Возможна ли артроскопия плеча? (CSAW)

Распространенность жалоб на плечо в Великобритании оценивается в 14%, при этом 1-2% взрослых ежегодно обращаются к врачу общей практики по поводу впервые появившейся боли в плече. Патология вращательной манжеты плеча, включая разрывы вращательной манжеты и субакромиальную боль, по сообщениям, составляет до 70% проблем с болью в плече. Другими распространенными причинами боли в плече являются синдром «замороженного» плеча, кальцифицирующий тендинит и остеоартрит (ОА).

Болезненные плечи представляют собой существенное социально-экономическое бремя. Инвалидность плеча может ухудшить способность работать или выполнять домашние обязанности и может привести к отсутствию работы. На проблемы с плечом приходится 2,4% всех консультаций врачей общей практики в Великобритании и 4,5 миллиона посещений врачей ежегодно в США. За исключением переломов и травматических разрывов вращательной манжеты плеча, большинство проблем с болью в плече вначале лечат консервативно. У некоторых пациентов с постоянными симптомами может потребоваться хирургическое вмешательство. Ежегодно в США проводится более 300 000 хирургических вмешательств по поводу патологий вращательной манжеты плеча, а ежегодное финансовое бремя лечения боли в плече в США оценивается в 3 миллиарда долларов США.

Субакромиальная боль является наиболее частой причиной проблем с плечом у населения в целом. Была предложена анатомическая этиология, при которой происходит механический контакт между сухожилиями вращательной манжеты плеча и вышележащим акромионом и клювовидно-плечевой связкой. Субакромиальная боль и разрывы вращательной манжеты связаны с прогрессирующим изменением формы акромиона с образованием «шпор» на его передне-нижнем крае. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что развиваются шпоры, которые сужают субакромиальное пространство, тем самым делая физический контакт более вероятным, особенно в определенных положениях руки (например, болезненная дуга), и приводя к воспалению. Это иногда называют «импинджментом». Однако этот термин предполагает окончательный механизм боли, а противоречивые теории указывают на то, что такие механизмы не являются окончательными. Для целей данного исследования мы будем продолжать называть это «субакромиальной болью».

Большая часть пациентов с субакромиальной болью отвечает на консервативное лечение. Наиболее частыми показаниями к операции являются стойкие и сильные боли в сочетании с функциональными ограничениями, резистентными к консервативным мероприятиям. Несмотря на то, что на этом этапе рассматривается хирургическое вмешательство, некоторые отчеты показывают, что хирургическое вмешательство может быть не более эффективным, чем физиотерапия, для облегчения боли при использовании у пациентов на этой стадии. Однако хирургическое вмешательство может дать хорошие результаты, и его разумное применение кажется обоснованным. Наиболее распространенным хирургическим вмешательством при субакромиальной боли является субакромиальная декомпрессия (SAD), которая может быть выполнена через артроскопический (ASAD) доступ. Оценка стоимости лечения импинджмента также показала, что добавление хирургического вмешательства по сравнению с лечением только физическими упражнениями не является экономически эффективным.

Дальнейшие исследования могут определить, является ли источником боли сухожилие, акромион или бурса, и, следовательно, помочь рационализировать хирургическое лечение.

Одним из возможных последствий субакромиальной боли является разрыв ротаторной манжеты плеча. Термин «разрыв вращательной манжеты плеча» относится к структурной недостаточности и разрыву ткани, по крайней мере, в одной из четырех мышц и сухожилий, образующих вращательную манжету плеча. Любой разрыв, связанный с разрывом вращательной манжеты плеча, который не распространяется на сухожилие, называется разрывом частичной толщины (ЧТВ). PTT более распространены, чем полнослойные разрывы. Отсутствует информация о риске прогрессирования ПТВ до полнослойных разрывов, хотя считается, что поражения, охватывающие менее 50% толщины манжеты, подвержены риску прогрессирования в долгосрочной перспективе, как показано Cordasco et al. Лечение ПТВ является спорным, и пациентов с ПТВ обычно лечат консервативно. Если симптомы не исчезают при консервативном лечении, то ASAD может быть полезным. Сообщалось о благоприятных результатах после хирургической обработки PTT в сочетании с ASAD.

В основном предполагается, что артроскопическая субакромиальная декомпрессия (ASAD) имеет некоторую терапевтическую пользу. Это основано на предположении, что большая часть боли и симптомов субакромиальной боли возникает из-за механического контакта между верхней поверхностью сухожилий вращательной манжеты плеча и нижней поверхностью акромиона. Эта боль также считается связанной с воспалением промежуточной субакромиальной сумки.

ASAD применялся для лечения субакромиальной боли и заболевания вращательной манжеты плеча в течение последних 35 лет. Количество ASAD, выполняемых хирургами-ортопедами, значительно увеличилось с течением времени. Факт сделан примечательным отсутствием каких-либо убедительных или конкретных доказательств в поддержку процедуры. Недавние данные из США сообщают об увеличении на 254% (с 29,9 до 102,2 на 100 000 человек в год) использования этой процедуры в штате Нью-Йорк в период с 1996 по 2006 год, при этом общее увеличение ортопедической хирургии составляет всего 74%, а увеличение на 475% (с 3,3 до 19,0 на 100 000 человек в год) при использовании процедуры в округе Олмстед, штат Миннесота, за 25 лет до 2005 г. Хотя оба исследования показывают значительное увеличение использования этой процедуры, хирурги штата Нью-Йорк выполняют в пять раз больше декомпрессий, чем их коллеги из Рочестера, штат Миннесота. Внедрение менее инвазивных артроскопических методов объясняет некоторый общий рост частоты хирургических вмешательств, но не объясняет географические различия. Характеристики пациентов и заболеваний не изменились с течением времени, и растет обеспокоенность тем, что эта процедура используется слишком часто. Обсервационные исследования ASAD показывают положительные результаты с точки зрения уменьшения боли и функциональных результатов с высокой степенью удовлетворенности пациентов. Однако столь же хорошие результаты были отмечены в двух исследованиях у пациентов, перенесших артроскопическую санацию вращательной манжеты плеча или открытую реконструкцию вращательной манжеты без субакромиальной декомпрессии. Кроме того, сравнительные исследования ASAD по сравнению с неоперативными вариантами лечения, такими как физиотерапия, не показали существенной разницы в результатах между двумя методами лечения.

Растет число исследований, в которых пытались оценить эффективность субакромиальной декомпрессии по сравнению с контролем. В двух исследованиях пациенты, перенесшие восстановление вращательной манжеты плеча, были рандомизированы в группы, включающие или исключающие субакромиальную декомпрессию в их оперативном лечении, и ни в одном из них не было продемонстрировано различий в результатах между группами. В важном недавно опубликованном рандомизированном контролируемом исследовании ASAD плюс субакромиальная бурсэктомия сравнивалась с одной бурсэктомией и не сообщалось о существенной разнице в клинических результатах между двумя группами. Это открытие предполагает, что удаление акромиальных шпор может не понадобиться.

Эти исследования подтверждают теорию о том, что хирургическое вмешательство по поводу субакромиальной боли имеет значительный эффект плацебо и что удаление субакромиальной костной шпоры может не потребоваться.

К сожалению, не было проведено рандомизированных исследований у пациентов с субакромиальной болью, чтобы показать, что ASAD более эффективен, чем простое введение артроскопа, как при исследовательской артроскопии, или вообще ничего не делать (без лечения). База данных NHS неопределенности в отношении эффектов лечения (DUET) подтверждает отсутствие доказательств. Они подчеркивают низкий уровень имеющихся доказательств и высокую подверженность систематическим ошибкам, существующим в некоторых публикациях по этой теме. Поэтому мы остаемся в неведении о способе действия любого потенциального терапевтического эффекта. Все три варианта еще предстоит удовлетворительно протестировать.

Чтобы однозначно заявить, что хирургическое лечение эффективно, хирургическую процедуру необходимо сравнить с симуляцией или лечением плацебо. Ложная операция должна быть макетом или имитацией процедуры. Практически невозможно имитировать операцию, не выполняя ее на самом деле. Что касается плацебо, то ранее проводились плацебо-контролируемые испытания в хирургии, особенно на нижних конечностях, с некоторыми интересными результатами. Известно, что сам процесс хирургического вмешательства (без обязательного воздействия на структуры, вовлеченные в патологию) может дать положительный результат. Это было показано в плацебо-контролируемом испытании артроскопической хирургии коленного сустава при остеоартрозе коленного сустава. Это показало, что, несмотря на раннюю пользу, результаты через год после артроскопического лаважа или хирургической обработки были не лучше, чем после полностью плацебо-операционной процедуры.

Психологические механизмы лечения могут иметь значимые терапевтические эффекты. Они могут включать ожидания, память, мотивацию, соматическую направленность, вознаграждение, уменьшение беспокойства и смысл. Ожидание требует, чтобы у пациентов были ожидания будущих ответов на лечение. Возможно, хирургия со всеми сопутствующими вербальными и невербальными подсказками является очень мощным модулятором ожидания и, следовательно, может иметь глубокий эффект плацебо.

Реакции также могут быть обусловлены и опосредованы физиологическими изменениями гормонов и иммунного ответа. В большинстве исследований нейробиологии плацебо изучалась анальгезия. Артроскопия плечевого сустава и субакромиальная декомпрессия в основном (если не полностью) сосредоточены на облегчении боли, и пациенты, перенесшие эту дневную хирургическую процедуру с относительно низким риском, вполне могут быть затронуты некоторой формой эффекта плацебо. Анальгетический ответ на плацебо часто включает эндогенные опиоидные механизмы. Могут быть задействованы и другие нейротрансмиттеры и нейромодуляторы.

Чтобы учесть влияние такого плацебо-потенциала, в рассматриваемой хирургической процедуре ключевой механический элемент (элементы) операции должен быть изолирован и опущен. Таким образом, можно оценить терапевтические механизмы операции и выделить любые предполагаемые или неспецифические эффекты операции.