Ортогнатическая хирургия и послеоперационное использование антибиотиков

Совет по этике Capital Health Research Ортогнатическая хирургия и протокол послеоперационного использования антибиотиков

Исходная информация, обоснование и постановка вопроса(ов) исследования:

Инфекция области хирургического вмешательства является потенциальной проблемой при любой хирургической процедуре. Хирургические процедуры, проводимые через ротовую полость, сопряжены с более высоким риском из-за присутствия бактериальных патогенов. Ортогнатическая хирургия включает разрез слизистой оболочки полости рта и создание остеотомий в нижележащих костных структурах. Из потенциальных осложнений, которые могут возникнуть в результате этой операции, наиболее распространенной является послеоперационная инфекция (POI). POI может иметь значительное влияние на результаты хирургического вмешательства и связана с увеличением расходов на систему здравоохранения. В литературе достаточно ясно говорится о преимуществах предоперационной профилактической антибиотикотерапии в снижении частоты послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства.1 размеры выборки.2,3

Ортогнатическая хирургия считается хирургическим вмешательством без контаминации с предполагаемой частотой ПНЯ 10-15%.2 В 1999 году Бентли и др. al провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали 1-дневный и 5-дневный режимы антибиотикотерапии после ортогнатической хирургии.4 Это исследование было остановлено из-за резкой разницы, наблюдаемой между двумя группами, 6,7% в 5-дневном курсе по сравнению с 60% в 1-дневной группе.4 Эти данные сильно отличаются от показателей инфицирования, которые исследователи наблюдали в своем отделении при использовании однодневного курса антибиотиков. Чоу и др. в 2007 г. провел ретроспективный обзор осложнений, наблюдаемых при ортогнатической хирургии. Они обнаружили, что частота инфекций была значительно снижена при продолжении приема антибиотиков в послеоперационном периоде по сравнению с использованием только одной профилактической дозы. Они обнаружили, что частота инфекций составила 17,3% при однократном внутривенном введении перед операцией, 5,1% при предоперационной дозе и через 2 дня после операции и 7,7% при предоперационной дозе и 3 днях послеоперационного введения антибиотиков.5 Они также не обнаружили существенной разницы в частоте инфицирования по сравнению с 2-дневным и 14-дневным курсом5. Метаанализ Danda et al. в 2011 году обнаружили, что схема, состоящая из однократной дозы предоперационных антибиотиков с последующим длительным послеоперационным периодом, является наиболее эффективной для снижения инфекций в области хирургического вмешательства. Выявлено снижение заболеваемости в 3,2 раза, при этом наибольший эффект отмечен при введении в течение 2 дней.2 Даже в этом метаанализе среднее число пациентов в каждом из 8 исследований составило 67, а общее число включенных пациентов составило 532,2. Это свидетельствует о необходимости проведения рандомизированных контролируемых исследований с большим размером выборки для определения наилучшего режима антимикробной терапии для этих пациентов. В большинстве исследований, изучающих частоту инфекций в ортогнатической хирургии, пенициллин используется в качестве антибиотика выбора из-за его спектра действия на оральные микробы и его приемлемая переносимость пациентами.2,4-8 В исследовательском отделении цефазолин является антибиотиком выбора, и по сравнению с пенициллином наблюдаются более низкие показатели инфицирования. Исследователи подозревают, что более низкие показатели инфицирования цефазолином связаны с повышенным охватом грамотрицательных бактерий и лучшей устойчивостью к бета-лактамазам. Это повлияло на решение исследователей использовать цефалоспорины первого поколения вместо пенициллина в качестве противомикробных препаратов первого ряда. У пациентов с аллергией на пенициллин применяют клиндамицин. Критерии диагностики инфекции будут соответствовать рекомендациям CDC по ИОХВ. Первичный результат заключается в том, чтобы определить, есть ли какая-либо польза от продления антимикробных препаратов в послеоперационном периоде после ортогнатической хирургии. Вторичные результаты включают сравнение частоты инфекций между группами цефазолина/цефалексина и группами клиндамицина, а также частоты инфекций при различных хирургических вмешательствах.

В настоящее время в CDHA стандартный периоперационный антимикробный режим для пациентов с ортогнатической хирургией представляет собой одну предоперационную профилактическую дозу 2 г цефазолина внутривенно с последующим введением 1 г внутривенно каждые 8 ​​часов в виде 3 доз. Пациенты с аллергией на пенициллин получают одну предоперационную профилактическую дозу клиндамицина внутривенно 600 мг, затем по 600 мг внутривенно каждые 8 ​​часов в виде 3 доз.

Исследователи планируют провести двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее влияние однодневного послеоперационного курса антибиотиков с расширенным 3-дневным курсом противомикробных препаратов на частоту инфекций. Обе группы получат внутривенную профилактическую дозу, а затем 3 внутривенные дозы после операции. Затем группа 1 будет получать перорально антибиотики в течение 2 последующих дней после внутривенного лечения, а группа 2 будет получать перорально плацебо.

Плацебо будет использоваться для того, чтобы ослепить две группы, чтобы пациент, хирург и исследователи не знали, какие пациенты получают расширенный режим антибиотикотерапии. Это позволит избежать возможной предвзятости в отчете пациента о симптомах или побочных эффектах, а также предвзятости хирурга в диагностике инфекции в области хирургического вмешательства.

Выбор предмета:

Все пациенты старше 16 лет, перенесшие ортогнатическую операцию в больнице QEII VG, имеют право участвовать в исследовании. Всем хирургам, работающим в центре VG, было предложено включить своих пациентов в это исследование. К ним относятся пациенты, перенесшие изолированную остеотомию по Лефорту I, двустороннюю сагиттальную остеотомию, функциональную гениопластику или любую комбинацию этих трех процедур. Зубы мудрости, если они есть, также будут удалены во время операции. Критерии исключения включают использование антибиотиков в течение последних 2 недель, активную оральную или одонтогенную инфекцию, серьезное заболевание или иммунодефицит пациента. Все пациенты будут иметь анамнез и физикальное обследование, общий анализ крови, МНО/ЧТВ, электролиты, а также рентгенографическую оценку перед операцией. Для определения необходимого размера выборки пациентов для данного исследования был проведен анализ мощности. Это было сделано с использованием 5% изменения инфекции как клинически значимого и ошибки типа I 0,05 при мощности 0,90. Требуемый размер выборки составит 397 пациентов. Исследователи хотели бы зарегистрировать как можно больше пациентов в течение следующих 2 лет и рассчитывают зарегистрировать около 500 пациентов. Зачисление в исследование будет завершено через 2 года с даты начала, если только требуемый размер выборки не будет достигнут, и в это время может быть принято решение о продлении продолжительности.

План исследования:

Все пациенты, включенные в исследование, получат стандартный предоперационный профилактический антибиотик внутривенно, а затем 3 дозы внутривенно после операции. Пациенты будут случайным образом распределены либо в группу плацебо, либо в группу антибиотиков во время предоперационной оценки. Это распределение будет сделано клинической медсестрой, пациентам будет присвоен номер исследуемого пациента и передан конверт из папки, которая была достаточно перемешана, внутри этого конверта будет бумага с буквой A или B, обозначающая аптеку Shoppers Drug Mart. на первом этаже больницы VG, чтобы выдать соответствующую бутылку, которую они должны получить. Это будет записано рядом с их номером исследования и не будет разблокировано, пока исследование не будет завершено. Ослепление важно, чтобы избежать предвзятости в оценке инфекции хирургами, а также во избежание предвзятости в сообщении о симптомах инфекции или побочных эффектах от антибиотиков. После завершения схемы внутривенного введения антибиотиков группа 1 будет получать перорально цефалексин или клиндамицин четыре раза в день в течение 2 дней, а группа 2 будет получать плацебо четыре раза в день в течение 2 дней. Все пациенты также будут отправлены домой с особыми инструкциями по гигиене полости рта в дополнение к полосканию хлоргексидином 0,12%, которое будет использоваться в течение 2 недель после операции.

Пациентов будут оценивать на наличие признаков инфекции и прогресс выздоровления ежедневно во время пребывания в больнице и во время регулярных посещений через 2 недели и 4 недели после выписки. Участие в этом исследовании не требует дополнительных затрат времени или затрат для пациента. Диагноз инфекции будет поставлен в соответствии с критериями CDC для инфекции в области хирургического вмешательства, которые включают: гнойное отделяемое, раневой посев на известный возбудитель, по крайней мере один из признаков или симптомов инфекции (боль, болезненность, локальный отек, покраснение или жар)1 .

Пациент может выйти из исследования в любое время. Пациент может быть исключен из исследования в случае значительного изменения состояния здоровья пациента. Будет проведен промежуточный обзор показателей инфицирования, и если данные продемонстрируют повышенный риск для пациентов, участвующих в исследовании, исследование будет остановлено и раскрыто.

Обо всех нежелательных явлениях, серьезных нежелательных явлениях, побочных реакциях на лекарственные препараты будет сообщено в отделение челюстно-лицевой хирургии, и пациент будет осмотрен резидентом или лечащим хирургом.

Анализ данных

Все данные будут организованы и объединены в соответствии с каждой конкретной группой. После исследования ослепление будет отменено, и будет проанализирован первичный результат, исследующий уровень инфекции, в каждой из четырех групп, 1-дневный цефазолин, 3-дневный цефазолин/цефалексин, 1-дневный клиндамицин, 3-дневный клиндамицин. Будут сравнивать каждую из 1-дневных групп и 3-дневные группы, чтобы определить, влияет ли продолжительность лечения антибиотиками на уровень инфекции. Затем 1-дневная группа и 3-дневная группа будут сравниваться для разных типов антибиотиков, чтобы увидеть, влияет ли тип антибиотика на требуемую продолжительность. Эти сравнения будут выполняться с использованием формулы хи-квадрат для поиска статистической значимости. Этот анализ также будет использоваться для сравнения частоты инфекций между типами хирургических процедур. Каждая из групп также будет проанализирована на возможные смешанные факторы, включая время операции, возраст, пол и состояние гигиены полости рта.

Конфиденциальность

Исследовательская группа будет хранить все данные в безопасности, храня их в запертом офисном шкафу для документов или в защищенном паролем файле в защищенной сети больницы. Доступ к этим данным будут иметь только исследователи и медсестра-исследователь. После исследования данные будут храниться в закрытом шкафу не менее 25 лет, как того требует закон.

Вредит

Поскольку все пациенты получат стандартный текущий протокол, используемый в исследовательском центре, а тестовая группа получит дополнительно 2 дня антибиотиков. Риски, связанные с участием в исследовании, связаны с длительным применением антибиотиков. К ним относятся аллергические реакции в диапазоне от сыпи до анафилаксии, токсические реакции на почки, печень, желудочно-кишечный тракт и вторичные инфекции, вызванные кандидозом или резистентными возбудителями. В случае возникновения анафилаксии будет применяться обычный протокол лечения и наблюдения. В случае возникновения других нежелательных явлений антибиотик будет остановлен, а любые вторичные инфекции будут лечиться соответствующим образом. В случае послеоперационной инфекции ее лечат 10-дневным курсом соответствующих антибиотиков.

Преимущества

В целом преимущество этого исследования заключается в определении идеальной продолжительности послеоперационной антибиотикотерапии для предотвращения послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства у пациентов, перенесших ортогнатическую операцию. Группа, получающая расширенный курс антибиотиков, потенциально может иметь более низкий уровень инфицирования. И наоборот, группа плацебо может иметь такую ​​же частоту инфекций и избежать потенциальных побочных эффектов длительного лечения антибиотиками.

Раскрытие любой финансовой компенсации

Денежная компенсация за участие в этом исследовании не предусмотрена. Либо антибиотик, либо плацебо будут предоставлены пациенту бесплатно.

Рекомендации

1. Национальный центр инфекционных заболеваний, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. др. Руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства, 1999 г. Инфекционный контроль и больничная эпидемиология, 20:4:247-278, 1999 г.
2. Данда А.К., Рави П. Эффективность послеоперационных антибиотиков в ортогнатической хирургии: метаанализ. J. Челюстно-лицевая хирургия 69:2650-2656,2011
3. Тан С.К., Ло Дж., Цвален Р.А. Периоперационная антибиотикопрофилактика в ортогнатической хирургии: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний. Surg Oral Med Оральная патология Оральная радиология Эндодонтия 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, Head TW, Aiello GA. Антибиотикопрофилактика в ортогнатической хирургии: 1-дневный режим против 5-дневного. Дж. Челюстно-лицевая хирургия 57:226-230.1999
5. Чоу Л.К., Сингх Б. и др. Распространенность послеоперационных осложнений после ортогнатической хирургии: 15-летний обзор. J. Челюстно-лицевая хирургия 65:984-992, 2007 г.
6. Ruggles JE, Hann JR, Антибиотикопрофилактика в внутриротовой ортогнатической хирургии. J Оральная челюстно-лицевая хирургия 42:797-801, 1984.
7. Фридрих К.Л., Партной Б.Е., Цейтлер Д.Л. Проспективный анализ антибиотикопрофилактики в ортогнатической хирургии. Международный журнал взрослой ортодонтической и ортогнатической хирургии 9:129-131, 1994 г.
8. Янсисянонт П., Сессирисомбат С., Састраваха П., Бамрунг П., Антибиотикопрофилактика при ортогнатической хирургии: проспективное сравнительное рандомизированное исследование амоксициллина-клавулановой кислоты и пенициллина. J Med Association Thailand 11: 1726-31, 2008.

Объявления

Для участия в этом исследовании не будет использоваться реклама.

Дополнительные соображения

Финансирование было предоставлено Канадской ассоциацией челюстно-лицевой хирургии.