Efficacité d'une nouvelle technique - "IN-REC-SUR-E" - chez les nouveau-nés prématurés atteints de SDR

EFFICACITÉ D'UNE NOUVELLE TECHNIQUE -"IN-REC-SUR-E"- CHEZ LES NOUVEAU-NÉS PRÉMATURÉS AVEC SYNDROME DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE LORS D'UNE VENTILATION NON INVASIVE : UN ESSAI CONTRÔLÉ RANDOMISÉ

CONTEXTE La stabilisation initiale sur la pression positive continue (CPAP) et la fourniture de surfactant de secours uniquement lorsque cela est nécessaire sont au moins aussi bénéfiques et très probablement préférées à la thérapie standard d'intubation de tous les nourrissons à risque dans la salle d'accouchement et au soutien ultérieur avec ventilation mécanique (2-4). Le pourcentage d'échec de la PPC chez les nouveau-nés de 25-28 semaines de gestation est de 45 % (30/66) dans l'expérience australienne (5), supérieur à celui rapporté par Ammari et al. (25 %) (6) et similaire à celle rapportée par De Jaegere et al. (50 %) (7) et dans l'essai COIN (46 %) (2). Comme alternative potentielle, l'approche INSURE (INtubate, SURfactant, Extubate) (8) est très attractive. Récemment, plusieurs études ont investigué l'efficacité de l'association entre la ventilation non invasive et le surfactant, administré par intubation transitoire (INSURE), montrant qu'elle est efficace pour prévenir le recours à la ventilation mécanique. Bien que bénéfique dans la pratique clinique, la méthode INSURE ne peut pas être appliquée universellement à tous les nouveau-nés prématurés atteints du syndrome de détresse respiratoire (SDR) et échoue dans une partie particulière de cette population. Le taux d'échec de l'INSURE récemment rapporté chez les prématurés d'âge gestationnel différent varie largement de 19 % à 69 % (10, 11). Malheureusement, aucun essai contrôlé randomisé n'a évalué directement l'efficacité d'INSURE chez les nouveau-nés extrêmement prématurés (

Conception de l'étude Il s'agira d'un essai randomisé multicentrique sans insu comparant IN-REC-SUR-E à IN-SUR-E chez des nourrissons nés à 24+0-27+6 semaines de gestation.

Taille de l'échantillon Les enquêteurs ont émis l'hypothèse qu'une manœuvre de recrutement (en modalité HFOV) avant l'administration de surfactant pourrait diminuer le besoin de ventilation mécanique subséquente au cours des 72 premières heures de vie de 50 % (2, 5, 7) à 30 %. Les enquêteurs ont calculé que 103 nouveau-nés doivent être inscrits dans chaque groupe pour détecter cette différence comme statistiquement significative avec une puissance de 80 % au niveau de 0,05.

Randomisation Les nourrissons de chaque unité seront répartis en bloc (1er bloc : âge gestationnel de 24+0 à 25+6 semaines ; 2e bloc : âge gestationnel de 26+0 à 27+6 semaines) assignés au hasard à un groupe de traitement à l'aide d'enveloppes scellées générées automatiquement qui sera préparé à l'hôpital Policlinico A. Gemelli de Rome, puis distribué aux centres participants. La randomisation par blocs permutés avec une randomisation 1:1 entre les deux bras sera utilisée.

Mise en aveugle L'étude ne sera pas réalisée en aveugle et le personnel effectuant l'étude s'occupera également des nourrissons plus tard. Cependant, la décision de commencer la ventilation mécanique sera prise par des cliniciens autres que les investigateurs et, de plus, les parents, les infirmières impliquées dans les soins aux patients et les chercheurs évaluant les critères d'évaluation de l'étude seront aveuglés quant à la nature des traitements à l'étude. Pour minimiser les biais, des critères et des définitions stricts seront maintenus pendant l'essai.

Prise en charge en salle d'accouchement La pression positive avec un masque néonatal et un système de pièce en T (Neopuff Infant Resuscitator, Fisher and Paykel, Auckland, Nouvelle-Zélande) sera utilisée pour stabiliser les nouveau-nés après la naissance. Tous les nouveau-nés recevront une (ou deux) manœuvre(s) SLI (25 cmH2O pendant 10-15 secondes) (14) et seront transférés à l'unité néonatale de soins intensifs (USIN) en CPAP nasale (6 cmH2O). Les nourrissons commenceront la ventilation mécanique conformément aux directives de l'American Academy of Paediatrics sur la réanimation néonatale (16). Dans ce dernier cas, les bébés seront exclus de l'étude (voir section critères d'exclusion, page 4).

Critères d'échec de la CPAP À l'USIN, la CPAP nasale sera administrée à l'aide de lunettes nasales/masque en utilisant la méthode standard du centre unique (ventilateur, système dépendant du débit) avec une pression initiale de 6 à 7 cmH2O, chez tous les nourrissons. L'échec de la CPAP est défini s'il répond à l'un des critères suivants : FiO2 ≥ 0,30 sur la CPAP nasale (17) pour maintenir l'oxymétrie de pouls (SpO2) 87-94 % (18) pendant au moins 30 minutes, sauf en cas de détérioration clinique rapide, acidose respiratoire définie comme pCO2 > 65 mmHg (8,5 kPa) et pH < 7,20 sur un échantillon de gaz du sang artériel ou capillaire, apnée définie comme > 4 épisodes d'apnée par heure ou > 2 épisodes d'apnée par heure lorsqu'une ventilation avec ballon et masque sera nécessaire.

Manœuvre de recrutement du HFOV Les nourrissons du groupe IN-REC-SUR-E subiront l'approche suivante : après l'intubation, le HFOV sera livré avec le ventilateur disponible dans chaque USIN. Le réglage initial suivant du ventilateur sera préconisé : Pression de dilatation continue (CDP) : 8 cm H2O ; Fréquence : 10-15 Hz ; Delta P : 15 cmH2O ou Amplitude 30 % éventuellement augmentée - la poitrine devant être " visiblement vibrante " - ; I:E 1:2. Le delta P (ou l'amplitude) d'abord et/ou la fréquence ensuite seront ajustés pour atteindre un volume courant (VT) de 1,5-2 ml/kg et/ou pour maintenir la pression partielle transcutanée de dioxyde de carbone (TcPCO2) entre 40 et 60 mmHg (5,3 et 8,0 kPa). Les nourrissons seront soumis à une stratégie de ventilation pulmonaire ouverte visant à recruter et à stabiliser la majorité des alvéoles/sacculi effondrés, en utilisant l'oxygénation comme paramètre indirect du volume pulmonaire. Le recrutement optimal est défini comme une oxygénation adéquate utilisant une FiO2 de 0,25 ou moins. À partir de 8 cmH2O, le CDP sera augmenté progressivement (2 cmH2O toutes les 2-3 minutes) tant que la SpO2 s'améliore. La FiO2 sera réduite progressivement, en maintenant la SpO2 dans la plage cible (87-94 %). La procédure de recrutement sera arrêtée si l'oxygénation ne s'améliore plus ou si la FiO2 est égale ou inférieure à 0,25. La CDP correspondante sera appelée pression d'ouverture (CDPO). Ensuite, le CDP sera réduit progressivement (1-2 cmH2O toutes les 2-3 minutes) jusqu'à ce que la SpO2 se détériore (d'au moins 2-3 points). La CDP correspondante sera appelée pression de fermeture (CDPC). Après une deuxième manœuvre de recrutement au CDPO pendant 2 minutes, le CDP optimal (CDPOPT) sera fixé à 2 cmH2O au-dessus du CDPC pendant au moins 3 minutes (19). Une radiographie pulmonaire à ce stade est conseillée.

Traitement tensioactif

Les nourrissons du bras IN-REC-SUR-E subiront la démarche suivante : dès que possible après la manœuvre de recrutement (au CDPOPT) une dose de poractant alfa (Curosurf [Chiesi Farmaceutici, Parme, Italie]) de 200 mg/kg sera administré via un système d'administration fermé en un-deux aliquots (1-2 minutes). La position du tube sera confirmée par auscultation. Une réduction temporaire de la fréquence peut être nécessaire pour augmenter le VT jusqu'à 2,5 ml/kg pour améliorer l'étalement du tensioactif.

Les nourrissons du bras IN-SUR-E subiront l'approche suivante : après intubation, une dose de poractant alfa (Curosurf [Chiesi Farmaceutici, Parme, Italie]) de 200 mg/kg sera administrée via un système d'administration fermé en une seule fois. deux aliquotes (1-2 minutes). La position du tube sera confirmée par auscultation. Pendant l'administration du surfactant, les nourrissons seront ventilés manuellement pour faciliter la distribution du surfactant. Si nécessaire, une ventilation mécanique avec une pression inspiratoire maximale (PIP) de 20-22 cmH2O, une pression expiratoire positive (PEP) de 5-6 cmH2O et une fréquence respiratoire de 30-40 respirations/min sera ensuite démarrée pour atteindre une VT de 4-6 ml/kg et/ou de maintenir la pression partielle transcutanée de dioxyde de carbone (TcPCO2) entre 40 et 60 mmHg (5,3 et 8,0 kPa).

Après l'administration de surfactant, les bébés des deux groupes seront extubés dans les 30 minutes (si la fonction respiratoire est satisfaisante) et recevront une CPAP nasale (6-8 cmH2O) (20). En cas de commande respiratoire insuffisante, le CDP (chez les bébés du bras IN-REC-SUR-E) ou le PIP (dans le bras IN-SUR-E) sera réduit jusqu'à ce que l'activité respiratoire spontanée soit rétablie. Le maintien d'une FiO2 < 0,30 pour obtenir des valeurs de SpO2 dans la plage souhaitée (87-94 %) entraînera la réduction éventuelle du niveau de CPAP dans les jours suivants. La décision de commencer la pression positive à deux niveaux (BiPAP) ou la ventilation nasale intermittente obligatoire (N-IMV) pour éviter la nécessité d'une réintubation chez les nourrissons des deux groupes appartiendra au néonatologiste de service, et sera pris en compte en dernière analyse.

Les nourrissons des deux groupes peuvent recevoir une dose ultérieure de surfactant (100 mg/kg de poractant alfa) en utilisant la même méthode (INSURE ou INRECSURE) s'ils répondent à nouveau aux critères d'échec de la CPAP dans les 12 à 24 heures suivantes.

Collecte des données Toutes les données collectées peuvent être obtenues à partir des dossiers cliniques. Ils seront rapportés dans des fiches de données électroniques conçues pour cette étude.

Analyse statistique L'analyse primaire d'efficacité sera effectuée en intention de traiter. Les caractéristiques cliniques des nourrissons des groupes « IN-REC-SUR-E » et « IN-SUR-E » seront décrites à l'aide de valeurs moyennes et d'un écart type, d'une valeur médiane et d'un intervalle, ou d'un taux et d'un pourcentage. L'analyse statistique univariée sera effectuée à l'aide du test "t" de Student pour les variables continues paramétriques, du test de somme des rangs de Wilcoxon pour les variables continues non paramétriques et du test exact de Fisher pour les variables catégorielles. Un p

Une analyse intermédiaire est prévue lorsque 50 nourrissons seront inscrits dans chaque bras. Durée des études : 1 an

PROCÉDURES DE CONTRÔLE QUALITÉ ET D'ASSURANCE QUALITÉ Conformité au protocole La conformité sera définie comme le respect total du protocole. Le respect du protocole sera assuré par un certain nombre de procédures décrites ci-dessous.

Mise en place du site Les investigateurs principaux locaux sont tenus de participer à des réunions préparatoires au cours desquelles les détails du protocole d'étude, la collecte des données, les procédures "IN-REC-SUR-E" et "IN-SUR-E" seront discutés avec précision. Tous les centres recevront des instructions écrites détaillées sur l'enregistrement des données sur le Web et, pour résoudre d'éventuelles difficultés, il sera possible de contacter le centre de coordination des essais cliniques. De plus, il a été constaté que la procédure "IN-REC-SUR-E" est suivie de la même manière dans tous les centres participants.