Eficácia de uma nova técnica -"IN-REC-SUR-E"- em recém-nascidos prematuros com SDR

EFICÁCIA DE UMA NOVA TÉCNICA -"IN-REC-SUR-E"- EM NEONATOS PRÉ-TERMOS COM SÍNDROME DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DURANTE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA: UM ENSAIO RANDOMIZADO CONTROLADO

ANTECEDENTES A estabilização inicial na Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e o fornecimento de surfactante de resgate somente quando necessário é pelo menos tão benéfico e possivelmente preferível à terapia padrão de intubação de todos os bebês em risco na sala de parto e suporte subsequente com ventilação mecânica (2-4). A porcentagem de falha do CPAP em recém-nascidos de 25-28 semanas de gestação é de 45% (30/66) na experiência australiana (5), superior à relatada por Ammari et al. (25 %) (6) e semelhante ao relatado por De Jaegere et al. (50%) (7) e no estudo COIN (46%) (2). Como alternativa potencial, a abordagem INSURE (INtubate, SURfactant, Extubate) (8) é muito atraente. Recentemente, vários estudos investigaram a eficácia da associação entre ventilação não invasiva e surfactante, administrado por intubação transitória (INSURE), mostrando que é eficaz na prevenção da necessidade de ventilação mecânica. Embora benéfico na prática clínica, o método INSURE não pode ser aplicado universalmente a todos os recém-nascidos prematuros com Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) e não é bem-sucedido em uma seção específica dessa população. A taxa de falha do INSURE relatada recentemente em bebês prematuros de diferentes idades gestacionais varia amplamente de 19% a 69% (10, 11). Infelizmente, nenhum ensaio clínico randomizado avaliou diretamente a eficácia do INSURE em recém-nascidos prematuros extremos (

Desenho do estudo Este será um estudo randomizado multicêntrico não cego de IN-REC-SUR-E vs. IN-SUR-E em bebês nascidos com 24+0-27+6 semanas de gestação.

Tamanho da amostra Os investigadores levantaram a hipótese de que uma manobra de recrutamento (na modalidade HFOV) antes da administração do surfactante pode diminuir a necessidade de ventilação mecânica subsequente durante as primeiras 72 horas de vida de 50% (2, 5, 7) para 30%. Os investigadores calcularam que 103 recém-nascidos devem ser inscritos em cada grupo para detectar esta diferença como estatisticamente significativa com poder de 80% no nível de 0,05.

Randomização Os bebês em cada unidade serão divididos em blocos (1º bloco: idade gestacional de 24+0 a 25+6 semanas; 2º bloco: idade gestacional de 26+0 a 27+6 semanas) aleatoriamente designados para um grupo de tratamento usando envelopes selados gerados automaticamente que será preparado no Hospital Policlínico A. Gemelli em Roma e depois distribuído aos centros participantes. Será usada randomização de bloco permutado com randomização 1:1 entre os dois braços.

Cegueira O estudo não será cego, e a equipe que realiza o estudo também cuidará dos bebês posteriormente. No entanto, a decisão de iniciar a ventilação mecânica será tomada por médicos que não sejam os investigadores e, além disso, pais, enfermeiros envolvidos no atendimento ao paciente e pesquisadores que avaliam os pontos finais do estudo não terão conhecimento da natureza dos tratamentos do estudo. Para minimizar o viés, critérios e definições estritos serão mantidos durante o estudo.

Manejo na Sala de Parto A pressão positiva com uma máscara neonatal e um sistema de peça em T (Neopuff Infant Resuscitator, Fisher e Paykel, Auckland, Nova Zelândia) será usada para estabilizar os recém-nascidos após o nascimento. Todos os neonatos receberão uma (ou duas) manobra(s) de SLI (25 cmH2O por 10-15 segundos) (14) e serão transferidos para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) em CPAP nasal (6 cmH2O). Os bebês iniciarão a ventilação mecânica de acordo com as diretrizes da Academia Americana de Pediatria sobre ressuscitação neonatal (16). Neste último caso, os bebês serão excluídos do estudo (ver seção de critérios de exclusão, página 4).

Critérios de Falha do CPAP Na UTIN, o CPAP nasal será administrado por meio de sonda/máscara nasal utilizando o método padrão de centro único (ventilador, sistema fluxo-dependente) com pressão inicial de 6 a 7 cmH2O, em todos os lactentes. A falha do CPAP é definida se eles atenderem a qualquer um dos seguintes critérios: FiO2 ≥ 0,30 no CPAP nasal (17) para manter a oximetria de pulso (SpO2) 87-94% (18) por pelo menos 30 minutos, a menos que tenha ocorrido deterioração clínica rápida, acidose respiratória definida como pCO2 > 65 mmHg (8,5 kPa) e pH < 7,20 na gasometria arterial ou capilar, apneia definida como >4 episódios de apneia por hora ou >2 episódios de apneia por hora quando for necessária ventilação com bolsa e máscara.

Manobra de recrutamento de VOAF Os bebês do grupo IN-REC-SUR-E serão submetidos à seguinte abordagem: após a intubação, o VOAF será fornecido com o ventilador disponível em cada UTIN. A seguinte configuração inicial do ventilador será recomendada: Pressão de Distensão Contínua (PDC): 8cmH2O; Frequência: 10-15 Hz; Delta P: 15 cmH2O ou Amplitude 30% eventualmente aumentada - peito "visivelmente vibrando"-; I:E 1:2. Delta P (ou amplitude) primeiro e/ou frequência subsequentemente serão ajustados para atingir um Volume Corrente (VT) de 1,5-2 ml/kg e/ou para manter a pressão transcutânea parcial de dióxido de carbono (TcPCO2) entre 40 e 60 mmHg (5,3 e 8,0 kPa). Os lactentes serão submetidos a uma estratégia de ventilação pulmonar aberta visando recrutar e estabilizar a maioria dos alvéolos/sáculos colapsados, utilizando a oxigenação como parâmetro indireto de volume pulmonar. O recrutamento ideal é definido como oxigenação adequada usando uma FiO2 de 0,25 ou menos. A partir de 8 cmH2O, o CDP será aumentado gradualmente (2 cmH2O a cada 2-3 minutos), desde que o SpO2 melhore. A FiO2 será reduzida passo a passo, mantendo a SpO2 dentro da faixa-alvo (87-94%). O procedimento de recrutamento será interrompido se a oxigenação não melhorar mais ou se a FiO2 for igual ou inferior a 0,25. O CDP correspondente será chamado de pressão de abertura (CDPO). Em seguida, o CDP será reduzido gradualmente (1-2 cmH2O a cada 2-3 minutos) até que o SpO2 se deteriore (de pelo menos 2-3 pontos). O CDP correspondente será chamado de pressão de fechamento (CDPC). Após uma segunda manobra de recrutamento no CDPO por 2 minutos, o CDP ideal (CDPOPT) será definido 2 cmH2O acima do CDPC por pelo menos 3 minutos (19). Uma radiografia de tórax neste momento é recomendada.

Tratamento com surfactante

Os lactentes do braço IN-REC-SUR-E serão submetidos à seguinte abordagem: assim que possível após a manobra de recrutamento (no CDPOPT) uma dose de poractant alfa (Curosurf [Chiesi Farmaceutici, Parma, Itália]) de 200 mg/kg será administrado através de um sistema de administração fechado em uma a duas alíquotas (1-2 minutos). A posição do tubo será confirmada por auscultação. Uma redução temporária da frequência pode ser necessária para aumentar o VC até 2,5 ml/kg para melhorar a dispersão do surfactante.

Os bebês no braço IN-SUR-E serão submetidos à seguinte abordagem: após a intubação, uma dose de poractant alfa (Curosurf [Chiesi Farmaceutici, Parma, Itália]) de 200 mg/kg será administrada por meio de um sistema de administração fechado em um duas alíquotas (1-2 minutos). A posição do tubo será confirmada por auscultação. Durante a administração do surfactante, os bebês serão ventilados manualmente para facilitar a distribuição do surfactante. Se necessário, a ventilação mecânica com um pico de pressão inspiratória (PIP) de 20-22 cmH2O, uma pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5-6 cmH2O e uma frequência respiratória de 30-40 respirações/min será iniciada posteriormente para alcançar um VC de 4-6 ml/kg e/ou manter a pressão transcutânea parcial de dióxido de carbono (TcPCO2) entre 40 e 60 mmHg (5,3 e 8,0 kPa).

Após a administração do surfactante, os bebês de ambos os grupos serão extubados em até 30 minutos (se houver drive respiratório satisfatório) e receberão CPAP nasal (6-8 cmH2O) (20). Em caso de impulso respiratório insuficiente, o CDP (nos bebês do braço IN-REC-SUR-E) ou PIP (no braço IN-SUR-E) será reduzido até que a atividade respiratória espontânea seja restaurada. A manutenção de uma FiO2 < 0,30 para obter valores de SpO2 na faixa desejada (87-94%) levará à eventual redução do nível de CPAP nos dias seguintes. A decisão de iniciar a Pressão Positiva Binível nas Vias Aéreas (BiPAP) ou a Ventilação Mandatória Intermitente Nasal (N-IMV) para evitar a necessidade de reintubação em lactentes de ambos os grupos caberá ao neonatologista de plantão, e será considerado na análise final.

Lactentes de ambos os grupos podem receber uma dose subsequente de surfactante (100 mg/kg de poractant alfa) usando o mesmo método (INSURE ou INRECSURE) se eles atenderem aos critérios de falha do CPAP novamente durante as 12 a 24 horas seguintes.

Coleta de dados Todos os dados coletados podem ser obtidos nos prontuários clínicos. Eles serão relatados em folhas de dados eletrônicas projetadas para este estudo.

Análise estatística A análise de eficácia primária será realizada com base na intenção de tratar. As características clínicas dos lactentes dos grupos "IN-REC-SUR-E" e "IN-SUR-E" serão descritas usando valores médios e desvio padrão, valor mediano e intervalo, ou taxa e porcentagem. A análise estatística univariada será realizada por meio do teste "t" de Student para variáveis ​​contínuas paramétricas, teste de Wilcoxon rank-sum para variáveis ​​contínuas não paramétricas e teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas. um p

Uma análise interina está planejada quando 50 lactentes forem inscritos em cada braço. Duração do estudo: 1 ano

PROCEDIMENTOS DE CONTROLE DE QUALIDADE E GARANTIA DE QUALIDADE Conformidade com o protocolo A conformidade será definida como total adesão ao protocolo. A conformidade com o protocolo será assegurada por uma série de procedimentos descritos abaixo.

Configuração do local Os investigadores principais locais são obrigados a participar de reuniões preparatórias nas quais os detalhes do protocolo do estudo, coleta de dados, procedimentos "IN-REC-SUR-E" e "IN-SUR-E" serão discutidos com precisão. Todos os centros receberão instruções escritas detalhadas sobre o registro de dados via web e, para solucionar possíveis dificuldades, será possível entrar em contato com o Centro de Coordenação de Ensaios Clínicos. Além disso, constatou-se que o procedimento "IN-REC-SUR-E" é seguido de forma semelhante em todos os centros participantes.