Avaliação Citológica do Epitélio Biliar Após Esfincterotomia Endoscópica

PROTOCOLO

Introdução: A introdução da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e da esfincterotomia endoscópica (ES) em 1974 mudou drasticamente o tratamento de doenças biliares e pancreáticas. O ES permite a transecção do esfíncter de Oddi, permitindo que o endoscopista remova cálculos e coloque stents.

As principais indicações para CPRE são: 1. Remoção de cálculos do ducto biliar comum 2. Dilatação de estenoses benignas dos ductos biliares 3. Colocação de stent em pacientes com malignidade 4. Pancreatite biliar aguda 5. Remoção de cálculos e dilatação de estenoses do ducto pancreático principal em pacientes com pancreatite crônica e 6. Tratamento de fístulas biliares após operações cirúrgicas.

As complicações da ES podem ser descritas como precoces (dentro de um mês após a ES) e tardias. As complicações precoces têm uma incidência de aproximadamente 10% e incluem: 1. pancreatite aguda (5,4%) 2. sangramento (2%) 3. colangite aguda (1%) 4. colecistite aguda (0,5%) 5. Perfuração e outros (1,1%). As complicações tardias são principalmente a recorrência de coledocolitíase (2,5%), estreitamento do SE anterior e colangite aguda recorrente. Além disso, há um debate na literatura sobre o desenvolvimento tardio do colangiocarcinoma.

Carcinogênese após esfincteroplastia cirúrgica e anastomose bilioentérica foi descrita. Estudos anteriores mostraram desenvolvimento tardio de colangiocarcinoma após esfincteroplastia transduodenal e anastomose bilioentérica para doença benigna. A incidência é de até 7% em um seguimento de vinte anos, enquanto na população geral é de aproximadamente 1/100.000. Além disso, Tocchi et al mostraram que a taxa de colangiocarcinoma após esfincteroplastia transduodenal e anastomose coledocoduodenal é de até 5-7% e após outras anastomoses coledoquientéricas de aproximadamente 1,9%. Parece que a ablação da função esfincteriana causa refluxo pancreatobiliar e duodenobiliar prolongado. As enzimas pancreáticas proteolíticas são ativadas e a flora intestinal bacteriana coloniza o epitélio biliar, causando inflamação recorrente. A irritação inflamatória crônica pode levar à hiperplasia, displasia e atipia do epitélio, induzindo a carcinogênese.

Eleftheriadis et al, estudaram alterações do epitélio biliar em pacientes submetidos à anastomose colédoco-duodenal por doença benigna, e demonstraram hiperplasia do epitélio biliar. Os mesmos resultados e atipias do epitélio biliar foram relatados por Kurumado et al, em modelos de camundongos com anastomose colédoco-duodenal. Junção pancreatobiliar anômala e cistos de colédoco produzem as mesmas alterações histológicas do epitélio biliar.

Esses fatos levantam grande preocupação sobre o desenvolvimento tardio do câncer após ES. Bergman et al em um pequeno estudo argumentam que após ES, a função do esfíncter biliar é permanentemente perdida. Por outro lado, Sugiyama et al demonstraram a redução do refluxo pancreatobiliar 1 ano após a ES. Além disso, grandes estudos de base populacional não mostraram associação causal entre ES e colangiocarcinoma, mas com limitações suficientes no desenho do estudo. Em conclusão, as alterações citológicas de longo prazo do epitélio biliar após ES para doença benigna não são bem conhecidas.

Durante a CPRE, a citologia com escova pode ser realizada para avaliar as estenoses do ducto biliar. O uso de escovação endoscópica após ES não apresentou complicações relatadas.

Objetivo: Avaliar alterações citológicas do epitélio biliar após esfincterotomia endoscópica prévia para doença benigna.