Chirurgie orthognathique et utilisation postopératoire d'antibiotiques

Comité d'éthique de la recherche de Capital Health Chirurgie orthognathique et protocole d'utilisation postopératoire d'antibiotiques

Contexte, justification et énoncé des questions de recherche :

L'infection du site opératoire est un problème potentiel pour toute intervention chirurgicale. Les interventions chirurgicales effectuées dans la cavité buccale présentent un risque plus élevé en raison de la présence d'agents pathogènes bactériens. La chirurgie orthognathique consiste à inciser à travers la muqueuse buccale et à créer des ostéotomies dans les structures osseuses sous-jacentes. Parmi les complications potentielles pouvant découler de cette chirurgie, l'infection postopératoire (IPO) est la plus courante. Les IPO peuvent avoir un impact significatif sur les résultats chirurgicaux et sont associés à une augmentation des coûts pour le système de soins de santé. La littérature est assez claire sur les avantages des antibiotiques prophylactiques préchirurgicaux pour réduire le taux d'infections postopératoires du site opératoire. tailles d'échantillon.2,3

La chirurgie orthognathique est considérée comme une chirurgie propre et contaminée avec un taux de POI suspecté de 10 à 15 %.2 En 1999, Bentley et. al a mené un essai contrôlé randomisé comparant un régime d'antibiotiques de 1 jour à 5 jours après une chirurgie orthognathique.4 Cet essai a été arrêté en raison de la différence drastique observée entre les deux groupes, 6,7 % dans le traitement de 5 jours contre 60 % dans le groupe de 1 jour.4 Ces données varient considérablement des taux d'infection que les enquêteurs ont observés dans leur service en utilisant une cure d'antibiotiques d'une journée. Chow et al. en 2007, a fait un examen rétrospectif des dossiers des complications observées en chirurgie orthognathique. Ils ont constaté que le taux d'infection était considérablement réduit par la poursuite des antibiotiques dans le cours postopératoire par rapport à l'utilisation d'une seule dose prophylactique. Ils ont constaté que les taux d'infection étaient de 17,3 % avec une seule dose IV préopératoire, de 5,1 % avec une dose préopératoire et 2 jours postopératoires, et de 7,7 % avec une dose préopératoire et 3 jours postopératoires d'antibiotiques.5 Ils n'ont également trouvé aucune différence significative dans les taux d'infection entre 2 jours et jusqu'à 14 jours.5 Une méta-analyse de Danda et al. en 2011 ont constaté qu'un régime consistant en une dose unique d'antibiotiques préopératoires suivie d'une période postopératoire prolongée est le plus efficace pour réduire les infections du site opératoire. Ils ont constaté que l'incidence avait diminué de 3,2 fois, l'effet le plus important étant noté avec l'administration pendant 2 jours.2 Même dans cette méta-analyse, le nombre moyen de patients dans chacune des 8 études était de 67, le nombre total de patients inclus étant de 532.2 Cela montre la nécessité d'études contrôlées randomisées avec des échantillons de grande taille afin de déterminer le meilleur schéma antimicrobien pour ces patients. La majorité des études portant sur les taux d'infection en chirurgie orthognathique utilisent la pénicilline comme antibiotique de choix en raison de son spectre de couverture pour les microbes buccaux et elle est raisonnablement tolérée par les patients.2,4-8 Dans le département des investigateurs, la céfazoline est l'antibiotique de choix et des taux d'infection plus faibles ont été observés par rapport à la pénicilline. Les enquêteurs soupçonnent que les taux inférieurs d'infection par la céfazoline sont dus à l'augmentation de la couverture Gram négatif et à une meilleure résistance aux bêta-lactamases. Cela a influencé la décision des chercheurs d'utiliser des céphalosporines de première génération au lieu de la pénicilline comme antimicrobiens de première ligne. Chez les patients allergiques à la pénicilline, la clindamycine est utilisée. Les critères de diagnostic de l'infection suivront les directives du CDC pour les ISO. Le critère de jugement principal est de déterminer s'il y a un bénéfice à prolonger les antimicrobiens dans le cours postopératoire après une chirurgie orthognathique. Les résultats secondaires comprennent la comparaison des taux d'infection entre les groupes céfazoline/céphalexine et les groupes clindamycine, et le taux d'infection avec différentes interventions chirurgicales.

Actuellement à l'ACHD, le régime antimicrobien périopératoire standard pour les patients en chirurgie orthognathique est une dose prophylactique préopératoire de 2 g de céfazoline IV suivie de 1 g IV toutes les 8 heures pour 3 doses. Les patients allergiques à la pénicilline reçoivent une dose prophylactique préopératoire de 600 mg de clindamycine IV, suivie de 600 mg IV toutes les 8 heures pour 3 doses.

Les chercheurs prévoient de mener un essai contrôlé randomisé en double aveugle comparant l'effet d'une seule journée d'antibiotiques postopératoires avec un traitement prolongé de 3 jours d'antimicrobiens sur le taux d'infection. Les deux groupes recevront une dose prophylactique IV suivie de 3 doses IV après l'opération. Le groupe 1 recevra ensuite des antibiotiques PO pendant 2 jours consécutifs après le traitement IV, et le groupe 2 recevra un placebo PO.

Un placebo sera utilisé afin d'aveugler les deux groupes afin que le patient, le chirurgien et les enquêteurs ne sachent pas quels patients reçoivent le régime prolongé d'antibiotiques. Cela évitera un biais potentiel dans le rapport du patient sur les symptômes ou les effets secondaires, ainsi que le biais du chirurgien dans le diagnostic d'une infection du site opératoire.

Sélection du sujet :

Tous les patients âgés de plus de 16 ans subissant une chirurgie orthognathique à l'hôpital QEII VG sont éligibles pour participer à l'étude. Tous les chirurgiens opérant sur le site VG ont été invités à inclure leurs patients dans cette étude. Ceux-ci incluent les patients subissant soit une ostéotomie isolée de Lefort I, des ostéotomies sagittales bilatérales, des génioplasties fonctionnelles ou toute combinaison des trois procédures. Les dents de sagesse, si elles sont présentes, seront également extraites au moment de la chirurgie. Les critères d'exclusion comprennent l'utilisation d'antibiotiques au cours des 2 dernières semaines, une infection buccale ou odontogène active, une condition médicale importante ou si le patient est immunodéprimé. Tous les patients auront des antécédents et un examen physique, CBC, INR / PTT, électrolytes ainsi qu'une évaluation radiographique avant la chirurgie. Une analyse de puissance a été effectuée pour déterminer la taille de l'échantillon de patients requis pour cette étude. Cela a été fait en utilisant un changement de 5 % de l'infection comme cliniquement significatif et une erreur de type I de 0,05 avec une puissance de 0,90. La taille de l'échantillon requis serait de 397 patients. Les enquêteurs aimeraient en recruter autant que possible au cours des 2 prochaines années et prévoient d'inscrire environ 500 patients. L'inscription à l'étude se terminera dans 2 ans à compter de la date de début, à moins que la taille d'échantillon requise n'ait pas été atteinte, auquel cas il peut être décidé de prolonger la durée.

Plan de recherche:

Tous les patients inscrits à l'étude recevront l'antibiotique prophylactique IV préopératoire standard, suivi de 3 doses IV postopératoires. Les patients seront répartis au hasard dans le groupe placebo ou dans le groupe antibiotique lors de leur rendez-vous d'évaluation préchirurgicale. Cette attribution sera effectuée par une infirmière clinicienne, les patients recevront un numéro de patient de l'étude et une enveloppe provenant d'un dossier suffisamment mélangé, à l'intérieur de cette enveloppe se trouvera un papier avec un A ou un B indiquant la pharmacie Shoppers Drug Mart au rez-de-chaussée de l'hôpital VG pour distribuer la bouteille correspondante qu'ils doivent recevoir. Cela sera enregistré à côté de leur numéro d'étude et ne sera pas levé jusqu'à ce que l'étude soit terminée. La mise en aveugle est importante pour éviter les biais dans l'évaluation de l'infection par les chirurgiens et pour éviter les biais dans la déclaration des symptômes d'infection ou des effets secondaires des antibiotiques. Après l'achèvement du régime antibiotique IV, le groupe 1 recevra de la céphalexine ou de la clindamycine par voie orale quatre fois par jour pendant 2 jours et le groupe 2 recevra un placebo quatre fois par jour pendant 2 jours. Tous les patients seront également renvoyés chez eux avec des instructions d'hygiène buccale spécifiques en plus d'un rinçage à la chlorhexidine à 0,12 % à utiliser pendant 2 semaines après l'opération.

Les patients seront évalués quotidiennement pour détecter les signes d'infection et les progrès de la récupération pendant le séjour à l'hôpital et lors des visites de rappel régulières 2 semaines et 4 semaines après la sortie. Il n'y a pas d'exigences de temps ou de coût supplémentaires pour le patient en participant à cette étude. Le diagnostic d'infection sera établi selon les critères CDC d'infection du site opératoire qui comprennent : un écoulement purulent, une culture de plaie pour un agent pathogène connu, au moins un des signes ou symptômes d'infection (douleur, sensibilité, gonflement localisé, rougeur ou chaleur)1 .

Le patient peut se retirer de l'étude à tout moment. Un patient peut être retiré de l'étude s'il y a un changement significatif dans l'état de santé du patient. Un examen intermédiaire des taux d'infection sera effectué et si les données démontrent un risque accru pour les patients participant à l'étude, l'étude sera arrêtée et levée en aveugle.

Tous les événements indésirables, événements indésirables graves, réactions médicamenteuses indésirables seront signalés au service de chirurgie maxillo-faciale buccale et le patient sera évalué par le chirurgien résident ou traitant.

Analyse de données

Toutes les données seront organisées et mises en commun en fonction de chaque groupe spécifique. Après l'étude, la mise en aveugle sera annulée et le résultat principal étudiant le taux d'infection sera analysé dans chacun des quatre groupes, céfazoline 1 jour, céfazoline/céphalexine 3 jours, clindamycine 1 jour, clindamycine 3 jours. Chacun des groupes de 1 jour sera comparé et les groupes de 3 jours afin de déterminer si la durée de l'antibiothérapie a un effet sur le taux d'infection. Ensuite, le groupe de 1 jour et les groupes de 3 jours seront comparés pour les différents types d'antibiotiques afin de voir si le type d'antibiotique a une incidence sur la durée requise. Ces comparaisons seront effectuées à l'aide d'une formule du chi carré pour rechercher la signification statistique. Cette analyse sera également utilisée pour comparer les taux d'infection entre les types d'interventions chirurgicales pratiquées. Chacun des groupes sera également analysé pour d'éventuels facteurs de confusion, notamment l'heure de la chirurgie, l'âge, le sexe et l'état d'hygiène buccale.

Confidentialité

Toutes les données seront conservées en toute sécurité par l'équipe de recherche en les stockant dans un classeur de bureau verrouillé ou dans un fichier protégé par mot de passe sur le réseau sécurisé de l'hôpital. Seuls les enquêteurs et l'infirmière de recherche auront accès à ces données. Suite à l'étude, les données seront conservées dans une armoire verrouillée pendant au moins 25 ans comme l'exige la loi.

nuit

Comme tous les patients recevront le protocole actuel standard utilisé au centre des investigateurs, le groupe test recevant 2 jours supplémentaires d'antibiotiques. Les risques associés à la participation à l'étude sont ceux observés en cas d'utilisation prolongée d'antibiotiques. Ceux-ci comprennent des réactions allergiques allant de l'éruption cutanée à l'anaphylaxie, des réactions toxiques aux infections rénales, hépatiques, gastro-intestinales et secondaires causées par le candida ou des agents pathogènes résistants. En cas d'anaphylaxie, le protocole normal sera suivi pour le traitement et la surveillance. En cas d'autres effets indésirables de l'antibiotique, celui-ci sera arrêté et toute infection secondaire sera traitée de manière appropriée. Dans le cas d'une infection post-opératoire, celle-ci sera traitée avec une cure de 10 jours d'antibiotiques appropriés.

Avantages

Dans l'ensemble, le bénéfice de cette étude est de déterminer la durée idéale des antibiotiques postopératoires dans la prévention des infections postopératoires du site opératoire chez les patients subissant une chirurgie orthognathique. Le groupe recevant une cure prolongée d'antibiotiques peut avoir un taux d'infection plus faible. À l'inverse, le groupe placebo peut avoir le même taux d'infection et éviter les effets secondaires potentiels d'un traitement antibiotique prolongé.

Divulgation de toute compensation financière

Il n'y aura aucune compensation monétaire pour la participation à cette étude. L'antibiotique ou le placebo sera fourni gratuitement au patient.

Les références

1. Centre national des maladies infectieuses, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. Al. Lignes directrices pour la prévention des infections du site opératoire, 1999. Contrôle des infections et épidémiologie hospitalière, 20:4:247-278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Efficacité des antibiotiques postopératoires en chirurgie orthognathique : une méta-analyse. J Chirurgie buccale maxillo-faciale 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Prophylaxie antibiotique périopératoire en chirurgie orthognathique : examen systématique et méta-analyse des essais cliniques. Surg Oral Med Pathologie buccale Radiologie buccale Endodontie 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, chef TW, Aiello GA. Prophylaxie antibiotique en chirurgie orthognathique : un régime de 1 jour contre 5 jours. J Chirurgie buccale maxillo-faciale 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B, et al. Prévalence des complications postopératoires après une chirurgie orthognathique : une revue de 15 ans. J Chirurgie buccale maxillo-faciale 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Prophylaxie antibiotique en chirurgie orthognathique intra-orale. J Oral Maxillofacial Surgery 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Analyse prospective de la prophylaxie antibiotique pour la chirurgie orthognathique. International Journal Adult Orthodontic and Orthognathic Surgery 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, Prophylaxie antibiotique pour la chirurgie orthognathique : étude prospective, comparative et randomisée entre l'amoxicilline-acide clavulanique et la pénicilline. J Med Association Thaïlande 11 : 1726-31, 2008.

Annonces

Aucune publicité ne sera utilisée pour l'inscription à cette étude.

Considérations supplémentaires

Le financement a été fourni par l'Association canadienne de chirurgie buccale et maxillo-faciale.