Ortognatisk kirurgi og postoperativ antibiotikabruk

Capital Health Research Ethics Board Orthognathic Surgery and Postoperative Antibiotic Use Protocol

Bakgrunn, begrunnelse og erklæring om forskningsspørsmål:

Infeksjon på operasjonsstedet er et potensielt problem med enhver kirurgisk prosedyre. Kirurgiske prosedyrer utført gjennom munnhulen har en høyere risiko på grunn av tilstedeværelsen av bakterielle patogener. Ortognatisk kirurgi, innebærer å snitte gjennom munnslimhinnen og lage osteotomier i underliggende beinstrukturer. Av de potensielle komplikasjonene som kan oppstå fra denne operasjonen, er postoperativ infeksjon (POI) den vanligste. POI kan ha en betydelig innvirkning på kirurgiske utfall og er forbundet med økte kostnader for helsevesenet. Litteraturen er ganske klar på fordelene med prekirurgiske profylaktiske antibiotika for å redusere frekvensen av postoperative infeksjoner på operasjonsstedet.1 For tiden er det motstridende litteratur om anbefalt lengde pasienter bør få antibiotika i løpet av det postoperative forløpet, og flertallet av studiene har liten prøvestørrelser.2,3

Ortognatisk kirurgi regnes som en ren-kontaminert operasjon med en mistenkt POI-rate på 10-15%.2 I 1999 Bentley et. al gjennomførte en randomisert kontrollstudie som sammenlignet 1-dagers kontra 5-dagers regime med antibiotika etter ortognatisk kirurgi.4 Denne studien ble stoppet på grunn av den drastiske forskjellen som ble sett mellom de to gruppene, 6,7 % i 5-dagers kurset sammenlignet med 60 % sett i 1-dagers gruppen.4 Disse dataene varierer sterkt fra infeksjonsratene som etterforskerne har sett i deres avdeling ved bruk av en 1-dagers antibiotikakur. Chow et al. i 2007 gjorde en retrospektiv kartgjennomgang av komplikasjoner sett ved ortognatisk kirurgi. De fant at infeksjonshastigheten ble betydelig redusert ved å fortsette med antibiotika i det postoperative forløpet sammenlignet med kun én profylaktisk dose. De fant at infeksjonsratene var 17,3 % med en enkelt preoperativ IV-dose, 5,1 % med en preoperativ dose og 2 dager post-operativ, og 7,7 % med en preoperativ dose og 3 dager med postoperativ antibiotika.5 De fant heller ingen signifikant forskjell i infeksjonsrater sammenlignet med 2 dager og opptil 14 dager.5 En metaanalyse av Danda et al. i 2011 fant at et regime bestående av en enkelt dose preoperativ antibiotika fulgt med en lengre periode postoperativt er det mest effektive for å redusere infeksjoner på operasjonsstedet. De fant at forekomsten ble redusert med 3,2 ganger, med størst effekt notert ved administrering i 2 dager.2 Selv i denne meta-analysen var gjennomsnittlig antall pasienter i hver av de 8 studiene 67, med totalt antall inkluderte pasienter 532,2 Dette viser behovet for randomiserte kontrollerte studier med store prøvestørrelser for å bestemme det beste antimikrobielle regimet for disse pasientene. De fleste studiene som undersøker infeksjonsraten ved ortognatisk kirurgi bruker penicillin som det foretrukne antibiotikumet på grunn av dets spekter av dekning for orale mikrober, og det tolereres rimelig av pasienter.2,4-8 I etterforskeravdelingen er cefazolin det foretrukne antibiotikumet, og lavere infeksjonsrate er observert sammenlignet med penicillin. Etterforskerne mistenker at de lavere infeksjonsratene med cefazolin skyldes økt gramnegativ dekning og bedre motstand mot betalaktamaser. Dette har påvirket etterforskernes beslutning om å bruke førstegenerasjons cefalosporiner i stedet for penicillin som førstelinjeantimikrobielle midler. Hos pasienter som er allergiske mot penicillin, brukes klindamycin. Kriteriene for diagnose av infeksjon vil følge CDC-retningslinjene for SSI. Det primære resultatet er å avgjøre om det er noen fordel å utvide antimikrobielle midler i det postoperative forløpet etter ortognatisk kirurgi. Sekundære utfall inkluderer sammenligning av infeksjonsraten mellom cefazolin/cefaleksingruppene og klindamycingruppene, og infeksjonsraten med forskjellige kirurgiske prosedyrer.

For tiden ved CDHA er standard perioperativt antimikrobielt regime for ortognatiske kirurgipasienter én preoperativ profylaktisk dose på 2g IV cefazolin etterfulgt av 1g IV hver 8. time i 3 doser. Pasienter med allergi mot penicillin får én preoperativ profylaktisk dose av IV Clindamycin 600 mg, etterfulgt av 600 mg IV hver 8. time i 3 doser.

Etterforskerne planlegger å gjennomføre en dobbeltblind randomisert kontrollert studie som sammenligner effekten av en enkelt dag med postoperativ antibiotika med en utvidet 3-dagers kur med antimikrobielle midler på infeksjonsraten. Begge gruppene vil få en IV-profylaktisk dose etterfulgt av 3 IV-doser postoperativt. Gruppe 1 vil deretter motta PO-antibiotika i 2 påfølgende dager etter IV-behandling, og gruppe 2 vil motta PO-placebo.

En placebo vil bli brukt for å blinde de to gruppene slik at pasienten, kirurgen og etterforskerne ikke er klar over hvilke pasienter som får det utvidede regimet med antibiotika. Dette vil unngå potensiell skjevhet i pasientrapporten om symptomer eller bivirkninger, og kirurgens skjevhet ved diagnostisering av infeksjon på operasjonsstedet.

Emnevalg:

Alle pasienter over 16 år som gjennomgår ortognatisk kirurgi ved QEII VG sykehus er kvalifisert til å delta i studien. Alle kirurger som opererer ved VG-stedet har blitt bedt om å inkludere sine pasienter i denne studien. Disse inkluderer pasienter som gjennomgår enten isolert Lefort I-osteotomi, bilaterale sagittale delte osteotomier, funksjonelle genioplastier eller en hvilken som helst kombinasjon av de tre prosedyrene. Visdomstenner, hvis de er tilstede, vil også bli trukket ut på tidspunktet for operasjonen. Eksklusjonskriterier inkluderer bruk av antibiotika de siste 2 ukene, aktiv oral eller odontogen infeksjon, betydelig medisinsk tilstand eller hvis pasienten er immunkompromittert. Alle pasienter vil ha anamnese og fysisk undersøkelse, CBC, INR/PTT, elektrolytter samt en radiografisk evaluering før operasjonen. En kraftanalyse ble gjort for å bestemme den nødvendige pasientprøvestørrelsen for denne studien. Dette ble gjort ved å bruke en 5 % endring i infeksjon som klinisk signifikant og type I feil på 0,05 med 0,90 styrke. Prøvestørrelsen som kreves vil være 397 pasienter. Etterforskerne ønsker å melde inn så mange som mulig i løpet av de neste 2 årene og forventer å melde omtrent 500 pasienter. Studieregistreringen vil avsluttes innen 2 år fra startdatoen, med mindre den nødvendige prøvestørrelsen ikke er oppfylt, da kan det besluttes å utvide lengden.

Forskningsplan:

Alle pasienter som er registrert i studien vil motta standard preoperativ IV profylaktisk antibiotika, etterfulgt av 3 IV doser postoperativt. Pasientene vil bli tilfeldig allokert til enten placebo- eller antibiotikagruppen ved deres prekirurgiske vurderingsavtale. Denne tildelingen vil bli gjort av en klinisk sykepleier, pasienter vil få et studiepasientnummer og utlevert en konvolutt fra en mappe som er blandet tilstrekkelig, inne i denne konvolutten vil det være et papir med A eller B som angir Shoppers Drug Mart apotek i hovedetasjen på VG sykehus for å ta ut den aktuelle flasken de skal motta. Dette vil bli registrert ved siden av studienummeret deres, og ikke bli deaktivert før studien er avsluttet. Blinding er viktig for å unngå skjevhet i vurderingen av infeksjon hos kirurgene, og for å unngå skjevhet i rapportering av symptomer på enten infeksjon eller bivirkninger fra antibiotika. Etter fullføring av IV-antibiotikakuren vil gruppe 1 motta oralt cephalexin eller clindamycin fire ganger per dag i 2 dager og gruppe 2 vil få placebo fire ganger per dag i 2 dager. Alle pasienter vil også bli sendt hjem med spesifikke munnhygieneanvisninger i tillegg til klorheksidin 0,12 % skylling som skal brukes i 2 uker postoperativt.

Pasienter vil bli vurdert for tegn på infeksjon og restitusjonsfremgang daglig under sykehusopphold og under vanlige tilbakekallingsbesøk 2 uker og 4 uker etter utskrivning. Det er ingen ekstra tidskrav eller kostnader for pasienten ved å delta i denne studien. Infeksjonsdiagnosen vil bli stilt i henhold til CDC-kriteriene for infeksjon på operasjonsstedet som inkluderer: purulent drenering, sårkultur for kjent patogen, minst ett av tegn eller symptomer på infeksjon (smerte, ømhet, lokal hevelse, rødhet eller varme)1 .

Pasienten kan trekke seg fra studien når som helst. En pasient kan fjernes fra studien hvis det er en betydelig endring i pasientens medisinske tilstand. Det vil bli foretatt en tidsgjennomgang av infeksjonsratene, og hvis dataene viser en økt risiko for pasienter som deltar i studien, vil studien bli stoppet og avblindet.

Alle uønskede hendelser, alvorlige uønskede hendelser, uønskede legemiddelreaksjoner vil bli rapportert til oral kjevekirurgisk avdeling og pasienten vil bli vurdert av beboeren eller behandlende kirurg.

Analyse av data

Alle data vil bli organisert og samlet i henhold til hver spesifikke gruppe. Etter studien vil blindingen bli ugjort, og det primære resultatet som undersøker infeksjonshastigheten vil bli analysert i hver av de fire gruppene, 1 dag cefazolin, 3 dagers cefazolin/cephalexin, 1 dag clindamycin, 3 dager clindamycin. Hver av 1-dagersgruppene vil bli sammenlignet og 3-dagersgruppene for å avgjøre om lengden på antibiotikabehandling har en effekt på infeksjonshastigheten. Deretter vil 1-dagersgruppen og 3-dagersgruppene sammenlignes for den forskjellige typen antibiotika for å se om typen antibiotika har betydning for lengden som kreves. Disse sammenligningene vil bli gjort ved å bruke en chi-kvadrert formel for å se etter statistisk signifikans. Denne analysen vil også bli brukt til å sammenligne infeksjonsrater mellom typen kirurgiske prosedyrer som utføres. Hver av gruppene vil også bli analysert for mulige forstyrrende faktorer, inkludert tidspunkt for operasjon, alder, kjønn og oral hygienestatus.

konfidensialitet

Alle data vil oppbevares sikkert av forskerteamet ved å lagre dem i et låst kontorarkivskap, eller på en passordbeskyttet fil på det sikrede sykehusnettverket. Bare etterforskerne og forskningssykepleieren vil ha tilgang til disse dataene. Etter undersøkelsen vil dataene bli oppbevart i et låst skap i minst 25 år slik loven krever.

Skader

Ettersom alle pasienter vil motta den gjeldende standardprotokollen som brukes ved etterforskersenteret, med testgruppen som får i tillegg 2 dager med antibiotika. Risikoen forbundet med deltakelse i studien er de som sees ved langvarig antibiotikabruk. Disse inkluderer allergiske reaksjoner som spenner fra utslett til anafylaksi, toksiske reaksjoner på nyre, lever, gastrointestinale og sekundære infeksjoner fra candida eller resistente patogener. Hvis anafylaksi oppstår, vil normal protokoll bli fulgt for behandling og overvåking. I tilfelle andre uønskede hendelser fra antibiotikaen vil det bli stoppet og eventuelle sekundære infeksjoner vil bli behandlet på riktig måte. Ved postoperativ infeksjon vil dette bli behandlet med en 10-dagers kur med passende antibiotika.

fordeler

Samlet sett er fordelen med denne studien å bestemme den ideelle lengden på postoperative antibiotika for å forhindre postoperative infeksjoner på operasjonsstedet hos pasienter som gjennomgår ortognatisk kirurgi. Gruppen som får en utvidet antibiotikakur kan potensielt ha en lavere infeksjonsrate. Omvendt kan placebogruppen ha samme infeksjonsrate og unngå potensielle bivirkninger av utvidet antibiotikabehandling.

Offentliggjøring av enhver økonomisk kompensasjon

Det vil ikke gis noen økonomisk kompensasjon for deltakelse i denne studien. Enten antibiotika eller placebo vil bli gitt til pasienten uten kostnad.

Referanser

1. Nasjonalt senter for infeksjonssykdommer, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. al. Retningslinje for forebygging av infeksjon på operasjonsstedet, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology, 20:4:247- 278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Effektiviteten av postoperative antibiotika i ortognatisk kirurgi: en meta-analyse. J Oral Maxillofacial Surgery 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Perioperativ antibiotikaprofylakse i ortognatisk kirurgi: en systematisk gjennomgang og metaanalyse av kliniske studier. Surg Oral Med Oral Patology Oral Radiology Endodontics 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, Head TW, Aiello GA. Antibiotikaprofylakse i ortognatisk kirurgi: En 1-dagers versus 5-dagers regime. J Oral Maxillofacial Surgery 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B, et al. Prevalens av postoperative komplikasjoner etter ortognatisk kirurgi: En 15-års gjennomgang. J Oral Maxillofacial Surgery 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Antibiotikaprofylakse i intraoral ortognatisk kirurgi. J Oral Maxillofacial Surgery 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Prospektiv analyse av antibiotikaprofylakse for ortognatisk kirurgi. International Journal Adult Orthodontic and Orthognathic Surgery 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, Antibiotikaprofylakse for ortognatisk kirurgi: En prospektiv, sammenlignende, randomisert studie mellom amoksicillin-klavulansyre og penicillin. J Med Association Thailand 11: 1726-31, 2008.

Annonser

Ingen annonser vil bli brukt for påmelding til denne studien.

Ytterligere hensyn

Finansiering er gitt av Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgery.