Cytologické hodnocení biliárního epitelu po endoskopické sfinkterotomii

PROTOKOL

Úvod: Zavedení endoskopické retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) a endoskopické sfinkterotomie (ES) v roce 1974 dramaticky změnilo léčbu žlučových a pankreatických onemocnění. ES umožňuje transekci Oddiho svěrače, což umožňuje endoskopistovi odstranit kameny a umístit stenty.

Hlavní indikace pro ERCP jsou: 1. Odstranění konkrementů ve společném žlučovodu 2. Dilatace nezhoubných zúžení žlučových cest 3. Zavedení stentu u pacientů s maligním onemocněním 4. Akutní biliární pankreatitida 5. Odstranění konkrementů a dilatace striktur hlavního pankreatického vývodu u pacientů s chronickou pankreatitidou a 6. Léčba biliárních píštělí po chirurgických operacích.

Komplikace ES lze popsat jako časné (do jednoho měsíce po ES) a pozdní. Časné komplikace mají přibližně 10% incidenci a zahrnují: 1.akutní pankreatitidu (5,4%) 2.krvácení (2%) 3.akutní cholangitidu (1%) 4.akutní cholecystitidu (0,5%) 5. Perforace a ostatní (1,1 %). Pozdními komplikacemi jsou především recidiva choledocholitiázy (2,5 %), zúžení předchozí ES a recidivující akutní cholangitida. Dále se v literatuře diskutuje o pozdním rozvoji cholangiokarcinomu.

Byla popsána karcinogeneze po chirurgické sfinkteroplastice a biliárně-enterální anastomóze. Předchozí studie prokázaly pozdní rozvoj cholangiokarcinomu po transduodenální sfinkteroplastice a biliárně-enterické anastomóze pro benigní onemocnění. Incidence je ve dvacetiletém sledování až 7 %, zatímco v běžné populaci je přibližně 1/100 000. Kromě toho Tocchi et al prokázali, že míra cholangiokarcinomu po transduodenální sfinkteroplastice a choledochoduodenální anastomóze je až 5-7 % a po jiných choledochi-enterických anastomózách přibližně 1,9 %. Zdá se, že ablace funkce svěrače způsobuje prodloužený pankreatobiliární a duodenobiliární reflux. Aktivují se proteolytické pankreatické enzymy a bakteriální střevní flóra kolonizuje žlučový epitel a způsobuje opakované záněty. Chronické zánětlivé dráždění může vést k hyperplazii, dysplazii a atypii epitelu, což nakonec vede ke karcinogenezi.

Eleftheriadis et al studovali změny biliárního epitelu u pacientů, kteří podstoupili choledochi-duodenální anastomózu pro benigní onemocnění, a byla prokázána hyperplazie biliárního epitelu. Stejné výsledky a atypie biliárního epitelu byly hlášeny Kurumado et al na myších modelech s choledochi-duodenální anastomózou. Anomální pankreatobiliární junkce a choledochální cysty produkují stejné histologické změny biliárního epitelu.

Tyto skutečnosti vzbuzují velké obavy z pozdního rozvoje rakoviny po ES. Bergman et al v malé studii tvrdí, že po ES je funkce žlučového svěrače trvale ztracena. Na druhou stranu Sugiyama et al prokázali snížení pankreatobiliárního refluxu 1 rok po ES. Navíc velké populační studie neprokázaly žádnou kauzální souvislost mezi ES a cholangiokarcinomem, ale s dostatečnými omezeními v designu studie. Závěrem lze říci, že dlouhodobé cytologické změny biliárního epitelu po ES pro benigní onemocnění nejsou dobře známy.

Během ERCP lze provést kartáčkovou cytologii k vyhodnocení striktur žlučovodu. Použití endoskopického kartáčování po ES nemá žádné hlášené komplikace.

Cíl: Zhodnotit cytologické změny biliárního epitelu po předchozí endoskopické sfinkterotomii pro benigní onemocnění.