Ortognátní chirurgie a pooperační použití antibiotik

Protokol o ortognátní chirurgii a pooperačním užívání antibiotik rady Capital Health Research Ethics Board

Pozadí, zdůvodnění a prohlášení k výzkumné otázce:

Infekce v místě chirurgického zákroku je potenciálním problémem jakéhokoli chirurgického zákroku. Chirurgické výkony prováděné přes dutinu ústní jsou vystaveny vyššímu riziku kvůli přítomnosti bakteriálních patogenů. Ortognátní chirurgie zahrnuje naříznutí ústní sliznice a vytvoření osteotomií v základních kostních strukturách. Z potenciálních komplikací, které mohou vzniknout při této operaci, je nejčastější pooperační infekce (POI). POI mohou mít významný dopad na chirurgické výsledky a jsou spojeny se zvýšenými náklady pro systém zdravotní péče. Literatura zcela jasně uvádí přínosy předoperačních profylaktických antibiotik při snižování míry pooperačních infekcí v místě chirurgického zákroku.1 V současné době existuje rozporuplná literatura, pokud jde o doporučenou délku, kterou by pacienti měli dostávat antibiotika během pooperačního průběhu, a většina studií má malé velikosti vzorků.2,3

Ortognátní chirurgie je považována za čistě kontaminovanou operaci s mírou podezření na POI 10–15 %.2 V roce 1999 Bentley et. al provedli randomizovanou kontrolní studii porovnávající 1denní vs. 5denní režim antibiotik po ortognátní operaci.4 Tato studie byla zastavena kvůli drastickému rozdílu mezi těmito dvěma skupinami, 6,7 % v 5denní kúře ve srovnání s 60 % pozorovanými v 1denní skupině.4 Tyto údaje se značně liší od četnosti infekce, kterou vyšetřovatelé zaznamenali na svém oddělení při jednodenním podávání antibiotik. Chow a kol. v roce 2007 provedl retrospektivní přehled komplikací pozorovaných v ortognátní chirurgii. Zjistili, že míra infekce byla významně snížena pokračujícím podáváním antibiotik v pooperačním průběhu ve srovnání s použitím pouze jedné profylaktické dávky. Zjistili, že četnost infekce je 17,3 % při jedné předoperační IV dávce, 5,1 % při předoperační dávce a 2 dny po operaci a 7,7 % při předoperační dávce a 3 dnech pooperačních antibiotik.5 Rovněž nezjistili žádný významný rozdíl v míře infekce ve srovnání 2 dny a až 14 dnů.5 Metaanalýza Dandy et al. v roce 2011 zjistili, že režim skládající se z jedné dávky předoperačních antibiotik s prodlouženým pooperačním obdobím je nejúčinnější pro snížení infekcí v místě operace. Zjistili, že výskyt se snížil 3,2krát, přičemž největší účinek byl zaznamenán při podávání po dobu 2 dnů.2 I v této metaanalýze byl průměrný počet pacientů v každé z 8 studií 67, přičemž celkový počet zahrnutých pacientů byl 532,2 To ukazuje potřebu randomizovaných kontrolovaných studií s velkými velikostmi vzorků, aby bylo možné určit nejlepší antimikrobiální režim pro tyto pacienty. Většina studií zkoumajících četnost infekcí v ortognátní chirurgii používá penicilin jako antibiotikum volby vzhledem k jeho spektru pokrytí pro orální mikroby a je pacienty přiměřeně tolerován.2,4-8 Na oddělení vyšetřovatelů je antibiotikem volby cefazolin a ve srovnání s penicilinem byla pozorována nižší míra infekce. Vyšetřovatelé se domnívají, že nižší míra infekce cefazolinem je způsobena zvýšeným pokrytím gramnegativy a lepší odolností vůči beta laktamázám. To ovlivnilo rozhodnutí výzkumníků použít cefalosporiny první generace místo penicilinu jako antimikrobiální látky první linie. U pacientů alergických na penicilin se používá klindamycin. Kritéria pro diagnostiku infekce se budou řídit pokyny CDC pro SSI. Primárním výstupem je určit, zda existuje nějaký přínos z rozšíření antimikrobiálních látek v pooperačním průběhu po ortognátní operaci. Sekundární výsledky zahrnují srovnání četnosti infekce mezi skupinami cefazolin/cefalexin a skupinami klindamycinu a četnost infekce různými chirurgickými postupy.

V současné době na CDHA je standardním perioperačním antimikrobiálním režimem pro pacienty s ortognátní chirurgií jedna předoperační profylaktická dávka 2 g IV cefazolinu následovaná 1 g IV každých 8 hodin ve 3 dávkách. Pacienti s alergií na penicilin dostávají jednu předoperační profylaktickou dávku klindamycinu 600 mg iv, následovanou 600 mg iv každých 8 hodin ve 3 dávkách.

Vyšetřovatelé plánují provést dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající účinek jednodenního pooperačního podávání antibiotik s prodlouženým třídenním podáváním antimikrobiálních látek na míru infekce. Obě skupiny dostanou IV profylaktickou dávku následovanou 3 IV dávkami po operaci. Skupina 1 pak bude dostávat PO antibiotika 2 následující dny po IV léčbě a skupina 2 dostane PO placebo.

K zaslepení obou skupin bude použito placebo, aby si pacient, chirurg a zkoušející nebyli vědomi, kteří pacienti dostávají prodloužený režim antibiotik. Vyhnete se tak potenciálnímu zkreslení ve zprávě pacienta o symptomech nebo vedlejších účincích a zkreslení chirurga v diagnostice infekce v místě chirurgického zákroku.

Výběr předmětu:

Všichni pacienti starší 16 let podstupující ortognátní operaci v nemocnici QEII VG jsou způsobilí k účasti ve studii. Všichni chirurgové působící v místě VG byli požádáni, aby do této studie zahrnuli své pacienty. Patří mezi ně pacienti podstupující buď izolovanou Lefort I osteotomii, bilaterální sagitální split osteotomii, funkční genioplastiku nebo jakoukoli kombinaci těchto tří postupů. Zuby moudrosti, pokud jsou přítomny, budou také extrahovány v době operace. Kritéria vyloučení zahrnují použití antibiotik v posledních 2 týdnech, aktivní orální nebo odontogenní infekci, významný zdravotní stav nebo pokud je pacient imunokompromitovaný. Všichni pacienti budou mít před operací anamnézu a fyzikální vyšetření, CBC, INR/PTT, elektrolyty a také radiografické vyšetření. Pro stanovení požadované velikosti vzorku pacienta pro tuto studii byla provedena analýza síly. To bylo provedeno s použitím 5% změny infekce jako klinicky významné a chyby typu I 0,05 s 0,90 silou. Požadovaná velikost vzorku by byla 397 pacientů. Vyšetřovatelé by chtěli během příštích 2 let zapsat co nejvíce pacientů a očekávají, že zaregistrují přibližně 500 pacientů. Zápis do studie bude ukončen za 2 roky od data zahájení, pokud nebude splněna požadovaná velikost vzorku, kdy může být rozhodnuto o prodloužení délky.

Výzkumný plán:

Všichni pacienti zařazení do studie dostanou standardní předoperační IV profylaktické antibiotikum, po kterém následují 3 IV dávky po operaci. Pacienti budou náhodně rozděleni do skupiny s placebem nebo antibiotiky při předoperačním vyšetření. Toto přidělení provede klinická sestra, pacientům bude přiděleno číslo studijního pacienta a bude jim předána obálka z dostatečně promíchané složky, uvnitř této obálky bude papír s A nebo B označujícím lékárnu Shoppers Drug Mart v hlavním patře nemocnice VG, aby vydali příslušnou láhev, kterou mají dostat. Toto bude zaznamenáno vedle jejich čísla studie a nebude odslepeno, dokud nebude studie ukončena. Zaslepení je důležité, aby se předešlo zkreslení při hodnocení infekce ze strany chirurgů a aby se zabránilo zkreslení při hlášení příznaků infekce nebo vedlejších účinků antibiotik. Po dokončení IV antibiotického režimu bude skupina 1 dostávat perorálně cefalexin nebo klindamycin čtyřikrát denně po dobu 2 dnů a skupina 2 bude dostávat placebo čtyřikrát denně po dobu 2 dnů. Všichni pacienti budou také posláni domů se specifickými pokyny pro ústní hygienu kromě chlorhexidinu 0,12% výplachu, který se má používat 2 týdny po operaci.

U pacientů budou denně během pobytu v nemocnici a během pravidelných kontrolních návštěv 2 týdny a 4 týdny po propuštění hodnoceny známky infekce a pokrok v uzdravování. Účast v této studii nevyžaduje pro pacienta žádné další časové požadavky ani náklady. Diagnóza infekce bude provedena podle kritérií CDC pro infekci v místě chirurgického zákroku, která zahrnují: purulentní drenáž, kultivaci rány na známý patogen, alespoň jeden ze známek nebo symptomů infekce (bolest, citlivost, lokalizovaný otok, zarudnutí nebo teplo)1 .

Pacient může ze studie kdykoli odstoupit. Pacient může být ze studie vyřazen, pokud dojde k významné změně zdravotního stavu pacienta. Bude proveden průběžný přezkum četnosti infekce a pokud data prokáží zvýšené riziko pro pacienty účastnící se studie, studie bude zastavena a odslepena.

Všechny nežádoucí příhody, závažné nežádoucí příhody, nežádoucí reakce na léky budou hlášeny na oddělení ústní maxilofaciální chirurgie a pacient bude posouzen rezidentem nebo ošetřujícím chirurgem.

Analýza dat

Všechna data budou uspořádána a shromážděna podle každé konkrétní skupiny. Po studii bude zaslepení zrušeno a primární výsledek zkoumající míru infekce bude analyzován v každé ze čtyř skupin, 1 den cefazolin, 3 dny cefazolin/cefalexin, 1 den klindamycin, 3 dny klindamycin. Každá z 1denních skupin bude porovnána a 3denní skupiny, aby se určilo, zda délka doby na antibiotiku má vliv na rychlost infekce. Poté budou porovnány 1denní a 3denní skupiny pro různé typy antibiotik, aby se zjistilo, zda typ antibiotika má vliv na požadovanou délku. Tato srovnání budou provedena pomocí vzorce chí kvadrát pro hledání statistické významnosti. Tato analýza bude také použita k porovnání míry infekce mezi typy provedených chirurgických zákroků. Každá ze skupin bude také analyzována na možné matoucí faktory včetně doby operace, věku, pohlaví a stavu ústní hygieny.

Důvěrnost

Všechna data budou výzkumným týmem uchovávána v bezpečí tím, že je uloží do uzamčené kancelářské kartotéky nebo do souboru chráněného heslem v zabezpečené nemocniční síti. K těmto údajům budou mít přístup pouze vyšetřovatelé a výzkumná sestra. Po provedení studie budou data uchovávána v uzamčené skříni po dobu nejméně 25 let, jak to vyžaduje zákon.

Škodí

Protože všichni pacienti dostanou standardní aktuální protokol používaný ve výzkumném centru, přičemž testovací skupina dostane navíc 2 dny antibiotik. Rizika spojená s účastí ve studii jsou ta, která jsou pozorována při dlouhodobém užívání antibiotik. Patří sem alergické reakce od vyrážky po anafylaxi, toxické reakce na ledviny, játra, gastrointestinální trakt a sekundární infekce kandidou nebo rezistentními patogeny. Pokud dojde k anafylaxe, bude se při léčbě a monitorování postupovat podle normálního protokolu. V případě dalších nežádoucích účinků antibiotika bude léčba zastavena a případné sekundární infekce budou vhodně léčeny. V případě pooperační infekce bude tato léčena 10denní kúrou vhodných antibiotik.

Výhody

Celkově přínosem této studie je stanovení ideální délky pooperačních antibiotik v prevenci pooperačních infekcí v místě chirurgického zákroku u pacientů podstupujících ortognátní operaci. Skupina, která dostává prodlouženou léčbu antibiotiky, může mít potenciálně nižší míru infekce. Naopak skupina s placebem může mít stejnou míru infekce a vyhnout se potenciálním vedlejším účinkům prodloužené antibiotické léčby.

Zveřejnění jakékoli finanční kompenzace

Za účast na této studii nebude poskytnuta žádná finanční odměna. Buď antibiotikum, nebo placebo bude pacientovi poskytnuto zdarma.

Reference

1. National Center for Infectious Diseases, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. al. Směrnice pro prevenci infekce v místě chirurgického zákroku, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology, 20:4:247-278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Účinnost pooperačních antibiotik v ortognátní chirurgii: Metaanalýza. J Ústní maxilofaciální chirurgie 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Perioperační antibiotická profylaxe v ortognátní chirurgii: Systematický přehled a metaanalýza klinických studií. Surg Oral Med Oral Pathology Orální radiologie Endodoncie 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, Head TW, Aiello GA. Antibiotická profylaxe v ortognátní chirurgii: 1-denní versus 5-denní režim. J Oral Maxillofacial Surgery 57:226-230,1999
5. Chow LK, Singh B, a kol. Prevalence pooperačních komplikací po ortognátní chirurgii: 15letý přehled. J Oral Maxillofacial Surgery 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Antibiotická profylaxe v intraorální ortognátní chirurgii. J Oral Maxillofacial Surgery 42: 797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Prospektivní analýza antibiotické profylaxe pro ortognátní chirurgii. International Journal Adult Orthodontic and Orthognathic Surgery 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, Antibiotická profylaxe pro ortognátní chirurgii: Prospektivní, srovnávací, randomizovaná studie mezi amoxicilin-klavulanovou kyselinou a penicilinem. J Med Association Thailand 11: 1726-31, 2008.

Reklamy

Pro zápis do této studie nebudou použity žádné inzeráty.

Další úvahy

Financování poskytla Kanadská asociace orální a maxilofaciální chirurgie.