Uuden tekniikan - "IN-REC-SUR-E" - tehokkuus keskosissa, joilla on RDS

UUDEN TEKNIIKAN - "IN-REC-SUR-E" - TEHOKKUUS KESKOSISTÄISILLÄ, JOLLA ON HENGITYSVAIKOUSSYNDROOMA EI-INVASIIVIN ILMANVAIHTOON AIKANA: satunnaistettu, OHJELTU KOKEILU

TAUSTA Jatkuvan positiivisen hengitystien paineen (CPAP) alustava stabilointi ja pelastuspinta-aktiivisen aineen antaminen vain tarvittaessa on vähintään yhtä hyödyllistä ja mahdollisesti edullisempaa kuin tavallinen intubaatiohoito kaikille vaarassa oleville vauvoille synnytyssalissa ja myöhempää tukea mekaanisella ventilaatiolla. (2-4). CPAP-puutteiden prosenttiosuus vastasyntyneillä 25-28 raskausviikolla on Australian kokemuksen mukaan 45 % (30/66) (5), mikä on korkeampi kuin Ammari et al. (25 %) (6) ja samanlainen kuin De Jaegere et al. (50 %) (7) ja COIN-tutkimuksessa (46 %) (2). Mahdollisena vaihtoehtona INSURE (INtubate, SURfactant, Extubate) lähestymistapa (8) on erittäin houkutteleva. Viime aikoina useat tutkimukset ovat tutkineet ei-invasiivisen ventilaation ja ohimenevällä intubaatiolla (INSURE) annettavan pinta-aktiivisen aineen välisen yhteyden tehokkuutta, mikä osoittaa, että se on tehokas estämään mekaanisen ventilaation tarvetta. Vaikka INSURE-menetelmä on hyödyllinen kliinisessä käytännössä, sitä ei voida yleisesti soveltaa kaikkiin keskosiin, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS), eikä se onnistu tietyssä osassa tätä väestöä. Äskettäin eri raskausiässä olevilla keskosilla raportoitu VAKUUTUKSEN epäonnistumisprosentti vaihtelee laajasti 19 %:sta 69 %:iin (10, 11). Valitettavasti mikään satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole suoraan arvioinut INSURE:n tehoa erittäin keskosilla (

Tutkimussuunnitelma Tämä on sokkoutettu satunnaistettu monikeskustutkimus IN-REC-SUR-E vs. IN-SUR-E vauvoilla, jotka ovat syntyneet raskausviikolla 24+0-27+6.

Otoskoko Tutkijat olettivat, että rekrytointiliike (HFOV-menetelmällä) ennen pinta-aktiivisen aineen antamista saattaa vähentää myöhemmän mekaanisen ventilaation tarvetta 72 ensimmäisen elintunnin aikana 50 %:sta (2, 5, 7) 30 %:iin. Tutkijat laskivat, että 103 vastasyntynyttä on rekisteröitävä kuhunkin ryhmään, jotta tämä ero voidaan havaita tilastollisesti merkitseväksi 80 % teholla 0,05 tasolla.

Satunnaistaminen Jokaisen yksikön pikkulapset lohkotaan (1. lohko: raskausikä 24+0 - 25+6 viikkoa; 2. lohko: raskausikä 26+0 - 27+6 viikkoa) jaetaan satunnaisesti hoitoryhmään käyttämällä automaattisesti luotuja suljettuja kirjekuoria. joka valmistetaan Policlinico A. Gemellin sairaalassa Roomassa ja jaetaan sitten osallistuviin keskuksiin. Käytetään permutoitua lohkosatunnaistusta 1:1 satunnaistuksella kahden haaran välillä.

Sokkoutus Tutkimusta ei sokeuteta, ja tutkimuksen suorittava henkilökunta huolehtii myös vauvoista myöhemmin. Päätöksen koneellisen ventilaation aloittamisesta tekevät kuitenkin muut kliinikot kuin tutkijat, ja lisäksi vanhemmat, potilaan hoitoon osallistuvat sairaanhoitajat ja tutkimuksen päätepisteitä arvioivat tutkijat ovat sokeita tutkimushoitojen luonteelle. Virheen minimoimiseksi tiukat kriteerit ja määritelmät säilytetään kokeen aikana.

Hallinta synnytyssalissa Positiivista painetta vastasyntyneiden maskilla ja T-kappalejärjestelmällä (Neopuff Infant Resuscitator, Fisher ja Paykel, Auckland, Uusi-Seelanti) käytetään vastasyntyneiden vakauttamiseksi syntymän jälkeen. Kaikki vastasyntyneet saavat yhden (tai kaksi) SLI-toimenpiteen (25 cmH2O 10-15 sekuntia) (14) ja heidät siirretään vastasyntyneiden tehohoitoyksikköön (NICU) nenän CPAP:iin (6 cmH2O). Vauvat aloittavat koneellisen ventilaation Amerikan lastenakatemian vastasyntyneiden elvytysohjeiden mukaisesti (16). Tässä jälkimmäisessä tapauksessa vauvat suljetaan pois tutkimuksesta (katso poissulkemiskriteerit, sivu 4).

CPAP:n epäonnistumiskriteerit NICU:ssa nenän CPAP annetaan nenäpiikkien/naamion kautta käyttämällä vakiomenetelmää yhden keskuksen (hengityslaite, virtauksesta riippuvainen järjestelmä) alkupaineella 6–7 cmH2O, kaikille vauvoille. CPAP:n epäonnistuminen määritellään, jos ne täyttivät jonkin seuraavista kriteereistä: FiO2 ≥ 0,30 nenän CPAP:lla (17) pulssioksimetrian (SpO2) 87-94 %(18) ylläpitämiseksi vähintään 30 minuutin ajan, ellei nopeaa kliinistä heikkenemistä tapahdu, hengitystieasidoosi määritelty. pCO2 > 65 mmHg (8,5 kPa) ja pH < 7,20 valtimo- tai kapillaariverikaasunäytteessä, apnea määritellään > 4 apneajaksoksi tunnissa tai > 2 apneajaksoksi tunnissa, kun tarvitaan ventilaatio pussilla ja maskilla.

HFOV-rekrytointitoimenpiteet IN-REC-SUR-E-ryhmän pikkulapsille tehdään seuraava lähestymistapa: intuboinnin jälkeen HFOV toimitetaan kunkin NICU:n saatavilla olevan ventilaattorin kanssa. Seuraavaa ventilaattorin alkuasetusta suositellaan: Jatkuva venymispaine (CDP): 8 cmH2O; Taajuus: 10-15 Hz; Delta P: 15 cmH2O tai amplitudi 30 % lopulta lisääntynyt - rintakehä "näkyvästi tärisevä"-; I:E 1:2. Delta P (tai amplitudi) ensin ja/tai taajuus säädetään myöhemmin niin, että vuorovesitilavuus (VT) on 1,5-2 ml/kg ja/tai transkutaanisen hiilidioksidin osittaisen paineen (TcPCO2) pitäminen välillä 40-60 mmHg (5,3 ja 8,0 kPa). Vauvoille tehdään avoin keuhkoventilaatiostrategia, jonka tavoitteena on saada ja vakauttaa suurin osa romahtaneista keuhkorakkuloista/sakkuloista käyttämällä hapetusta epäsuorana keuhkojen tilavuuden parametrina. Optimaalinen rekrytointi määritellään riittävänä hapetuksena käyttämällä FiO2:ta 0,25 tai vähemmän. Alkaen 8 cmH2O:sta CDP:tä nostetaan asteittain (2 cmH2O 2-3 minuutin välein) niin kauan kuin SpO2 paranee. FiO2:ta vähennetään asteittain pitäen SpO2:n tavoitealueella (87-94 %). Rekrytointimenettely keskeytetään, jos hapetus ei enää parane tai jos FiO2 on yhtä suuri tai pienempi kuin 0,25. Vastaavaa CDP:tä kutsutaan avauspaineeksi (CDPO). Seuraavaksi CDP:tä pienennetään asteittain (1-2 cmH2O 2-3 minuutin välein), kunnes SpO2 heikkenee (vähintään 2-3 pistettä). Vastaavaa CDP:tä kutsutaan sulkupaineeksi (CDPC). Toisen CDPO:n 2 minuutin rekrytointiliikkeen jälkeen optimaalinen CDP (CDPOPT) asetetaan 2 cmH2O CDPC:n yläpuolelle vähintään 3 minuutiksi (19). Rintakehän röntgenkuvausta suositellaan tässä vaiheessa.

Pinta-aktiivinen käsittely

IN-REC-SUR-E-käsivarren pikkulapsille suoritetaan seuraava lähestymistapa: mahdollisimman pian rekrytointiliikkeen jälkeen (CDPOPT:ssä) 200 mg/kg:n annos poraktantti alfaa (Curosurf [Chiesi Farmaceutici, Parma, Italia]). annetaan suljetun antojärjestelmän kautta yhdestä kahdesta erästä (1-2 minuuttia). Putken asento varmistetaan auskultaatiolla. Väliaikainen tiheyden pienentäminen voi olla tarpeen VT:n nostamiseksi 2,5 ml:aan/kg pinta-aktiivisen aineen leviämisen parantamiseksi.

IN-SUR-E-haarassa oleville imeväisille annetaan seuraava lähestymistapa: intuboinnin jälkeen 200 mg/kg:n annos poraktantti alfaa (Curosurf [Chiesi Farmaceutici, Parma, Italia]) annetaan suljetun antojärjestelmän kautta yhdessä kaksi erää (1-2 minuuttia). Putken asento varmistetaan auskultaatiolla. Pinta-aktiivisen aineen antamisen aikana imeväisiä tuuletetaan manuaalisesti pinta-aktiivisen aineen leviämisen helpottamiseksi. Tarvittaessa käynnistetään mekaaninen ventilaatio, jonka sisäänhengityksen huippupaine (PIP) on 20-22 cmH2O, positiivinen uloshengityksen loppupaine (PEEP) 5-6 cmH2O ja hengitysnopeus 30-40 hengitystä/min. VT 4-6 ml/kg ja/tai transkutaanisen hiilidioksidin osittaisen paineen (TcPCO2) pitäminen välillä 40-60 mmHg (5,3-8,0 kPa).

Pinta-aktiivisen aineen antamisen jälkeen molempien ryhmien vauvat ekstuboidaan 30 minuutin kuluessa (jos tyydyttävä hengitysvaikeus on läsnä) ja heille annetaan nenän CPAP (6-8 cmH2O) (20). Jos hengitysvaikeus on riittämätön, CDP (IN-REC-SUR-E-haarassa) tai PIP (IN-SUR-E-haarassa) vähenee, kunnes spontaani hengitystoiminta palautuu. FiO2:n pitäminen < 0,30, jotta SpO2-arvot saadaan halutulla alueella (87–94 %), CPAP-taso laskee mahdollisesti seuraavina päivinä. Päivystävä neonatologi päättää, aloitetaanko kaksitasoinen positiivinen hengitystiepaine (BiPAP) vai nenän jaksottainen pakollinen ventilaatio (N-IMV), jotta estetään uudelleenintuboinnin tarve molempien ryhmien imeväisille. otetaan huomioon loppuanalyysissä.

Molempien ryhmien pikkulapset voivat saada seuraavan annoksen pinta-aktiivista ainetta (100 mg/kg alfa-poraktanttia) samalla menetelmällä (INSURE tai INRECSURE), jos he täyttävät CPAP-epäonnistumiskriteerit uudelleen seuraavien 12–24 tunnin aikana.

Tiedonkeruu Kaikki kerätyt tiedot voidaan saada kliinisistä tietueista. Ne raportoidaan tätä tutkimusta varten suunnitelluissa sähköisissä tietolomakkeissa.

Tilastollinen analyysi Ensisijainen tehokkuusanalyysi tehdään hoidon aikomuksen perusteella. "IN-REC-SUR-E"- ja "IN-SUR-E"-ryhmien imeväisten kliiniset ominaisuudet kuvataan käyttämällä keskiarvoja ja standardipoikkeamaa, mediaaniarvoa ja vaihteluväliä tai nopeutta ja prosenttiosuutta. Yksimuuttujainen tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä Studentin "t"-testiä parametrisille jatkuville muuttujille, Wilcoxonin rank-sum-testiä ei-parametrisille jatkuville muuttujille ja Fisherin tarkkaa testiä kategorisille muuttujille. A p

Välianalyysi on suunniteltu, kun kumpaankin käsivarteen otetaan 50 vauvaa. Opintojen kesto: 1 vuosi

LAADUNVALVONTA JA LAADUNVARMISTUSMENETTELYT Protokollan noudattaminen Vaatimustenmukaisuus määritellään protokollan täydelliseksi noudattamiseksi. Protokollan noudattaminen varmistetaan useilla alla kuvatuilla menettelyillä.

Paikallisten päätutkijoiden on osallistuttava valmisteleviin kokouksiin, joissa keskustellaan tarkasti tutkimusprotokollan, tiedonkeruun sekä "IN-REC-SUR-E"- ja "IN-SUR-E"-menettelyjen yksityiskohdista. Kaikki keskukset saavat yksityiskohtaiset kirjalliset ohjeet verkkopohjaisesta tietojen tallentamisesta, ja mahdollisten ongelmien ratkaisemiseksi on mahdollista ottaa yhteyttä Kliinisten tutkimusten koordinointikeskukseen. Lisäksi on varmistettu, että "IN-REC-SUR-E" -menettelyä noudatetaan samalla tavalla kaikissa osallistuvissa keskuksissa.