Voiko olkapään artroskopia toimia (CSAW)

Isossa-Britanniassa olkapäävaivoiden yleisyyden arvioidaan olevan 14 %, ja 1–2 % aikuisista kääntyy vuosittain yleislääkärin puoleen koskien uutta olkapääkipua. Kiertäjämansetin patologia, mukaan lukien kiertäjämansetin repeämät ja subakromaalinen kipu, muodostaa jopa 70 % olkapääkipuongelmista. Muita yleisiä olkapääkivun syitä ovat jäätynyt olkapää, kalkkijännetulehdus ja nivelrikko (OA).

Kipeät hartiat muodostavat huomattavan sosioekonomisen taakan. Hartiavamma voi heikentää kykyä työskennellä tai suorittaa kotitöitä ja johtaa poissaoloon. Hartiavaivojen osuus on 2,4 % kaikista yleislääkäreiden konsultaatioista Isossa-Britanniassa ja 4,5 miljoonaa lääkärikäyntiä vuosittain Yhdysvalloissa. Lukuun ottamatta murtumia ja traumaattisia rotaattorimansetin repeämiä, useimmat olkapääkipuongelmat hoidetaan aluksi konservatiivisella hoidolla. Joillakin potilailla, joilla on jatkuvia oireita, voidaan tarvita leikkaus. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain yli 300 000 kirurgista korjausta rotaattorimansettipatologioiden vuoksi, ja olkapääkivun hallinnan vuosittaisen taloudellisen taakan on arvioitu Yhdysvalloissa olevan 3 miljardia dollaria.

Subakromaalinen kipu on yleisin olkapääongelmien syy väestössä. On ehdotettu anatomista etiologiaa, jossa mekaaninen kosketus tapahtuu rotaattorimansetin jänteiden ja niiden päällä olevan akromionin ja korakohumeraalisen ligamentin välillä. Subakromaalinen kipu ja kiertomansetin repeämät liittyvät akromionin muodon asteittaiseen muutokseen, jolloin sen antero-alareunaan muodostuu "kannuja". Todisteet viittaavat siihen, että kehittyy kannuja, jotka kaventavat subakromiaalista tilaa, mikä tekee fyysisen kosketuksen todennäköisemmän erityisesti käsivarren tietyissä asennoissa (esimerkiksi kivulias kaaressa) ja johtaa tulehdukseen. Tätä kutsutaan joskus "törmäykseksi". Tämä termi kuitenkin viittaa lopulliseen kivun mekanismiin, ja ristiriitaiset teoriat osoittavat, että tällaiset mekanismit eivät ole lopullisia. Tämän tutkimuksen tarkoituksia varten kutsumme tätä edelleen "subakromiaaliseksi kivuksi".

Suuri osa potilaista, joilla on subakromiaalinen kipu, reagoi konservatiiviseen hoitoon. Yleisimmät indikaatiot leikkaukseen ovat jatkuva ja voimakas kipu yhdistettynä toiminnallisiin rajoituksiin, jotka kestävät konservatiivisia toimenpiteitä. Vaikka leikkausta harkitaan tässä vaiheessa, jotkut raportit osoittavat, että leikkaus ei voi olla tehokkaampi kuin fysioterapia kivun lievittämisessä, kun sitä käytetään potilailla tässä vaiheessa. Kirurgisella toimenpiteellä voidaan kuitenkin saavuttaa hyviä tuloksia ja sen harkittu käyttö vaikuttaa pätevältä. Yleisin kirurginen toimenpide subakromiaalisen kivun hoitoon on subakromiaalinen dekompressio (SAD), joka voidaan suorittaa arthroscopic-menetelmällä (ASAD). Arvio infektion hoidon kustannuksista osoitti myös, että leikkauksen lisääminen pelkkään harjoitushoitoon verrattuna ei ole kustannustehokasta.

Lisätutkimukset voisivat selvittää, onko kivun lähde jänne, acromion vai bursa, ja siten auttaa järkeistämään kirurgista hoitoa.

Yksi mahdollinen subakromiaalisen kivun jälki on rotaattorimansetin repeämä. Termi "kiertäjämansetin repeämä" viittaa rakenteelliseen vaurioon ja kudosvaurioon ainakin yhdessä neljästä kiertäjämansetin muodostavasta lihaksesta ja jänteestä. Kaikkia repeämiä, joihin liittyy rotaattorimansettihäiriö, joka ei ulotu jänteen läpi, kutsutaan osittaiseksi paksuudeksi (PTT). PTT:t ovat yleisempiä kuin täyspaksuiset kyyneleet. Puuttuu tietoa PTT:n etenemisen riskistä täysipaksuisiksi repeytyksiksi, vaikka uskotaan, että vauriot, jotka kattavat alle 50 % mansetin paksuudesta, ovat vaarassa kehittyä pitkällä aikavälillä, kuten Cordasco et ai. PTT:iden hoito on kiistanalaista, ja PTT:tä sairastavia potilaita on yleensä hoidettu konservatiivisesti. Jos oireet eivät parane konservatiivisella hoidolla, ASAD voi olla hyödyllinen. Myönteisiä tuloksia on raportoitu ASAD:n yhteydessä tehdyn PTT:n puhdistamisen jälkeen.

Yleisesti oletetaan, että arthroscopic sub-akromial dekompressiolla (ASAD) on terapeuttista hyötyä. Tämä tapahtuu olettaen, että suuri osa subakromiaalisen kivun kivusta ja oireista johtuu mekaanisesta kosketuksesta rotaattorimansetin jänteiden yläpinnan ja akromionin alapinnan välillä. Tämän kivun uskotaan myös liittyvän välissä olevan subakromaalisen bursan tulehdukseen.

ASADia on tehty subakromaalisen kivun ja rotaattorimansettitaudin hoitoon viimeisen 35 vuoden ajan. Ortopedien kirurgien suorittamien ASAD:ien määrä on kasvanut merkittävästi ajan myötä. Se, että menettelyn tueksi ei esitetty pakottavia tai konkreettisia todisteita, tekee merkittäväksi. Viimeaikaiset USA:n luvut raportoivat toimenpiteen käytön lisääntyneen 254 prosenttia (29,9:stä 102,2:een 100 000 ihmistä kohti vuodessa) New Yorkin osavaltiossa vuosina 1996–2006, ja ortopedisten leikkausten kokonaismäärä kasvoi vain 74 prosenttia ja 475 prosenttia. (3,3 - 19,0 per 100 000 ihmistä vuodessa) menettelyn käytössä Olmsted Countyssa, Minnesotassa 25 vuoden aikana ennen vuotta 2005. Vaikka molemmat tutkimukset osoittavat toimenpiteen käytön lisääntyneen merkittävästi, New Yorkin osavaltion kirurgit suorittavat yli viisi kertaa niin monta dekompressiota kuin heidän kollegansa Rochester Minnesotassa. Vähemmän invasiivisten artroskooppisten tekniikoiden käyttöönotto selittää osan leikkauksen yleisestä lisääntyneestä määrästä, mutta ei selitä maantieteellistä vaihtelua. Potilaiden ja sairauden ominaisuudet eivät ole muuttuneet ajan myötä, ja on kasvava huoli siitä, että tätä menettelyä käytetään liikaa. ASAD:n havainnointitutkimukset osoittavat myönteisiä tuloksia kivun vähentämisen ja toiminnallisen tuloksen suhteen korkealla potilastyytyväisyydellä. Yhtä hyviä tuloksia on kuitenkin havaittu kahdessa tutkimuksessa, jotka seurasivat potilaita, joilla oli artroskopinen rotaattorimansetin puhdistus tai avoin rotaattorimansetti korjaus ilman subakromiaalista dekompressiota. Lisäksi vertailututkimukset ASAD:sta verrattuna ei-leikkaushoitovaihtoehtoihin, kuten fysioterapiaan, eivät ole osoittaneet merkittäviä eroja tuloksissa näiden kahden hoitomuodon välillä.

On olemassa kasvava määrä tutkimuksia, joissa on yritetty arvioida subakromiaalisen dekompression tehokkuutta kontrolliin verrattuna. Kahdessa tutkimuksessa satunnaistettiin potilaat, joille tehtiin kiertomansettikorjaus, ryhmiin, jotka sisälsivät tai suljettiin pois subakromiaalinen dekompressio heidän leikkauksessaan. Kummassakaan ei havaittu eroa tuloksissa ryhmien välillä. Tärkeässä äskettäin raportoidussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa ASAD- ja subakromiaalista bursektomiaa verrattiin pelkkään bursektomiaan, eikä näiden kahden ryhmän välillä raportoitu merkittävää eroa kliinisissä tuloksissa. Tämä havainto viittaa siihen, että akromiaalisten kannujen poistaminen ei ehkä ole tarpeen.

Nämä tutkimukset tukevat teoriaa, että subakromiaalisen kivun kirurgisella interventiolla on merkittävä lumelääkevaikutus ja että luun subakromiaalisen kannen poistaminen ei ehkä ole tarpeen.

Valitettavasti potilailla, joilla on subakromiaalinen kipu, ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että ASAD on tehokkaampi kuin pelkkä artroskoopin asettaminen paikalleen tutkivan artroskopian mukaisesti tai tekemättä mitään (ei hoitoa). NHS Database of Uncertainties about the Effects of Treatment (DUETs) vahvistaa todisteiden puutteen. He korostavat saatavilla olevan näytön vähäistä tasoa ja suurta harhaanjohtavuutta, joka esiintyy joissakin tätä aihetta koskevissa julkaisuissa. Siksi emme ole tietämättömiä mahdollisen terapeuttisen vaikutuksen vaikutustavasta. Kaikkia kolmea vaihtoehtoa ei ole vielä testattu tyydyttävästi.

Jotta voidaan yksiselitteisesti todeta, että leikkaushoito on tehokasta, leikkausta on verrattava vale- tai lumehoitoon. Valeleikkauksen on oltava toimenpiteen malli tai jäljitelmä. On käytännössä mahdotonta jäljitellä leikkausta ilman leikkausta. Mitä tulee lumelääkkeeseen, aiempia plasebokontrolloituja tutkimuksia on tehty leikkauksessa, erityisesti alaraajojen alueella, ja saatu mielenkiintoisia tuloksia. Tiedetään, että jo leikkausprosessi (ilman välttämättä vaikuttamatta patologiaan osallistuviin rakenteisiin) voi tuottaa hyödyllisiä tuloksia. Tämä on osoitettu polvessa, jossa lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa polven nivelrikon artrroskooppisesta leikkauksesta. Tämä havaitsi, että varhaisesta hyödystä huolimatta vuoden tulokset artrroskooppisen huuhtelun tai debrideation jälkeen eivät olleet parempia kuin täysin lumelääkeleikkauksen jälkeen.

Hoitojen psykologisilla mekanismeilla voi olla merkityksellisiä terapeuttisia vaikutuksia. Näitä voivat olla odotukset, muisti, motivaatio, somaattinen keskittyminen, palkkio, ahdistuksen vähentäminen ja merkitys. Odotusarvo edellyttää potilaiden odotuksia tulevista hoitovasteista. Epäilemättä leikkaus kaikkine siihen liittyvine sanallisine ja ei-sanallisine vihjeineen on erittäin voimakas odotuksen modulaattori, ja siksi sillä voi olla syvällinen lumevaikutus.

Vasteet voivat myös olla ehdollisia ja välittämiä hormonien ja immuunivasteen fysiologisten muutosten kautta. Suurin osa lumelääkkeen neurobiologian tutkimuksesta on tutkinut analgesiaa. Olkapään artroskopia ja subakromaalinen dekompressio keskittyvät pääasiassa (jos ei kokonaan) kivun lievitykseen, ja tämän suhteellisen pienen riskin päiväkirurgisen toimenpiteen suorittaville potilaille saattaa hyvinkin vaikuttaa jonkinlainen lumelääkevaikutus. Plasebon analgeettisiin vasteisiin liittyy usein endogeenisiä opioidimekanismeja. Muita hermovälittäjäaineita ja neuromodulaattoreita voivat myös olla mukana.

Tällaisen lumelääkkeen vaikutusten huomioon ottamiseksi kyseisessä kirurgisessa toimenpiteessä leikkauksen avainelementti(t) on eristettävä ja jätettävä pois. Tällä tavalla voidaan arvioida leikkauksen terapeuttisia mekanismeja ja tuoda esiin leikkauksen havaitut tai epäspesifiset vaikutukset.