Cytologisk utvärdering av gallepitel efter endoskopisk sphincterotomi

PROTOKOLL

Inledning: Införandet av endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi (ERCP) och endoskopisk sfinkterotomi (ES) 1974 har dramatiskt förändrat behandlingen av gall- och pankreassjukdomar. ES tillåter transektion av Oddis sfinkter, vilket gör att endoskopisten kan ta bort stenar och placera stentar.

Huvudindikationerna för ERCP är: 1. Avlägsnande av vanliga gallgångsstenar 2. Utvidgning av benigna gallgångsförträngningar 3. Stentplacering hos patienter med malignitet 4. Akut biliär pankreatit 5. Borttagning av stenar och utvidgning av strikturer i huvudbukspottkörteln. hos patienter med kronisk pankreatit och 6. Behandling av gallfistel efter kirurgiska operationer.

Komplikationer av ES kan beskrivas som tidiga (inom en månad efter ES) och sena. Tidiga komplikationer har cirka 10 % incidens och inkluderar: 1.akut pankreatit (5,4%) 2.blödning (2%) 3.akut kolangit (1%) 4.akut kolecystit (0,5%) 5. Perforation och andra (1,1%). Sena komplikationer är främst återkommande koledokolitiasis (2,5%), förträngning av tidigare ES och återkommande akut kolangit. Vidare finns en debatt i litteraturen om sen utveckling av kolangiokarcinom.

Karcinogenes efter kirurgisk sfinkteroplastik och gall-enterisk anastomos har beskrivits. Tidigare studier har visat sen utveckling av kolangiokarcinom efter transduodenal sfinkteroplastik och gall-enterisk anastomos för benign sjukdom. Incidensen är upp till 7 % under en tjugoårsuppföljning, medan den i den allmänna befolkningen är cirka 1/100 000. Dessutom visade Tocchi et al att frekvensen av kolangiokarcinom efter transduodenal sfinkteroplastik och koledochoduodenal anastomos är upp till 5-7 % och efter andra koledoki-enteriska anastomoser cirka 1,9 %. Det verkar som om ablationen av sfinkterfunktionen orsakar förlängd pankreatobiliär och duodenobiliär reflux. Proteolytiska pankreasenzymer aktiveras och bakteriell tarmflora koloniserar gallepitelet, vilket orsakar återkommande inflammation. Kronisk inflammatorisk irritation kan leda till hyperplasi, dysplasi och atypi av epitel, vilket i slutändan inducerar karcinogenes.

Eleftheriadis et al, studerade förändringar av gallepitel hos patienter som genomgick koledoki-duodenal anastomos för benign sjukdom, och hyperplasi av gallepitel visades. Samma resultat och atypi av gallepitel rapporterades av Kurumado et al, i mössmodeller med koledoki-duodenal anastomos. Anomal pankreatobiliär junction och koledokala cystor producerar samma histologiska förändringar av gallepitelet.

Dessa fakta väcker stor oro för sen utveckling av cancer efter ES. Bergman et al hävdar i en liten studie att efter ES är funktionen hos gallsfinktern permanent förlorad. Å andra sidan visade Sugiyama et al minskningen av pankreatobiliär reflux 1 år efter ES. Dessutom har stora populationsbaserade studier inte visat något orsakssamband mellan ES och kolangiokarcinom, men med tillräckligt med begränsningar i studiedesign. Sammanfattningsvis är de långsiktiga cytologiska förändringarna av gallepitelet efter ES för benign sjukdom inte välkända.

Under ERCP kan borstcytologi utföras för att utvärdera gallgångsförträngningar. Användningen av endoskopisk borstning efter ES har inga rapporterade komplikationer.

Mål: Att utvärdera cytologiska förändringar av gallepitel efter tidigare endoskopisk sfinkterotomi för benign sjukdom.