Cirurgia Ortognática e Uso de Antibióticos Pós-Operatórios

Conselho de Ética em Pesquisa da Capital Health Cirurgia Ortognática e Protocolo de Uso de Antibióticos Pós-Operatórios

Antecedentes, Justificativa e Declaração da(s) Questão(s) de Pesquisa:

A infecção do sítio cirúrgico é um problema potencial em qualquer procedimento cirúrgico. Os procedimentos cirúrgicos realizados através da cavidade oral apresentam maior risco devido à presença de patógenos bacterianos. A cirurgia ortognática envolve a incisão através da mucosa oral e a criação de osteotomias nas estruturas ósseas subjacentes. Das potenciais complicações que podem surgir desta cirurgia, a infecção pós-operatória (IPO) é a mais comum. Os POI podem ter um impacto significativo nos resultados cirúrgicos e estão associados a um aumento do custo para o sistema de saúde. A literatura é bastante clara sobre os benefícios dos antibióticos profiláticos pré-cirúrgicos na redução da taxa de infecções do local cirúrgico pós-operatório.1 Atualmente, há literatura conflitante quanto ao tempo recomendado que os pacientes devem receber antibióticos durante o pós-operatório, e a maioria dos estudos tem pequenos tamanhos de amostra.2,3

A cirurgia ortognática é considerada uma cirurgia limpa-contaminada com uma taxa de suspeita de POI de 10-15%.2 Em 1999 Bentley et. al conduziram um estudo de controle randomizado comparando o regime de 1 dia versus 5 dias de antibióticos após cirurgia ortognática.4 Este ensaio foi interrompido devido à drástica diferença observada entre os dois grupos, 6,7% no curso de 5 dias em comparação com 60% observados no grupo de 1 dia.4 Esses dados variam muito em relação às taxas de infecção que os investigadores observaram em seu departamento usando um curso de 1 dia de antibióticos. Chow et ai. em 2007 fez uma revisão retrospectiva de prontuários de complicações observadas em cirurgia ortognática. Eles descobriram que a taxa de infecção diminuiu significativamente com a continuação dos antibióticos no pós-operatório, em comparação com o uso de apenas uma dose profilática. Eles descobriram que as taxas de infecção são de 17,3% com uma dose única IV pré-operatória, 5,1% com uma dose pré-operatória e 2 dias pós-operatórios e 7,7% com uma dose pré-operatória e 3 dias de antibióticos pós-operatórios.5 Eles também não encontraram diferença significativa nas taxas de infecção comparando 2 dias e até 14 dias.5 Uma metanálise de Danda et al. em 2011 descobriram que um regime que consiste em uma única dose de antibióticos pré-operatórios seguido de um período prolongado de pós-operatório é o mais eficaz na redução de infecções de sítio cirúrgico. Eles descobriram que a incidência diminuiu 3,2 vezes, com o maior efeito observado com a administração por 2 dias.2 Mesmo nesta meta-análise, o número médio de pacientes em cada um dos 8 estudos foi de 67, com o número total de pacientes incluídos sendo 532,2 Isso mostra a necessidade de estudos controlados randomizados com grandes amostras para determinar o melhor esquema antimicrobiano para esses pacientes. A maioria dos estudos que investigam as taxas de infecção em cirurgia ortognática usa a penicilina como antibiótico de escolha devido ao seu espectro de cobertura para micróbios orais e é razoavelmente tolerada pelos pacientes.2,4-8 No departamento de investigadores, a cefazolina é o antibiótico de escolha e taxas mais baixas de infecção foram observadas em comparação com a penicilina. Os investigadores suspeitam que as taxas mais baixas de infecção com cefazolina se devam ao aumento da cobertura gram negativa e melhor resistência a beta lactamases. Isso influenciou a decisão dos investigadores de usar cefalosporinas de primeira geração em vez de penicilina como antimicrobianos de primeira linha. Em pacientes alérgicos à penicilina, a clindamicina é usada. Os critérios para diagnóstico de infecção seguirão as diretrizes do CDC para SSI. O resultado primário é determinar se há algum benefício em estender os antimicrobianos no pós-operatório de cirurgia ortognática. Os resultados secundários incluem a comparação das taxas de infecção entre os grupos cefazolina/cefalexina e os grupos clindamicina, e a taxa de infecção com diferentes procedimentos cirúrgicos.

Atualmente no CDHA, o regime antimicrobiano perioperatório padrão para pacientes de cirurgia ortognática é uma dose profilática pré-operatória de 2g de cefazolina IV seguida de 1g IV a cada 8 horas por 3 doses. Pacientes com alergia à penicilina recebem uma dose profilática pré-operatória de Clindamicina IV 600mg, seguida de 600mg IV a cada 8 horas por 3 doses.

Os investigadores planejam realizar um estudo randomizado controlado duplo-cego comparando o efeito de um único dia de antibióticos pós-operatórios com um curso prolongado de 3 dias de antimicrobianos na taxa de infecção. Ambos os grupos receberão uma dose profilática IV seguida de 3 doses IV no pós-operatório. O Grupo 1 receberá antibióticos PO por 2 dias subsequentes após o tratamento IV, e o grupo 2 receberá um placebo PO.

Um placebo será usado para cegar os dois grupos para que o paciente, o cirurgião e os investigadores não saibam quais pacientes estão recebendo o regime prolongado de antibióticos. Isso evitará possíveis vieses no relato do paciente sobre sintomas ou efeitos colaterais e o viés do cirurgião no diagnóstico de infecção do sítio cirúrgico.

Seleção do assunto:

Todos os pacientes com idade superior a 16 anos submetidos à cirurgia ortognática no hospital QEII VG são elegíveis para participar do estudo. Todos os cirurgiões que operam no local do VG foram solicitados a incluir seus pacientes neste estudo. Isso inclui pacientes submetidos à osteotomia Lefort I isolada, osteotomias sagitais bilaterais, genioplastias funcionais ou qualquer combinação dos três procedimentos. Os dentes do siso, se presentes, também serão extraídos no momento da cirurgia. Os critérios de exclusão incluem uso de antibióticos nas últimas 2 semanas, infecção oral ou odontogênica ativa, condição médica significativa ou se o paciente for imunocomprometido. Todos os pacientes terão histórico e exame físico, hemograma completo, INR/PTT, eletrólitos, bem como uma avaliação radiográfica antes da cirurgia. Uma análise de poder foi feita para determinar o tamanho da amostra de pacientes necessária para este estudo. Isso foi feito usando uma alteração de 5% na infecção como clinicamente significativa e erro tipo I de 0,05 com poder de 0,90. O tamanho da amostra necessária seria de 397 pacientes. Os investigadores gostariam de inscrever o maior número possível nos próximos 2 anos e esperam inscrever aproximadamente 500 pacientes. A inscrição no estudo terminará em 2 anos a partir da data de início, a menos que o tamanho da amostra necessário não tenha sido atendido, momento em que pode ser decidido estender a duração.

Plano de pesquisa:

Todos os pacientes inscritos no estudo receberão o antibiótico profilático IV pré-operatório padrão, seguido por 3 doses IV no pós-operatório. Os pacientes serão alocados aleatoriamente para o grupo placebo ou antibiótico em sua consulta de avaliação pré-cirúrgica. Esta alocação será feita por uma enfermeira clínica, os pacientes receberão um número de paciente do estudo e um envelope de uma pasta que foi suficientemente misturada, dentro deste envelope haverá um papel com um A ou B denotando a farmácia Shoppers Drug Mart no piso principal do hospital VG para dispensar o frasco correspondente que vão receber. Isso será registrado ao lado do número do estudo e não será revelado até que o estudo seja concluído. O cegamento é importante para evitar viés na avaliação da infecção pelos cirurgiões e para evitar viés no relato de sintomas de infecção ou efeitos colaterais dos antibióticos. Após a conclusão do regime antibiótico IV, o grupo 1 receberá cefalexina ou clindamicina oral quatro vezes ao dia durante 2 dias e o grupo 2 receberá um placebo quatro vezes ao dia durante 2 dias. Todos os pacientes também serão encaminhados para casa com instruções específicas de higiene bucal, além de enxágue com clorexidina 0,12% a ser usado por 2 semanas no pós-operatório.

Os pacientes serão avaliados quanto a sinais de infecção e progresso da recuperação diariamente durante a internação e durante visitas regulares de retorno em 2 semanas e 4 semanas após a alta. Não há requisitos adicionais de tempo ou custo para o paciente ao participar deste estudo. O diagnóstico de infecção será feito de acordo com os critérios do CDC para infecção do sítio cirúrgico, que incluem: drenagem purulenta, cultura da ferida para patógeno conhecido, pelo menos um dos sinais ou sintomas de infecção (dor, sensibilidade, inchaço localizado, vermelhidão ou calor)1 .

O paciente pode desistir do estudo a qualquer momento. Um paciente pode ser removido do estudo se houver uma mudança significativa na condição médica do paciente. Uma revisão interina das taxas de infecção será feita e se os dados demonstrarem um risco aumentado para os pacientes participantes do estudo, o estudo será interrompido e não cego.

Todos os eventos adversos, eventos adversos graves, reações adversas a medicamentos serão relatados ao Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial e o paciente será avaliado pelo residente ou cirurgião assistente.

Análise de dados

Todos os dados serão organizados e agrupados de acordo com cada grupo específico. Após o estudo, o mascaramento será desfeito e o resultado primário que investiga a taxa de infecção será analisado em cada um dos quatro grupos, 1 dia de cefazolina, 3 dias de cefazolina/cefalexina, 1 dia de clindamicina, 3 dias de clindamicina. Cada um dos grupos de 1 dia será comparado com os grupos de 3 dias para determinar se a duração do antibiótico tem efeito na taxa de infecção. Em seguida, o grupo de 1 dia e os grupos de 3 dias serão comparados para os diferentes tipos de antibióticos para ver se o tipo de antibiótico tem relação com a duração necessária. Essas comparações serão feitas usando uma fórmula qui-quadrado para procurar significância estatística. Esta análise também será utilizada para comparar as taxas de infecção entre os tipos de procedimentos cirúrgicos realizados. Cada um dos grupos também será analisado quanto a possíveis fatores de confusão, incluindo tempo de cirurgia, idade, sexo e estado de higiene bucal.

Confidencialidade

Todos os dados serão mantidos em segurança pela equipe de pesquisa, armazenando-os em um arquivo de escritório trancado ou em um arquivo protegido por senha na rede segura do hospital. Apenas os investigadores e a enfermeira da pesquisa terão acesso a esses dados. Após o estudo, os dados serão mantidos em um armário trancado por pelo menos 25 anos, conforme exigido por lei.

Prejudica

Como todos os pacientes receberão o protocolo padrão atual usado no centro de investigadores, com o grupo de teste recebendo mais 2 dias de antibióticos. Os riscos associados à participação no estudo são aqueles observados no uso prolongado de antibióticos. Estes incluem reações alérgicas que variam de erupção cutânea a anafilaxia, reações tóxicas a infecções renais, hepáticas, gastrointestinais e secundárias de candida ou patógenos resistentes. Se ocorrer anafilaxia, o protocolo normal será seguido para tratamento e monitoramento. No caso de outros eventos adversos do antibiótico, ele será interrompido e quaisquer infecções secundárias serão tratadas adequadamente. No caso de infecção pós-operatória, ela será tratada com antibióticos apropriados por 10 dias.

Benefícios

No geral, o benefício deste estudo é determinar a duração ideal dos antibióticos pós-operatórios na prevenção de infecções do local cirúrgico pós-operatório em pacientes submetidos à cirurgia ortognática. O grupo que recebe um curso prolongado de antibióticos pode ter uma taxa de infecção mais baixa. Por outro lado, o grupo placebo pode ter a mesma taxa de infecção e evitar possíveis efeitos colaterais do tratamento prolongado com antibióticos.

Divulgação de qualquer compensação financeira

Não haverá compensação monetária pela participação neste estudo. O antibiótico ou o placebo serão fornecidos ao paciente sem nenhum custo.

Referências

1. Centro Nacional de Doenças Infecciosas, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. al. Diretriz para Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico, 1999. Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 20:4:247-278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Eficácia dos antibióticos pós-operatórios em cirurgia ortognática: uma meta-análise. J Oral Maxillofacial Surgery 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Profilaxia Antibiótica Perioperatória em Cirurgia Ortognática: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise de Ensaios Clínicos. Surg Oral Med Patologia Oral Radiologia Oral Endodontia 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, Head TW, Aiello GA. Antibioticoprofilaxia em cirurgia ortognática: regime de 1 dia versus 5 dias. J Oral Maxillofacial Surgery 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B, e outros. Prevalência de complicações pós-operatórias após cirurgia ortognática: uma revisão de 15 anos. J Oral Maxillofacial Surgery 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Antibioticoprofilaxia em Cirurgia Ortognática Intraoral. J Oral Maxillofacial Surgery 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Análise prospectiva da profilaxia antibiótica para cirurgia ortognática. International Journal Adult Orthodontic and Orthognathic Surgery 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, profilaxia antibiótica para cirurgia ortognática: um estudo prospectivo, comparativo e randomizado entre amoxicilina-ácido clavulânico e penicilina. J Med Association Thailand 11: 1726-31, 2008.

Anúncios

Nenhum anúncio será usado para inscrição neste estudo.

Considerações adicionais

O financiamento foi fornecido pela Associação Canadense de Cirurgia Oral e Maxilofacial.