Chirurgia ortognatyczna i pooperacyjne stosowanie antybiotyków

Capital Health Research Ethics Board Protokół chirurgii ortognatycznej i pooperacyjnego stosowania antybiotyków

Kontekst, uzasadnienie i sformułowanie pytań badawczych:

Zakażenie miejsca operowanego jest potencjalnym problemem podczas każdego zabiegu chirurgicznego. Zabiegi chirurgiczne wykonywane przez jamę ustną są obarczone większym ryzykiem ze względu na obecność patogenów bakteryjnych. Chirurgia ortognatyczna polega na nacinaniu błony śluzowej jamy ustnej i tworzeniu osteotomii w leżących poniżej strukturach kostnych. Spośród potencjalnych powikłań, które mogą wyniknąć z tej operacji, najczęstsze jest zakażenie pooperacyjne (POI). POI mogą mieć znaczący wpływ na wyniki zabiegów chirurgicznych i wiążą się ze zwiększonymi kosztami dla systemu opieki zdrowotnej. Piśmiennictwo dość jasno przedstawia korzyści z profilaktycznego podawania antybiotyków przed operacją w zmniejszaniu częstości pooperacyjnych zakażeń miejsca operowanego.1 Obecnie istnieje sprzeczna literatura co do zalecanego czasu, przez jaki pacjenci powinni otrzymywać antybiotyki w okresie pooperacyjnym, a większość badań ma niewielkie rozmiary próbek.2,3

Chirurgia ortognatyczna jest uważana za operację czysto zanieczyszczoną z podejrzeniem wskaźnika POI na poziomie 10-15%.2 W 1999 Bentley i. przeprowadzili randomizowane badanie kontrolne porównujące 1-dniowy i 5-dniowy schemat antybiotykoterapii po operacji ortognatycznej.4 To badanie zostało przerwane ze względu na drastyczną różnicę zaobserwowaną między dwiema grupami, 6,7% w 5-dniowym kursie w porównaniu z 60% w grupie 1-dniowej.4 Dane te różnią się znacznie od wskaźników infekcji, które badacze zaobserwowali na swoim oddziale, stosując 1-dniowy kurs antybiotyków. Chow i in. w 2007 roku dokonał retrospektywnego przeglądu wykresów powikłań obserwowanych w chirurgii ortognatycznej. Odkryli, że częstość infekcji była znacznie zmniejszona przez kontynuację antybiotykoterapii w okresie pooperacyjnym w porównaniu z zastosowaniem tylko jednej dawki profilaktycznej. Stwierdzili, że odsetek infekcji wyniósł 17,3% po podaniu pojedynczej dawki dożylnej przed operacją, 5,1% po podaniu dawki przedoperacyjnej i 2 dni po operacji oraz 7,7% po podaniu dawki przedoperacyjnej i 3 dniach po operacji antybiotyków.5 Nie stwierdzili również istotnej różnicy we wskaźnikach infekcji, porównując 2 dni i do 14 dni.5 Metaanaliza przeprowadzona przez Dandę i in. w 2011 roku stwierdzili, że schemat składający się z pojedynczej dawki antybiotyków przed operacją, po której następuje przedłużony okres pooperacyjny, jest najskuteczniejszy w zmniejszaniu infekcji miejsca operowanego. Stwierdzili, że częstość występowania zmniejszyła się 3,2 razy, przy czym największy efekt odnotowano przy podawaniu przez 2 dni.2 Nawet w tej metaanalizie średnia liczba pacjentów w każdym z 8 badań wynosiła 67, a całkowita liczba pacjentów włączonych do badania wynosiła 532,2 Pokazuje to potrzebę przeprowadzenia randomizowanych, kontrolowanych badań z dużymi próbami w celu określenia najlepszego schematu leczenia przeciwdrobnoustrojowego dla tych pacjentów. W większości badań oceniających częstość infekcji w chirurgii ortognatycznej jako antybiotyk z wyboru stosuje się penicylinę ze względu na jej spektrum działania na drobnoustroje jamy ustnej i jest ona dobrze tolerowana przez pacjentów.2,4-8 W oddziale badaczy cefazolina jest antybiotykiem z wyboru i obserwuje się mniejszą częstość infekcji w porównaniu z penicyliną. Badacze podejrzewają, że niższe wskaźniki infekcji cefazoliną wynikają ze zwiększonego pokrycia Gram-ujemnego i lepszej odporności na beta-laktamazy. Wpłynęło to na decyzję badaczy o zastosowaniu cefalosporyn pierwszej generacji zamiast penicyliny jako środków przeciwdrobnoustrojowych pierwszego rzutu. U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się klindamycynę. Kryteria rozpoznania zakażenia będą zgodne z wytycznymi CDC dotyczącymi ZMO. Podstawowym wynikiem jest ustalenie, czy istnieją jakiekolwiek korzyści z przedłużenia antybiotykoterapii w przebiegu pooperacyjnym po operacji ortognatycznej. Drugorzędne wyniki obejmują porównanie częstości infekcji między grupami otrzymującymi cefazolinę/cefaleksynę i klindamycynę oraz częstość infekcji przy różnych procedurach chirurgicznych.

Obecnie w CDHA standardowym okołooperacyjnym schematem antybiotykoterapii dla pacjentów po operacjach ortognatycznych jest jedna przedoperacyjna dawka profilaktyczna 2 g cefazoliny dożylnie, a następnie 1 g dożylnie co 8 godzin przez 3 dawki. Pacjenci z alergią na penicylinę otrzymują jedną przedoperacyjną profilaktyczną dawkę klindamycyny IV 600 mg, a następnie 600 mg IV co 8 godzin dla 3 dawek.

Badacze planują przeprowadzić randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą, porównujące wpływ jednego dnia antybiotyków pooperacyjnych z przedłużonym 3-dniowym kursem antybiotyków na wskaźnik infekcji. Obie grupy otrzymają profilaktyczną dawkę dożylną, a następnie 3 dawki dożylne po operacji. Grupa 1 otrzyma następnie antybiotyki PO przez 2 kolejne dni po leczeniu IV, a grupa 2 otrzyma placebo PO.

W celu zaślepienia obu grup zostanie użyte placebo, tak aby pacjent, chirurg i badacze nie byli świadomi, którzy pacjenci otrzymują przedłużony schemat antybiotyków. Pozwoli to uniknąć potencjalnej stronniczości w raporcie pacjenta dotyczącym objawów lub działań niepożądanych oraz stronniczości chirurga w diagnozowaniu zakażenia miejsca operowanego.

Wybór przedmiotu:

Do badania kwalifikują się wszyscy pacjenci powyżej 16. roku życia poddawani zabiegom ortognatycznym w szpitalu QEII VG. Wszyscy chirurdzy operujący w ośrodku VG zostali poproszeni o włączenie swoich pacjentów do tego badania. Należą do nich pacjenci poddawani izolowanej osteotomii Leforta I, obustronnej osteotomii strzałkowej, funkcjonalnej genioplastyce lub dowolnej kombinacji trzech procedur. Zęby mądrości, jeśli są obecne, również zostaną usunięte w czasie operacji. Kryteria wykluczenia obejmują stosowanie antybiotyków w ciągu ostatnich 2 tygodni, czynną infekcję jamy ustnej lub zębopochodną, ​​poważny stan zdrowia lub obniżoną odporność pacjenta. Wszyscy pacjenci zostaną poddani wywiadowi i badaniu fizykalnemu, CBC, INR/PTT, elektrolitom, a także ocenie radiologicznej przed operacją. Przeprowadzono analizę mocy w celu określenia wymaganej wielkości próbki pacjenta do tego badania. Dokonano tego, stosując 5% zmianę infekcji jako istotną klinicznie i błąd typu I wynoszący 0,05 z mocą 0,90. Wymagana wielkość próby wynosiłaby 397 pacjentów. Badacze chcieliby zarejestrować jak najwięcej pacjentów w ciągu najbliższych 2 lat i spodziewają się zarejestrować około 500 pacjentów. Rejestracja do badania zakończy się w ciągu 2 lat od daty rozpoczęcia, chyba że wymagana wielkość próby nie zostanie osiągnięta i wtedy może zostać podjęta decyzja o przedłużeniu okresu.

Plan badań:

Wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymają standardowy profilaktyczny antybiotyk dożylny przed operacją, a następnie 3 dawki dożylne po operacji. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej placebo lub grupę antybiotykową podczas wizyty w celu oceny przedoperacyjnej. Przydział ten zostanie dokonany przez pielęgniarkę kliniczną, pacjentom zostanie nadany numer pacjenta badanego i wręczona koperta z folderu, który został odpowiednio wymieszany, wewnątrz tej koperty będzie znajdować się papier z literą A lub B oznaczającą aptekę Shoppers Drug Mart na głównym piętrze szpitala VG, aby wydać odpowiednią butelkę, którą mają otrzymać. Zostanie to odnotowane obok numeru ich badania i nie zostanie odkryte, dopóki badanie nie zostanie zakończone. Zaślepienie jest ważne, aby uniknąć stronniczości w ocenie infekcji przez chirurgów i aby uniknąć stronniczości w zgłaszaniu objawów infekcji lub skutków ubocznych antybiotyków. Po zakończeniu schematu dożylnego antybiotyku, grupa 1 będzie otrzymywać doustnie cefaleksynę lub klindamycynę cztery razy dziennie przez 2 dni, a grupa 2 będzie otrzymywać placebo cztery razy dziennie przez 2 dni. Wszyscy pacjenci zostaną również odesłani do domu ze szczegółowymi instrukcjami dotyczącymi higieny jamy ustnej, oprócz płukania 0,12% chlorheksydyną do stosowania przez 2 tygodnie po operacji.

Pacjenci będą codziennie oceniani pod kątem objawów infekcji i postępów w rekonwalescencji podczas pobytu w szpitalu oraz podczas regularnych wizyt kontrolnych po 2 i 4 tygodniach od wypisu. Udział w tym badaniu nie wiąże się z żadnymi dodatkowymi wymaganiami czasowymi ani kosztami dla pacjenta. Rozpoznanie zakażenia zostanie postawione zgodnie z kryteriami CDC zakażenia miejsca operowanego, które obejmują: wysięk ropny, posiew z rany w kierunku znanego patogenu, co najmniej jeden z objawów przedmiotowych lub podmiotowych zakażenia (ból, tkliwość, miejscowy obrzęk, zaczerwienienie lub ciepło)1 .

Pacjent może w każdej chwili wycofać się z badania. Pacjent może zostać usunięty z badania w przypadku istotnej zmiany stanu zdrowia pacjenta. Przeprowadzony zostanie okresowy przegląd wskaźników infekcji, a jeśli dane wykażą zwiększone ryzyko dla pacjentów biorących udział w badaniu, badanie zostanie zatrzymane i odślepione.

Wszystkie zdarzenia niepożądane, poważne zdarzenia niepożądane, działania niepożądane leków będą zgłaszane do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, a pacjent zostanie oceniony przez rezydenta lub chirurga prowadzącego.

Analiza danych

Wszystkie dane zostaną zorganizowane i zebrane zgodnie z każdą określoną grupą. Po zakończeniu badania zaślepienie zostanie anulowane, a główny wynik badania częstości infekcji zostanie przeanalizowany w każdej z czterech grup: 1 dzień cefazoliny, 3 dni cefazolina/cefaleksyna, 1 dzień klindamycyna, 3 dni klindamycyna. Każda z 1-dniowych grup zostanie porównana z grupami 3-dniowymi w celu określenia, czy czas przyjmowania antybiotyku ma wpływ na częstość infekcji. Następnie grupa 1-dniowa i grupa 3-dniowa zostaną porównane dla różnych rodzajów antybiotyków, aby sprawdzić, czy rodzaj antybiotyku ma wpływ na wymaganą długość. Porównania te zostaną wykonane przy użyciu formuły chi-kwadrat w celu wyszukania istotności statystycznej. Analiza ta zostanie również wykorzystana do porównania wskaźników infekcji między rodzajami wykonanych zabiegów chirurgicznych. Każda z grup zostanie również przeanalizowana pod kątem możliwych czynników zakłócających, w tym czasu operacji, wieku, płci i stanu higieny jamy ustnej.

Poufność

Wszystkie dane będą chronione przez zespół badawczy poprzez przechowywanie ich w zamkniętej szafce biurowej lub w pliku chronionym hasłem w zabezpieczonej sieci szpitalnej. Tylko badacze i pielęgniarka będą mieli dostęp do tych danych. Po badaniu dane będą przechowywane w zamkniętej szafce przez co najmniej 25 lat, zgodnie z wymogami prawa.

Szkody

Ponieważ wszyscy pacjenci otrzymają standardowy aktualny protokół stosowany w ośrodku badaczy, przy czym grupa badana otrzyma dodatkowe 2 dni antybiotyków. Zagrożenia związane z udziałem w badaniu są takie, jak w przypadku długotrwałego stosowania antybiotyków. Należą do nich reakcje alergiczne, od wysypki po anafilaksję, reakcje toksyczne na nerki, wątrobę, przewód pokarmowy i wtórne infekcje drożdżakami lub opornymi patogenami. Jeśli wystąpi anafilaksja, w leczeniu i monitorowaniu będzie przestrzegany normalny protokół. W przypadku wystąpienia innych działań niepożądanych antybiotyku zostanie on zatrzymany, a wszelkie wtórne infekcje zostaną odpowiednio wyleczone. W przypadku zakażenia pooperacyjnego będzie ono leczone 10-dniową kuracją odpowiednich antybiotyków.

Korzyści

Ogólnie rzecz biorąc, korzyścią płynącą z tego badania jest określenie idealnej długości antybiotykoterapii pooperacyjnej w zapobieganiu pooperacyjnym zakażeniom miejsca operowanego u pacjentów poddawanych zabiegom ortognatycznym. Grupa otrzymująca przedłużony kurs antybiotyków potencjalnie może mieć niższy wskaźnik infekcji. I odwrotnie, grupa placebo może mieć taką samą częstość infekcji i uniknąć potencjalnych skutków ubocznych przedłużonej antybiotykoterapii.

Ujawnienie wszelkich rekompensat finansowych

Za udział w tym badaniu nie przysługuje żadna rekompensata pieniężna. Antybiotyk lub placebo zostaną dostarczone pacjentowi bezpłatnie.

Bibliografia

1. Narodowe Centrum Chorób Zakaźnych, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. glin. Wytyczne dotyczące zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego, 1999. Kontrola zakażeń i epidemiologia szpitalna, 20:4:247-278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Skuteczność antybiotyków pooperacyjnych w chirurgii ortognatycznej: metaanaliza. J Chirurgia szczękowo-twarzowa 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w chirurgii ortognatycznej: przegląd systematyczny i metaanaliza badań klinicznych. Surg Oral Med Patologia jamy ustnej Radiologia jamy ustnej Endodoncja 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, szef TW, Aiello GA. Profilaktyka antybiotykowa w chirurgii ortognatycznej: schemat 1-dniowy i 5-dniowy. J Chirurgia szczękowo-twarzowa 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B i in. Częstość występowania powikłań pooperacyjnych po operacji ortognatycznej: przegląd 15 lat. J Chirurgia szczękowo-twarzowa 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Profilaktyka antybiotykowa w wewnątrzustnej chirurgii ortognatycznej. J Chirurgia szczękowo-twarzowa 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Prospektywna analiza profilaktyki antybiotykowej w chirurgii ortognatycznej. International Journal Adult Orthodontic and Orthognathic Surgery 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, Profilaktyka antybiotykowa w chirurgii ortognatycznej: prospektywne, porównawcze, randomizowane badanie między amoksycyliną-kwasem klawulanowym a penicyliną. J Med Association Tajlandia 11: 1726-31, 2008.

reklamy

Żadne reklamy nie będą wykorzystywane do rejestracji w tym badaniu.

Dodatkowe uwagi

Finansowanie zostało zapewnione przez Kanadyjskie Stowarzyszenie Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej.