Kan schouderartroscopie werken (CSAW)

De prevalentie van schouderklachten in het VK wordt geschat op 14%, waarbij 1-2% van de volwassenen jaarlijks hun huisarts raadpleegt in verband met nieuwe schouderpijn. Rotator cuff-pathologie, waaronder rotator cuff-scheuren en subacromiale pijn, is naar verluidt verantwoordelijk voor tot 70% van de schouderpijnproblemen. Andere veel voorkomende oorzaken van schouderpijn zijn een frozen shoulder, gecalcificeerde tendinitis en artrose (OA).

Pijnlijke schouders vormen een substantiële sociaaleconomische last. Een handicap van de schouder kan het vermogen om te werken of huishoudelijke taken uit te voeren verminderen en kan leiden tot werkverlet. Schouderproblemen zijn goed voor 2,4% van alle huisartsconsulten in het VK en 4,5 miljoen bezoeken aan artsen per jaar in de VS. Met uitzondering van fracturen en traumatische rotator cuff-scheuren, worden de meeste problemen met schouderpijn in eerste instantie behandeld met conservatieve zorg. Bij sommige patiënten met aanhoudende symptomen kan een operatie nodig zijn. In de VS worden jaarlijks meer dan 300.000 chirurgische reparaties voor rotator cuff-pathologieën uitgevoerd, en de jaarlijkse financiële last van de behandeling van schouderpijn in de VS wordt geschat op 3 miljard dollar.

Subacromiale pijn is de meest voorkomende oorzaak van schouderproblemen in de algemene bevolking. Er is een anatomische etiologie voorgesteld, waarbij mechanisch contact optreedt tussen de pezen van de rotatorcuff en het bovenliggende acromion en coracohumerale ligament. Subacromiale pijn en scheuren in de rotator cuff gaan gepaard met een progressieve verandering in de vorm van het acromion, met vorming van 'sporen' aan de antero-inferieure rand. Er zijn aanwijzingen dat er sporen ontstaan ​​die de subacromiale ruimte vernauwen, waardoor fysiek contact waarschijnlijker wordt, vooral in bepaalde posities van de arm (bijvoorbeeld pijnlijke boog), en resulterend in ontsteking. Dit wordt ook wel "impingement" genoemd. Deze term suggereert echter een definitief mechanisme van de pijn en tegenstrijdige theorieën geven aan dat dergelijke mechanismen niet definitief zijn. Voor de doeleinden van dit onderzoek zullen we dit blijven aanduiden als "subacromiale pijn".

Een groot deel van de patiënten met subacromiale pijn zal reageren op conservatieve behandeling. De meest voorkomende indicaties voor chirurgie zijn aanhoudende en hevige pijn in combinatie met functionele beperkingen die resistent zijn tegen conservatieve maatregelen. Ondanks dat een operatie op dit moment wordt overwogen, tonen sommige rapporten aan dat chirurgie niet effectiever kan zijn dan fysiotherapie bij het verlichten van pijn bij patiënten in dit stadium. Chirurgische ingrepen kunnen echter goede resultaten opleveren en het verstandige gebruik ervan lijkt geldig. De meest gebruikelijke chirurgische ingreep voor subacromiale pijn is een subacromiale decompressie (SAD), die kan worden uitgevoerd via een arthroscopische (ASAD) benadering. Een beoordeling van de kosten van de behandeling van impingement suggereerde ook dat de toevoeging van een operatie, in vergelijking met alleen oefentherapie, niet kosteneffectief is.

Verder onderzoek zou kunnen uitwijzen of de pijnbron de pees, het acromion of de slijmbeurs is, en zo de chirurgische behandeling kunnen rationaliseren.

Een mogelijk gevolg van subacromiale pijn is een scheur in de rotatorcuff. De term 'rotator cuff-scheur' verwijst naar structureel falen en weefselverstoring in ten minste één van de vier spieren en pezen die de rotator cuff vormen. Elke scheur waarbij sprake is van een verstoring van de rotatorcuff die niet helemaal door de pees loopt, wordt een scheur met gedeeltelijke dikte (PTT) genoemd. PTT's komen vaker voor dan tranen van volledige dikte. Er is geen informatie over het risico van progressie van PTT's tot scheuren van volledige dikte, hoewel men denkt dat laesies waarbij minder dan 50% van de dikte van de manchet betrokken is, het risico lopen op progressie op de lange termijn, zoals aangetoond door Cordasco et al. Het beheer van PTT's is controversieel en patiënten met PTT's worden vaak conservatief behandeld. Als de symptomen niet verdwijnen met conservatieve behandeling, kan ASAD gunstig zijn. Gunstige resultaten zijn gemeld na debridement van PTT in combinatie met ASAD.

Er wordt grotendeels aangenomen dat artroscopische subacromiale decompressie (ASAD) enig therapeutisch voordeel heeft. Dit is in de veronderstelling dat veel van de pijn en symptomen van subacromiale pijn het gevolg zijn van mechanisch contact tussen het bovenoppervlak van de rotator cuff pezen en het onderoppervlak van het acromion. Aangenomen wordt dat deze pijn ook verband houdt met een ontsteking van de tussenliggende subacromiale slijmbeurs.

ASAD wordt al 35 jaar uitgevoerd voor de behandeling van subacromiale pijn en rotator cuff-ziekte. Het aantal ASAD's uitgevoerd door orthopedisch chirurgen is in de loop van de tijd aanzienlijk toegenomen. Een feit dat opmerkelijk werd gemaakt door het ontbreken van enig overtuigend of concreet bewijs ter ondersteuning van de procedure. Recente cijfers uit de VS melden een toename van 254% (van 29,9 naar 102,2 per 100.000 mensen per jaar) in het gebruik van de procedure in de staat New York tussen 1996 en 2006 met slechts een toename van 74% in orthopedische chirurgie in het algemeen en een toename van 475% (van 3,3 tot 19,0 per 100.000 mensen per jaar) bij gebruik van de procedure in Olmsted County, Minnesota in de 25 jaar voorafgaand aan 2005. Hoewel beide onderzoeken een significante toename van het gebruik van de procedure laten zien, voeren de chirurgen van de staat New York meer dan vijf keer zoveel decompressies uit als hun collega's in Rochester, Minnesota. De introductie van minder invasieve arthroscopische technieken is verantwoordelijk voor een deel van het algehele verhoogde aantal operaties, maar verklaart niet de geografische variatie. Patiënt- en ziektekenmerken zijn in de loop van de tijd niet veranderd en er is een groeiende bezorgdheid dat deze procedure te veel wordt gebruikt. Observationele studies van ASAD laten positieve resultaten zien in termen van pijnvermindering en functioneel resultaat met hoge patiënttevredenheidscijfers. Er zijn echter even goede resultaten waargenomen in twee onderzoeken naar patiënten die een arthroscopisch debridement van de rotatorcuff of een open rotatorcuffreparatie hadden ondergaan zonder subacromiale decompressie. Bovendien hebben vergelijkende studies van ASAD versus niet-operatieve behandelingsopties, zoals fysiotherapie, geen significant verschil in uitkomst tussen de twee behandelingsmodaliteiten aangetoond.

Er is een groeiend aantal onderzoeken dat heeft geprobeerd de effectiviteit van subacromiale decompressie ten opzichte van een controle te beoordelen. Twee studies randomiseerden patiënten die een rotator cuff-reparatie ondergingen in groepen met of zonder subacromiale decompressie in hun operatieve behandeling, geen van beide toonden enig verschil in resultaat tussen de groepen aan. In een belangrijke, onlangs gerapporteerde gerandomiseerde gecontroleerde studie werd ASAD plus subacromiale bursectomie vergeleken met alleen bursectomie en er werd geen significant verschil in klinische uitkomst tussen de twee groepen gerapporteerd. Deze bevinding suggereert dat het verwijderen van acromiale sporen misschien niet nodig is.

Deze studies ondersteunen de theorie dat het ondergaan van een chirurgische ingreep voor subacromiale pijn een significant placebo-effect heeft en dat verwijdering van de subacromiale botuitloper misschien niet nodig is.

Helaas zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd bij patiënten met subacromiale pijn om aan te tonen dat ASAD effectiever is dan simpelweg het inbrengen van de artroscoop, zoals bij onderzoekende artroscopie, of helemaal niets doen (geen behandeling). De NHS-database met onzekerheden over de effecten van behandeling (DUET's) bevestigt het gebrek aan bewijs. Ze benadrukken het lage niveau van beschikbaar bewijs en de hoge gevoeligheid voor vooringenomenheid die bestaat in sommige publicaties over dit onderwerp. Daarom blijven we onwetend over het werkingsmechanisme voor elk mogelijk therapeutisch effect. Alle drie de opties moeten nog naar tevredenheid worden getest.

Om ondubbelzinnig te stellen dat een chirurgische behandeling effectief is, moet de chirurgische procedure worden vergeleken met een schijnbehandeling of een placebobehandeling. Een schijnoperatie moet een mock-up of imitatie van de procedure zijn. Het is vrijwel onmogelijk om een ​​operatie na te bootsen zonder de operatie daadwerkelijk uit te voeren. In termen van placebo zijn er eerdere placebogecontroleerde onderzoeken geweest bij operaties, met name in de onderste ledematen, met enkele interessante resultaten. Het is bekend dat het hele proces van het ondergaan van een operatie (zonder noodzakelijkerwijs de structuren die betrokken zijn bij de pathologie te beïnvloeden) een gunstig resultaat kan opleveren. Dit is aangetoond in de knie waar een placebo-gecontroleerde studie van arthroscopische chirurgie voor artrose van de knie. Hieruit bleek dat, ondanks het vroege voordeel, de resultaten na een jaar na arthroscopische lavage of debridement niet beter waren dan na een volledig placebo-operatieve procedure.

Psychologische mechanismen van behandelingen kunnen zinvolle therapeutische effecten hebben. Dit kunnen verwachtingen, geheugen, motivatie, somatische focus, beloning, angstreductie en betekenis zijn. Verwachting vereist dat patiënten verwachtingen hebben over toekomstige reacties op de behandeling. Ongetwijfeld is chirurgie, met alle bijbehorende verbale en non-verbale aanwijzingen, een zeer krachtige modulator van verwachting en zou daarom een ​​sterk placebo-effect kunnen hebben.

Reacties kunnen ook worden geconditioneerd en gemedieerd door fysiologische veranderingen in hormonen en immuunrespons. Het meeste onderzoek naar de neurobiologie van placebo heeft betrekking op analgesie. Schouderartroscopie en subacromiale decompressie zijn hoofdzakelijk (zo niet geheel) gericht op verlichting van pijn en patiënten die deze dagchirurgische ingreep met een relatief laag risico ondergaan, kunnen mogelijk worden beïnvloed door een of andere vorm van placebo-effect. Bij analgetische reacties op placebo zijn vaak endogene opioïde mechanismen betrokken. Andere neurotransmitters en neuromodulatoren kunnen ook betrokken zijn.

Om de effecten van een dergelijk placebopotentieel in overweging te nemen, moet de chirurgische procedure in kwestie de belangrijkste mechanische elementen van de operatie geïsoleerd en weggelaten hebben. Op deze manier kunnen de therapeutische mechanismen van de operatie worden geëvalueerd en kunnen eventuele waargenomen of niet-specifieke effecten van de operatie worden benadrukt.