Ortognaattinen kirurgia ja postoperatiivinen antibioottien käyttö

Capital Health Research Ethics Board Orthognathic Surgery and Postoperative Antibiotic Use Protocol

Tutkimuskysymyksen (kysymysten) tausta, perusteet ja lausunto:

Leikkausalueen infektio on mahdollinen ongelma kaikissa kirurgisissa toimenpiteissä. Suuontelon kautta tehdyt kirurgiset toimenpiteet ovat suuremmassa vaarassa bakteeripatogeenien läsnäolon vuoksi. Ortognaattinen kirurgia, johon kuuluu viiltäminen suun limakalvon läpi ja osteotomioiden luominen taustalla oleviin luurakenteisiin. Tästä leikkauksesta mahdollisesti aiheutuvista komplikaatioista postoperatiivinen infektio (POI) on yleisin. POI:lla voi olla merkittävä vaikutus leikkaustuloksiin, ja ne liittyvät kohonneisiin kustannuksiin terveydenhuoltojärjestelmälle. Kirjallisuudessa on melko selkeästi esitelty leikkausta edeltävien profylaktisten antibioottien edut leikkauskohtaisten infektioiden vähentämisessä.1 Tällä hetkellä on ristiriitaista kirjallisuutta siitä, kuinka pitkälle potilaille tulisi antaa antibiootteja leikkauksen jälkeisen kurssin aikana, ja suurin osa tutkimuksista on vähäistä. näytekoot.2,3

Ortognaattinen leikkaus katsotaan puhtaasti kontaminoituneeksi leikkaukseksi, jonka epäillään olevan POI-prosentti on 10-15%.2 Vuonna 1999 Bentley et. al suorittivat satunnaistetun kontrollitutkimuksen, jossa verrattiin 1 päivän ja 5 päivän antibioottihoitoa ortognaattisen leikkauksen jälkeen. Tämä tutkimus keskeytettiin näiden kahden ryhmän välillä havaitun jyrkän eron vuoksi, 6,7 % 5 päivän kurssilla verrattuna 60 %:iin 1 päivän ryhmässä.4 Nämä tiedot vaihtelevat suuresti infektioiden määrästä, jonka tutkijat ovat nähneet osastollaan yhden päivän antibioottikuurilla. Chow et ai. teki vuonna 2007 retrospektiivisen kaaviokatsauksen ortognaattisessa kirurgiassa havaituista komplikaatioista. He havaitsivat, että infektion määrä väheni merkittävästi antibioottien käytön jatkamisella leikkauksen jälkeen verrattuna vain yhden profylaktisen annoksen käyttämiseen. He havaitsivat, että infektioasteet olivat 17,3 % kerta-annoksella ennen leikkausta IV-annoksella, 5,1 % ennen leikkausta annetulla annoksella ja 2 päivää leikkauksen jälkeen ja 7,7 % ennen leikkausta annetulla annoksella ja 3 päivän leikkauksen jälkeisellä antibiootilla. He eivät myöskään löytäneet merkittävää eroa tartuntatiheydessä, kun verrattiin 2 päivää ja enintään 14 päivää.5 Meta-analyysi Danda et al. Vuonna 2011 todettiin, että hoito-ohjelma, joka koostuu yhdestä annoksesta preoperatiivista antibioottia, jota jatketaan leikkauksen jälkeen, on tehokkain leikkauskohdan infektioiden vähentämisessä. He havaitsivat, että ilmaantuvuus väheni 3,2-kertaisesti, ja suurin vaikutus havaittiin, kun annettiin 2 päivää.2 Jopa tässä meta-analyysissä potilaiden keskimääräinen lukumäärä kussakin kahdeksassa tutkimuksessa oli 67, ja potilaiden kokonaismäärä oli 532,2 Tämä osoittaa, että tarvitaan satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa on suuria otoksia, jotta näille potilaille voidaan määrittää paras antimikrobinen hoito. Suurin osa tutkimuksista, joissa tutkitaan infektioiden määrää ortognaattisessa leikkauksessa, käyttää penisilliiniä antibioottina, koska se kattaa suun mikrobit, ja potilaat sietävät sitä kohtuullisesti.2,4-8 Tutkijaosastolla kefatsoliini on ensisijainen antibiootti, ja penisilliiniin verrattuna on havaittu vähemmän infektioita. Tutkijat epäilevät, että kefatsoliinin aiheuttama infektioiden alhaisempi määrä johtuu lisääntyneestä gramnegatiivisesta kattavuudesta ja paremmasta vastustuskyvystä beetalaktamaaseille. Tämä on vaikuttanut tutkijoiden päätökseen käyttää ensimmäisen sukupolven kefalosporiineja penisilliinin sijasta ensimmäisen linjan mikrobilääkkeinä. Penisilliinille allergisilla potilailla käytetään klindamysiiniä. Infektion diagnoosin kriteerit noudattavat CDC:n SSI-ohjeita. Ensisijainen tulos on määrittää, onko mikrobilääkkeiden jatkamisesta mitään hyötyä ortognaattisen leikkauksen jälkeisellä postoperatiivisella kurssilla. Toissijaisiin tuloksiin kuuluu kefatsoliini/kefaleksiiniryhmien ja klindamysiiniryhmien välisten infektiomäärien ja eri kirurgisten toimenpiteiden aiheuttamien infektioiden vertailu.

Tällä hetkellä CDHA:ssa ortognaattisen kirurgian potilaiden normaali perioperatiivinen antimikrobinen hoito-ohjelma on yksi preoperatiivinen profylaktinen annos 2 g IV kefatsoliinia, jota seuraa 1 g IV 8 tunnin välein 3 annosta. Potilaat, jotka ovat allergisia penisilliinille, saavat ennen leikkausta yhden profylaktisen annoksen IV Clindamysiiniä 600 mg, jonka jälkeen 600 mg IV 8 tunnin välein 3 annosta.

Tutkijat suunnittelevat tekevänsä kaksoissokkoutetun satunnaistetun kontrolloidun kokeen, jossa verrataan yhden päivän leikkauksen jälkeisen antibioottien ja pidennetyn 3 päivän mikrobilääkkeiden vaikutusta infektioiden määrään. Molemmat ryhmät saavat IV profylaktisen annoksen, jota seuraa 3 IV annosta leikkauksen jälkeen. Ryhmä 1 saa sitten PO-antibiootteja 2 seuraavana päivänä suonensisäisen hoidon jälkeen, ja ryhmä 2 saa PO-plaseboa.

Plaseboa käytetään näiden kahden ryhmän sokeuttamiseen, jotta potilas, kirurgi ja tutkijat eivät tiedä, ketkä potilaat saavat pidennettyä antibioottihoitoa. Näin vältytään mahdolliselta vinoudelta potilaan oireista tai sivuvaikutuksista kertomuksissa sekä kirurgin harhasta leikkauskohdan infektion diagnosoinnissa.

Aiheen valinta:

Kaikki yli 16-vuotiaat potilaat, joille tehdään ortognaattinen leikkaus QEII VG -sairaalassa, voivat osallistua tutkimukseen. Kaikkia VG-pisteessä toimivia kirurgeja on pyydetty ottamaan potilaansa mukaan tähän tutkimukseen. Näitä ovat potilaat, joille tehdään joko eristetty Lefort I -osteotomia, bilateraaliset sagittaaliset osteotomiat, toiminnalliset genioplastikat tai mikä tahansa näiden kolmen toimenpiteen yhdistelmä. Jos viisaudenhampaat ovat olemassa, ne poistetaan myös leikkauksen yhteydessä. Poissulkemiskriteereitä ovat antibioottien käyttö viimeisen 2 viikon aikana, aktiivinen suun tai odontogeeninen infektio, merkittävä sairaus tai jos potilaan immuunivaste on heikentynyt. Kaikille potilaille tehdään historia ja fyysinen tutkimus, CBC, INR/PTT, elektrolyytit sekä röntgenkuvaus ennen leikkausta. Tehoanalyysi tehtiin tämän tutkimuksen tarvittavan potilasnäytteen koon määrittämiseksi. Tämä tehtiin käyttämällä 5 %:n muutosta infektiossa kliinisesti merkitsevänä ja tyypin I virhettä 0,05 teholla 0,90. Tarvittava otoskoko olisi 397 potilasta. Tutkijat haluaisivat ottaa mukaan mahdollisimman monta potilasta seuraavien 2 vuoden aikana ja arviolta noin 500 potilasta. Ilmoittautuminen opintoihin päättyy 2 vuoden kuluttua aloituspäivästä, ellei vaadittu otoskoko ole täyttynyt, jolloin opintojakson jatkamisesta voidaan päättää.

Tutkimussuunnitelma:

Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat saavat tavanomaista preoperatiivista IV profylaktista antibioottia, jonka jälkeen 3 IV annosta leikkauksen jälkeen. Potilaat jaetaan satunnaisesti joko lumelääke- tai antibioottiryhmään heidän leikkausta edeltävällä arviointikäynnillään. Tämän jakamisen suorittaa kliininen sairaanhoitaja, potilaalle annetaan tutkimuspotilasnumero ja heille luovutetaan kirjekuori kansiosta, joka on riittävästi sekoitettu, tämän kirjekuoren sisällä on paperi, jossa on A tai B, joka tarkoittaa Shoppers Drug Mart -apteekkia. VG-sairaalan pääkerroksessa jakamaan heidän vastaanottamansa pullon. Tämä kirjataan heidän tutkimusnumeronsa viereen, eikä sokkoa poisteta ennen kuin tutkimus on saatu päätökseen. Sokkouttaminen on tärkeää, jotta vältetään kirurgien tekemässä harhaanjohtamisessa infektion arvioinnissa ja vältetään puolueellisuus raportoitaessa joko infektion oireita tai antibioottien sivuvaikutuksia. IV-antibioottihoidon päätyttyä ryhmä 1 saa suun kautta kefaleksiinia tai klindamysiiniä neljä kertaa päivässä 2 päivän ajan ja ryhmä 2 saa lumelääkettä neljä kertaa päivässä 2 päivän ajan. Kaikki potilaat lähetetään kotiin myös erityisillä suuhygieniaohjeilla 0,12 % klooriheksidiinihuuhtelun lisäksi käytettäväksi 2 viikon ajan leikkauksen jälkeen.

Potilailta arvioidaan infektion merkkejä ja toipumisen etenemistä päivittäin sairaalahoidon aikana ja säännöllisillä palautuskäynneillä 2 ja 4 viikon kuluttua kotiuttamisesta. Tähän tutkimukseen osallistuminen ei aiheuta potilaalle ylimääräisiä aikavaatimuksia tai kustannuksia. Infektiodiagnoosi tehdään leikkauskohdan infektion CDC-kriteerien mukaan, joihin kuuluvat: märkivä drenaatio, haavaviljely tunnetun patogeenin varalta, vähintään yksi infektion merkeistä tai oireista (kipu, arkuus, paikallinen turvotus, punoitus tai kuumuus)1 .

Potilas voi vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa. Potilas voidaan poistaa tutkimuksesta, jos potilaan terveydentilassa tapahtuu merkittävä muutos. Infektiomäärien väliarviointi tehdään ja jos tiedot osoittavat, että tutkimukseen osallistuvien potilaiden riski kasvaa, tutkimus lopetetaan ja sokkoutetaan.

Kaikista haittatapahtumista, vakavista haittavaikutuksista, haittavaikutuksista lääkereaktioihin ilmoitetaan kasvo-leuankirurgian osastolle, ja potilaan arvioi potilas tai hoitava kirurgi.

Tietojen analyysi

Kaikki tiedot järjestetään ja yhdistetään kunkin tietyn ryhmän mukaan. Tutkimuksen jälkeen sokkoutus kumotaan, ja ensisijainen tulos, joka tutkii infektion määrää, analysoidaan kussakin neljästä ryhmästä, 1 päivä kefatsoliinia, 3 päivää kefatsoliinia/kefaleksiinia, 1 päivää klindamysiiniä, 3 päivää klindamysiiniä. Jokaista 1 päivän ryhmiä verrataan ja 3 päivän ryhmiä sen määrittämiseksi, vaikuttaako antibioottien kesto infektion nopeuteen. Sitten 1 päivän ryhmää ja 3 päivän ryhmiä verrataan eri tyyppisten antibioottien osalta, jotta nähdään, onko antibiootin tyyppi vaikutusta vaadittavaan pituuteen. Nämä vertailut tehdään khin neliön kaavalla tilastollisen merkitsevyyden etsimiseksi. Tätä analyysiä käytetään myös verrattaessa infektioiden määrää tehtyjen kirurgisten toimenpiteiden välillä. Jokaisesta ryhmästä analysoidaan myös mahdolliset hämmentävät tekijät, kuten leikkauksen aika, ikä, sukupuoli ja suuhygienian tila.

Luottamuksellisuus

Tutkimusryhmä pitää kaikki tiedot turvassa tallentamalla ne lukittuun toimiston arkistokaappiin tai salasanalla suojattuun tiedostoon suojatussa sairaalaverkossa. Vain tutkijoilla ja tutkimussairaanhoitajalla on pääsy näihin tietoihin. Tutkimuksen jälkeen tietoja säilytetään lukitussa kaapissa vähintään 25 vuotta lain edellyttämällä tavalla.

Haitat

Koska kaikki potilaat saavat tutkijakeskuksessa käytössä olevan standardinmukaisen protokollan, ja testiryhmä saa lisäksi 2 päivää antibiootteja. Tutkimukseen osallistumiseen liittyvät riskit ovat pitkäaikaisen antibioottien käytön aiheuttamia riskejä. Näitä ovat allergiset reaktiot ihottumasta anafylaksiaan, toksiset reaktiot munuaisiin, maksaan, maha-suolikanavaan ja sekundaariset infektiot, jotka johtuvat candidasta tai resistenteistä patogeeneista. Jos anafylaksia ilmenee, hoidossa ja seurannassa noudatetaan normaalia protokollaa. Jos antibiootista ilmenee muita haittavaikutuksia, se lopetetaan ja mahdolliset toissijaiset infektiot hoidetaan asianmukaisesti. Leikkauksen jälkeisen infektion tapauksessa tämä hoidetaan 10 päivän sopivalla antibioottikuurilla.

Edut

Tämän tutkimuksen kokonaishyöty on määrittää leikkauksen jälkeisten antibioottien ihanteellinen pituus leikkauksen jälkeisten leikkauskohdan infektioiden ehkäisyssä potilailla, joille tehdään ortognaattinen leikkaus. Ryhmällä, joka saa pidennettyä antibioottikuuria, saattaa olla pienempi infektioaste. Plaseboryhmällä voi päinvastoin olla sama infektioaste ja välttyä mahdollisilta sivuvaikutuksilta pidennetystä antibioottihoidosta.

Mahdollisten taloudellisten korvausten paljastaminen

Tähän tutkimukseen osallistumisesta ei makseta rahallista korvausta. Joko antibiootti tai lumelääke annetaan potilaalle veloituksetta.

Viitteet

1. National Center for Infectious Diseases, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. al. Ohjeet leikkauspaikan infektioiden ehkäisyyn, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology, 20:4:247-278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Leikkauksen jälkeisten antibioottien tehokkuus ortognaattisessa kirurgiassa: meta-analyysi. J Oral Maxillofacial Surgery 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Perioperatiivinen antibioottinen ennaltaehkäisy ortognaattisessa kirurgiassa: Kliinisten tutkimusten järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. Surg Oral Med Suun patologia Suun radiologia Endodontia 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, pää TW, Aiello GA. Antibioottinen ennaltaehkäisy ortognaattisessa kirurgiassa: 1 päivän vs. 5 päivän hoito-ohjelma. J Oral Maxillofacial Surgery 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B, et ai. Postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys ortognaattisen leikkauksen jälkeen: 15 vuoden katsaus. J Oral Maxillofacial Surgery 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Antibioottinen ennaltaehkäisy intraoraalisessa ortognaattisessa kirurgiassa. J Oral Maxillofacial Surgery 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Ortognaattisen kirurgian antibioottiprofylaksian tuleva analyysi. International Journal Adult Orthodontic and Orthognathic Surgery 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, Antibioottinen ennaltaehkäisy ortognaattiselle kirurgialle: Prospektiivinen, vertaileva, satunnaistettu tutkimus amoksisilliini-klavulaanihapon ja penisilliinin välillä. J Med Association Thailand 11: 1726-31, 2008.

Mainokset

Tässä tutkimuksessa ei käytetä mainoksia.

Muita huomioita

Rahoitusta on myöntänyt Kanadan suu- ja leukakirurgiayhdistys.