując, długoterminowe zmiany cytologiczne nabłonka dróg żółciowych po ES z powodu choroby łagodnej nie są dobrze poznane.

Podczas ERCP można wykonać cytologię szczoteczkową w celu oceny zwężeń dróg żółciowych. Stosowanie szczotkowania endoskopowego po ES nie ma żadnych doniesień o powikłaniach.

Cel pracy: Ocena zmian cytologicznych nabłonka dróg żółciowych po uprzedniej endoskopowej sfinkterotomii z powodu łagodnej choroby.