Цитологическая оценка билиарного эпителия после эндоскопической сфинктеротомии

ПРОТОКОЛ

Введение. Внедрение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической сфинктеротомии (ЭС) в 1974 г. кардинально изменило лечение заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы. ЭС позволяет рассечь сфинктер Одди, что позволяет эндоскописту удалить камни и установить стенты.

Основными показаниями к ЭРХПГ являются: 1. Удаление камней общего желчного протока 2. Расширение доброкачественных стриктур желчных протоков 3. Стентирование у больных со злокачественными новообразованиями 4. Острый билиарный панкреатит 5. Удаление камней и расширение стриктур главного панкреатического протока у больных хроническим панкреатитом и 6. Лечение желчных свищей после оперативных вмешательств.

Осложнения ЭС можно охарактеризовать как ранние (в течение одного месяца после ЭС) и поздние. Ранние осложнения встречаются примерно в 10% случаев и включают: 1. острый панкреатит (5,4%) 2. кровотечение (2%) 3. острый холангит (1%) 4. острый холецистит (0,5%) 5. перфорацию и другие (1,1%). Поздними осложнениями являются в основном рецидив холедохолитиаза (2,5%), сужение предшествующего ЭС и рецидивирующий острый холангит. Кроме того, в литературе ведутся споры о позднем развитии холангиокарциномы.

Описан канцерогенез после хирургической сфинктеропластики и билиарно-кишечного анастомоза. Предыдущие исследования показали позднее развитие холангиокарциномы после трансдуоденальной сфинктеропластики и билиарно-кишечного анастомоза по поводу доброкачественного заболевания. Заболеваемость составляет до 7% при двадцатилетнем наблюдении, в то время как в общей популяции примерно 1/100 000. Кроме того, Tocchi и соавт. показали, что частота холангиокарциномы после трансдуоденальной сфинктеропластики и холедоходуоденального анастомоза составляет до 5-7%, а после других холедохиноэнтеральных анастомозов - примерно 1,9%. По-видимому, нарушение функции сфинктера вызывает длительный панкреатобилиарный и дуоденобилиарный рефлюкс. Протеолитические ферменты поджелудочной железы активируются, и бактериальная кишечная флора колонизирует желчный эпителий, вызывая рецидивирующее воспаление. Хроническое воспалительное раздражение может приводить к гиперплазии, дисплазии и атипии эпителия, что в конечном итоге вызывает канцерогенез.

Eleftheriadis и соавт., изучая изменения билиарного эпителия у больных, перенесших холедохидуоденальный анастомоз по поводу доброкачественного заболевания, была продемонстрирована гиперплазия билиарного эпителия. Те же результаты и атипия билиарного эпителия были получены Kurumado et al. на моделях мышей с холедохи-дуоденальным анастомозом. Аномальное панкреатобилиарное соединение и кисты холедоха вызывают одинаковые гистологические изменения билиарного эпителия.

Эти факты вызывают большую озабоченность по поводу позднего развития рака после ЭС. Бергман и др. в небольшом исследовании утверждают, что после ЭС функция билиарного сфинктера навсегда утрачивается. С другой стороны, Sugiyama et al. продемонстрировали уменьшение панкреатобилиарного рефлюкса через 1 год после ЭС. Кроме того, крупные популяционные исследования не показали причинно-следственной связи между ЭС и холангиокарциномой, но с достаточными ограничениями в дизайне исследования. В заключение, долгосрочные цитологические изменения билиарного эпителия после ЭС по поводу доброкачественного заболевания малоизвестны.

Во время ЭРХПГ можно выполнить щеточную цитологию для оценки стриктур желчных протоков. Использование эндоскопической чистки зубов после ЭС не имеет зарегистрированных осложнений.

Цель: оценить цитологические изменения билиарного эпителия после предыдущей эндоскопической сфинктеротомии по поводу доброкачественного заболевания.