Orthognatische chirurgie en postoperatief antibioticagebruik

Capital Health Research Ethics Board Orthognatische chirurgie en protocol voor postoperatief antibioticagebruik

Achtergrond, grondgedachte en uiteenzetting van onderzoeksvragen:

Chirurgische wondinfectie is een potentieel probleem bij elke chirurgische ingreep. Chirurgische ingrepen die via de mondholte worden uitgevoerd, lopen een groter risico vanwege de aanwezigheid van bacteriële pathogenen. Orthognatische chirurgie omvat het insnijden door het mondslijmvlies en het creëren van osteotomieën in onderliggende botstructuren. Van de mogelijke complicaties die kunnen voortvloeien uit deze operatie, is postoperatieve infectie (POI) de meest voorkomende. POI's kunnen een aanzienlijke invloed hebben op chirurgische resultaten en gaan gepaard met hogere kosten voor de gezondheidszorg. De literatuur is vrij duidelijk over de voordelen van preoperatieve profylactische antibiotica bij het verminderen van het aantal postoperatieve postoperatieve wondinfecties.1 Momenteel is er tegenstrijdige literatuur over de aanbevolen duur die patiënten antibiotica moeten krijgen tijdens het postoperatieve beloop, en de meeste onderzoeken hebben kleine steekproefomvang.2,3

Orthognathische chirurgie wordt beschouwd als een schoon-verontreinigde operatie met een vermoedelijk POI-percentage van 10-15%.2 In 1999 Bentley et. al voerde een gerandomiseerde controlestudie uit waarin een antibioticakuur van 1 dag versus 5 dagen na orthognathische chirurgie werd vergeleken.4 Deze proef werd stopgezet vanwege het drastische verschil tussen de twee groepen, 6,7% in de 5-daagse kuur vergeleken met 60% in de 1-daagse groep.4 Deze gegevens verschillen sterk van de besmettingspercentages die de onderzoekers op hun afdeling hebben gezien met een antibioticakuur van 1 dag. Chow et al. deed in 2007 een retrospectief overzicht van de complicaties bij orthognatische chirurgie. Ze ontdekten dat de infectiesnelheid significant afnam door voortzetting van antibiotica in het postoperatieve beloop in vergelijking met het gebruik van slechts één profylactische dosis. Ze vonden de infectiepercentages 17,3% met een enkele preoperatieve IV-dosis, 5,1% met een preoperatieve dosis en 2 dagen postoperatief, en 7,7% met een preoperatieve dosis en 3 dagen postoperatieve antibiotica.5 Ze vonden ook geen significant verschil in infectiepercentages tussen 2 dagen en maximaal 14 dagen.5 Een meta-analyse door Danda et al. in 2011 ontdekte dat een regime bestaande uit een enkele dosis preoperatieve antibiotica gevolgd door een verlengde termijn postoperatief het meest effectief is bij het verminderen van postoperatieve wondinfecties. Ze ontdekten dat de incidentie met 3,2 keer afnam, waarbij het grootste effect werd waargenomen bij toediening gedurende 2 dagen.2 Zelfs in deze meta-analyse was het gemiddelde aantal patiënten in elk van de 8 onderzoeken 67, met een totaal aantal opgenomen patiënten van 532,2. Dit toont de noodzaak aan van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met grote steekproeven om het beste antimicrobiële regime voor deze patiënten te bepalen. In de meeste onderzoeken naar de mate van infectie bij orthognatische chirurgie wordt penicilline gebruikt als voorkeursantibioticum vanwege het dekkingsspectrum voor orale microben en het wordt redelijk verdragen door patiënten.2,4-8 Op de onderzoeksafdeling is cefazoline het voorkeursantibioticum en er zijn lagere infectiepercentages waargenomen in vergelijking met penicilline. De onderzoekers vermoeden dat de lagere infectiepercentages met cefazoline te wijten zijn aan de verhoogde gramnegatieve dekking en betere weerstand tegen bètalactamasen. Dit heeft de beslissing van de onderzoekers beïnvloed om cefalosporines van de eerste generatie te gebruiken in plaats van penicilline als eerstelijns antimicrobiële middelen. Bij patiënten die allergisch zijn voor penicilline, wordt clindamycine gebruikt. De criteria voor de diagnose van infectie volgen de CDC-richtlijnen voor SSI. Het primaire resultaat is om te bepalen of er enig voordeel is bij het verlengen van antimicrobiële middelen in het postoperatieve beloop na orthognatische chirurgie. Secundaire uitkomsten omvatten het vergelijken van de infectiegraad tussen cefazoline/cefalexinegroepen en de clindamycinegroepen, en de infectiegraad met verschillende chirurgische ingrepen.

Momenteel is bij het CDHA het standaard perioperatieve antimicrobiële regime voor orthognatische chirurgiepatiënten één preoperatieve profylactische dosis van 2 g IV cefazoline gevolgd door 1 g IV elke 8 uur gedurende 3 doses. Patiënten met een allergie voor penicilline krijgen een preoperatieve profylactische dosis van IV Clindamycine 600 mg, gevolgd door 600 mg IV om de 8 uur gedurende 3 doses.

De onderzoekers zijn van plan een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit te voeren waarin het effect van een enkele dag postoperatieve antibiotica wordt vergeleken met een verlengde kuur van drie dagen met antimicrobiële middelen op het infectiepercentage. Beide groepen krijgen een i.v. profylactische dosis gevolgd door 3 i.v. doses postoperatief. Groep 1 krijgt vervolgens PO-antibiotica gedurende 2 opeenvolgende dagen na IV-behandeling en groep 2 krijgt een PO-placebo.

Er zal een placebo worden gebruikt om de twee groepen blind te maken, zodat de patiënt, de chirurg en de onderzoekers niet weten welke patiënten het verlengde regime van antibiotica krijgen. Dit voorkomt mogelijke vooringenomenheid in de patiëntrapportage van symptomen of bijwerkingen, en de vooringenomenheid van de chirurg bij de diagnose van postoperatieve wondinfectie.

Onderwerp selectie:

Alle patiënten ouder dan 16 jaar die een orthognatische operatie ondergaan in het QEII VG-ziekenhuis komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Alle chirurgen die werkzaam zijn op de VG-locatie is gevraagd om hun patiënten op te nemen in deze studie. Deze omvatten patiënten die ofwel geïsoleerde Lefort I-osteotomie, bilaterale sagittale split-osteotomie, functionele genioplastiek of een combinatie van de drie procedures ondergaan. Wijsheidskiezen, indien aanwezig, worden ook getrokken op het moment van de operatie. Uitsluitingscriteria zijn onder meer het gebruik van antibiotica in de afgelopen 2 weken, actieve orale of odontogene infectie, significante medische aandoening of als de patiënt immuungecompromitteerd is. Alle patiënten krijgen een anamnese en lichamelijk onderzoek, CBC, INR/PTT, elektrolyten en een radiografisch onderzoek voorafgaand aan de operatie. Er is een poweranalyse uitgevoerd om de vereiste steekproefomvang van patiënten voor dit onderzoek te bepalen. Dit werd gedaan met een verandering van 5% in infectie als klinisch significant en een type I-fout van 0,05 met een vermogen van 0,90. De vereiste steekproefomvang zou 397 patiënten zijn. De onderzoekers willen er de komende 2 jaar zoveel mogelijk inschrijven en verwachten ongeveer 500 patiënten te kunnen inschrijven. De inschrijving voor de studie eindigt over 2 jaar vanaf de startdatum, tenzij de vereiste steekproefomvang niet is bereikt, op welk moment kan worden besloten om de duur te verlengen.

Onderzoeksplan:

Alle patiënten die deelnemen aan de studie zullen het standaard preoperatieve IV profylactische antibioticum krijgen, gevolgd door 3 IV doses postoperatief. De patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan de placebo- of de antibioticagroep tijdens hun prechirurgische beoordelingsafspraak. Deze toewijzing wordt gedaan door een klinisch verpleegkundige, patiënten krijgen een studiepatiëntnummer en overhandigen een envelop uit een map die voldoende is gemengd, in deze envelop zit een papier met een A of B die verwijst naar de Shoppers Drug Mart-apotheek op de begane grond van het VG-ziekenhuis om de fles uit te delen die ze moeten ontvangen. Dit wordt vermeld naast hun studienummer en wordt pas vrijgegeven als de studie is afgerond. Blindering is belangrijk om vooringenomenheid bij de beoordeling van infectie door de chirurgen te voorkomen, en om vooringenomenheid te voorkomen bij het melden van symptomen van infectie of bijwerkingen van de antibiotica. Na voltooiing van het IV-antibioticumregime krijgt groep 1 oraal cefalexine of clindamycine vier keer per dag gedurende 2 dagen en groep 2 krijgt vier keer per dag een placebo gedurende 2 dagen. Alle patiënten zullen ook naar huis worden gestuurd met specifieke instructies voor mondhygiëne naast chloorhexidine 0,12% spoeling voor gebruik gedurende 2 weken na de operatie.

Patiënten zullen dagelijks worden beoordeeld op tekenen van infectie en voortgang van het herstel tijdens het verblijf in het ziekenhuis en tijdens regelmatige terugroepbezoeken 2 weken en 4 weken na ontslag. Er zijn geen extra tijdsvereisten of kosten voor de patiënt verbonden aan deelname aan dit onderzoek. De diagnose van infectie zal worden gesteld volgens de CDC-criteria voor postoperatieve wondinfectie, waaronder: purulente drainage, wondcultuur voor bekende ziekteverwekker, ten minste één van de tekenen of symptomen van infectie (pijn, gevoeligheid, plaatselijke zwelling, roodheid of warmte)1 .

De patiënt kan zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek. Een patiënt kan uit het onderzoek worden verwijderd als er een significante verandering is in de medische toestand van de patiënt. Er zal een tussentijdse beoordeling van de besmettingspercentages worden uitgevoerd en als de gegevens een verhoogd risico aantonen voor patiënten die aan het onderzoek deelnemen, wordt het onderzoek stopgezet en wordt de blindering opgeheven.

Alle ongewenste voorvallen, ernstige bijwerkingen en bijwerkingen van geneesmiddelen worden gemeld aan de afdeling Kaakchirurgie en de patiënt wordt beoordeeld door de aios of behandelend chirurg.

Gegevensanalyse

Alle gegevens worden georganiseerd en samengevoegd volgens elke specifieke groep. Na het onderzoek wordt de verblinding ongedaan gemaakt en wordt de primaire uitkomst die de mate van infectie onderzoekt, geanalyseerd in elk van de vier groepen: 1 dag cefazoline, 3 dagen cefazoline/cefalexine, 1 dag clindamycine, 3 dagen clindamycine. Elk van de 1-daagse groepen zal worden vergeleken en de 3-daagse groepen om te bepalen of de tijdsduur op antibiotica een effect heeft op de mate van infectie. Vervolgens worden de 1-daagse groep en de 3-daagse groep vergeleken voor de verschillende soorten antibiotica om te zien of het type antibioticum van invloed is op de benodigde lengte. Deze vergelijkingen worden gedaan met behulp van een chi-kwadraatformule om te zoeken naar statistische significantie. Deze analyse zal ook worden gebruikt om infectiepercentages te vergelijken tussen het type uitgevoerde chirurgische ingrepen. Elk van de groepen zal ook worden geanalyseerd op mogelijke verstorende factoren, waaronder het tijdstip van de operatie, leeftijd, geslacht en status van mondhygiëne.

Vertrouwelijkheid

Alle gegevens worden door het onderzoeksteam veilig bewaard door ze op te slaan in een afgesloten kantoorarchiefkast of in een met een wachtwoord beveiligd bestand op het beveiligde ziekenhuisnetwerk. Alleen de onderzoekers en onderzoeksverpleegkundige hebben toegang tot deze gegevens. Na het onderzoek worden de gegevens minimaal 25 jaar in een afgesloten kast bewaard, zoals wettelijk vereist.

schade

Aangezien alle patiënten het huidige standaardprotocol krijgen dat in het onderzoekscentrum wordt gebruikt, krijgt de testgroep nog eens 2 dagen antibiotica. De risico's verbonden aan deelname aan het onderzoek zijn die welke worden gezien bij langdurig gebruik van antibiotica. Deze omvatten allergische reacties variërend van huiduitslag tot anafylaxie, toxische reacties op nier-, lever-, gastro-intestinale en secundaire infecties van candida of resistente pathogenen. Als anafylaxie optreedt, wordt het normale protocol gevolgd voor behandeling en monitoring. In het geval van andere bijwerkingen van het antibioticum zal het worden gestopt en eventuele secundaire infecties zullen op passende wijze worden behandeld. In het geval van een postoperatieve infectie wordt deze behandeld met een 10-daagse kuur met geschikte antibiotica.

Voordelen

Over het algemeen is het voordeel van deze studie het bepalen van de ideale duur van postoperatieve antibiotica bij het voorkomen van postoperatieve postoperatieve wondinfecties bij patiënten die orthognatische chirurgie ondergaan. De groep die een verlengde antibioticakuur krijgt, kan mogelijk een lager infectiepercentage hebben. Omgekeerd kan de placebogroep dezelfde mate van infectie hebben en mogelijke bijwerkingen van langdurige antibioticabehandeling vermijden.

Openbaarmaking van eventuele financiële compensatie

Er zal geen financiële vergoeding zijn voor deelname aan dit onderzoek. Het antibioticum of de placebo wordt kosteloos aan de patiënt verstrekt.

Referenties

1. Nationaal centrum voor infectieziekten, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. al. Richtlijn ter voorkoming van infectie van de operatiewond, 1999. Infectiecontrole en ziekenhuisepidemiologie, 20:4:247-278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Effectiviteit van postoperatieve antibiotica bij orthognathische chirurgie: een meta-analyse. J Orale maxillofaciale chirurgie 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Perioperatieve antibiotische profylaxe bij orthognathische chirurgie: een systematische review en meta-analyse van klinische onderzoeken. Surg Oral Med Oral Pathology Oral Radiology Endodontics 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, hoofd TW, Aiello GA. Antibioticaprofylaxe bij orthognatische chirurgie: een regime van 1 dag versus 5 dagen. J Orale maxillofaciale chirurgie 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B, et al. Prevalentie van postoperatieve complicaties na orthognathische chirurgie: een evaluatie van 15 jaar. J Orale maxillofaciale chirurgie 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Antibioticaprofylaxe bij intraorale orthognathische chirurgie. J Orale maxillofaciale chirurgie 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Prospectieve analyse van antibioticaprofylaxe voor orthognathische chirurgie. International Journal Orthodontische en orthognatische chirurgie voor volwassenen 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, antibioticaprofylaxe voor orthognathische chirurgie: een prospectieve, vergelijkende, gerandomiseerde studie tussen amoxicilline-clavulaanzuur en penicilline. J Med Vereniging Thailand 11: 1726-1731, 2008.

Advertenties

Er zullen geen advertenties worden gebruikt voor inschrijving voor dit onderzoek.

aanvullende overwegingen

Financiering is verstrekt door de Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgery.