Artroscopia de ombro pode funcionar (CSAW)

Estima-se que a prevalência de queixas no ombro no Reino Unido seja de 14%, com 1-2% dos adultos consultando seu clínico geral anualmente em relação à dor no ombro de início recente. A patologia do manguito rotador, incluindo rupturas do manguito rotador e dor subacromial, é responsável por até 70% dos problemas de dor no ombro. Outras causas comuns de dor no ombro incluem ombro congelado, tendinite calcária e osteoartrite (OA).

Ombros dolorosos representam um fardo socioeconômico substancial. A deficiência do ombro pode prejudicar a capacidade de trabalhar ou realizar tarefas domésticas e pode resultar em afastamento do trabalho. Os problemas do ombro representam 2,4% de todas as consultas de clínico geral no Reino Unido e 4,5 milhões de consultas médicas anualmente nos EUA. Com exceção das fraturas e rupturas traumáticas do manguito rotador, a maioria dos problemas de dor no ombro são tratados inicialmente com cuidados conservadores. Em alguns pacientes com sintomas persistentes, a cirurgia pode ser necessária. Mais de 300.000 reparos cirúrgicos para patologias do manguito rotador são realizados anualmente nos EUA, e a carga financeira anual do tratamento da dor no ombro nos EUA foi estimada em US$ 3 bilhões.

A dor subacromial é a causa mais frequente de problemas no ombro na população em geral. Uma etiologia anatômica foi proposta, em que o contato mecânico ocorre entre os tendões do manguito rotador e o acrômio sobrejacente e o ligamento coracoumeral. A dor subacromial e as rupturas do manguito rotador estão associadas à mudança progressiva na forma do acrômio, com formação de "esporões" em sua margem ântero-inferior. As evidências sugerem o desenvolvimento de esporões que estreitam o espaço subacromial, tornando o contato físico mais provável, particularmente em certas posições do braço (por exemplo, arco doloroso) e resultando em inflamação. Isso às vezes é chamado de "impacto". No entanto, este termo sugere um mecanismo definitivo da dor e teorias conflitantes indicam que tais mecanismos não são definitivos. Para os fins deste estudo, continuaremos a nos referir a isso como "dor subacromial".

Uma alta proporção de pacientes com dor subacromial responderá ao tratamento conservador. As indicações cirúrgicas mais frequentes são dor persistente e intensa combinada com restrições funcionais resistentes a medidas conservadoras. Apesar da cirurgia ser considerada neste momento, alguns relatos mostram que a cirurgia pode não ser mais eficaz do que a fisioterapia no alívio da dor quando utilizada em pacientes nesta fase. A intervenção cirúrgica pode, no entanto, alcançar bons resultados e seu uso criterioso parece válido. A intervenção cirúrgica mais comum para dor subacromial é uma descompressão subacromial (SAD), que pode ser realizada por meio de uma abordagem artroscópica (ASAD). Uma avaliação do custo do tratamento do impacto também sugeriu que a adição da cirurgia, em comparação com o tratamento com exercícios isolados, não é custo-efetiva.

Mais pesquisas podem identificar se a fonte da dor é o tendão, o acrômio ou a bursa e, portanto, ajudar a racionalizar o tratamento cirúrgico.

Uma possível sequela da dor subacromial é a ruptura do manguito rotador. O termo 'ruptura do manguito rotador' refere-se à falha estrutural e ruptura do tecido em pelo menos um dos quatro músculos e tendões que formam o manguito rotador. Qualquer ruptura que envolva ruptura do manguito rotador que não se estenda por todo o tendão é denominada ruptura de espessura parcial (PTT). PTTs são mais prevalentes do que lágrimas de espessura total. Faltam informações sobre o risco de progressão de PTTs para lesões de espessura total, embora se pense que lesões envolvendo menos de 50% da espessura do manguito correm risco de progressão a longo prazo, conforme demonstrado por Cordasco et al. O manejo dos PTTs é controverso e os pacientes com PTTs têm sido comumente tratados de forma conservadora. Se os sintomas não forem resolvidos com o tratamento conservador, o ASAD pode ser benéfico. Resultados favoráveis ​​foram relatados após o desbridamento do PTT em associação com ASAD.

É amplamente assumido que a descompressão subacromial artroscópica (ASAD) tem algum benefício terapêutico. Isso pressupõe que grande parte da dor e dos sintomas da dor subacromial se deve ao contato mecânico entre a superfície superior dos tendões do manguito rotador e a superfície inferior do acrômio. Acredita-se também que essa dor esteja associada à inflamação da bursa subacromial interveniente.

ASAD tem sido realizado para o tratamento de dor sub-acromial e doença do manguito rotador nos últimos 35 anos. O número de ASADs realizados por cirurgiões ortopédicos aumentou significativamente ao longo do tempo. Fato que se tornou notável pela ausência de qualquer evidência convincente ou concreta em apoio ao procedimento. Números recentes dos EUA relatam um aumento de 254% (de 29,9 para 102,2 por 100.000 pessoas por ano) no uso do procedimento no estado de Nova York entre 1996 e 2006, com apenas um aumento de 74% na cirurgia ortopédica geral e um aumento de 475% (de 3,3 para 19,0 por 100.000 pessoas por ano) em uso do procedimento em Olmsted County, Minnesota, nos 25 anos anteriores a 2005. Embora ambos os estudos mostrem um aumento significativo no uso do procedimento, os cirurgiões do estado de Nova York realizam cinco vezes mais descompressões do que seus colegas de Rochester, Minnesota. A introdução de técnicas artroscópicas menos invasivas é responsável por parte do aumento geral da taxa de cirurgia, mas não explica a variação geográfica. As características do paciente e da doença não mudaram ao longo do tempo e há uma preocupação crescente de que esse procedimento esteja sendo usado em demasia. Estudos observacionais de ASAD mostram resultados positivos em termos de redução da dor e resultado funcional com altas taxas de satisfação do paciente. No entanto, resultados igualmente bons foram observados em dois estudos após pacientes que tiveram desbridamento artroscópico do manguito rotador ou reparo aberto do manguito rotador na ausência de descompressão subacromial. Além disso, estudos comparativos de ASAD versus opções de tratamento não cirúrgicas, como fisioterapia, não mostraram nenhuma diferença significativa no resultado entre as duas modalidades de tratamento.

Há um número crescente de estudos que tentaram avaliar a eficácia da descompressão subacromial em relação a um controle. Dois estudos randomizaram pacientes submetidos ao reparo do manguito rotador em grupos que incluíram ou excluíram a descompressão subacromial em seu tratamento cirúrgico, nenhum demonstrou qualquer diferença no resultado entre os grupos. Em um importante estudo randomizado controlado recentemente relatado, ASAD mais bursectomia subacromial foi comparado com bursectomia isolada e não relatou diferença significativa no resultado clínico entre os dois grupos. Este achado sugere que a remoção de esporões acromiais pode não ser necessária.

Esses estudos apóiam a teoria de que passar por uma intervenção cirúrgica para dor subacromial acarreta um efeito placebo significativo e que a remoção do esporão ósseo subacromial pode não ser necessária.

Infelizmente, nenhum estudo randomizado foi realizado em pacientes com dor subacromial para mostrar que o ASAD é mais eficaz do que simplesmente inserir o artroscópio, conforme artroscopia investigativa, ou não fazer nada (sem tratamento). O Banco de Dados de Incertezas sobre os Efeitos do Tratamento (DUETs) do NHS confirma a falta de evidências. Eles destacam o baixo nível de evidência disponível e a alta suscetibilidade de viés que existe em algumas das publicações sobre este tema. Portanto, permanecemos ignorantes do modo de ação para qualquer efeito terapêutico potencial. Todas as três opções ainda precisam ser testadas satisfatoriamente.

Para afirmar inequivocamente que o tratamento cirúrgico é eficaz, o procedimento cirúrgico deve ser comparado a um tratamento simulado ou placebo. Uma cirurgia simulada deve ser uma simulação ou imitação do procedimento. É virtualmente impossível imitar uma operação sem realizá-la. Em termos de placebo, houve ensaios anteriores controlados por placebo em cirurgia, particularmente no membro inferior, com alguns resultados interessantes. Sabe-se que o próprio processo de se submeter à cirurgia (sem necessariamente afetar as estruturas envolvidas na patologia) pode gerar um desfecho benéfico. Isso foi demonstrado no joelho, onde um estudo controlado por placebo de cirurgia artroscópica para osteoartrite do joelho. Isso descobriu que, apesar do benefício precoce, os resultados de um ano após a lavagem artroscópica ou desbridamento não foram melhores do que após um procedimento cirúrgico totalmente placebo.

Mecanismos psicológicos de tratamentos podem ter efeitos terapêuticos significativos. Estes podem incluir expectativas, memória, motivação, foco somático, recompensa, redução da ansiedade e significado. A expectativa exige que os pacientes tenham expectativas de respostas futuras ao tratamento. Indiscutivelmente, a cirurgia, com todas as pistas verbais e não-verbais que a acompanham, é um modulador muito poderoso da expectativa e pode, portanto, ter um profundo efeito placebo.

As respostas também podem ser condicionadas e mediadas por alterações fisiológicas nos hormônios e na resposta imune. A maioria das pesquisas sobre a neurobiologia do placebo investigou a analgesia. A artroscopia do ombro e a descompressão subacromial são principalmente (se não totalmente) focadas no alívio da dor e os pacientes submetidos a esse procedimento cirúrgico de risco relativamente baixo podem ser afetados por alguma forma de efeito placebo. As respostas analgésicas ao placebo geralmente envolvem mecanismos opioides endógenos. Outros neurotransmissores e neuromoduladores também podem estar envolvidos.

Para considerar os efeitos desse potencial placebo, o procedimento cirúrgico em questão deve ter o(s) elemento(s) mecânico(s) chave da operação isolado e omitido. Desta forma, os mecanismos terapêuticos da cirurgia podem ser avaliados e quaisquer efeitos percebidos ou inespecíficos da cirurgia podem ser destacados.