Suun kautta otettava glutamiini sydämen keuhkojen ohituksessa

JOHDANTO Glutamiini (GLN) on elimistössä runsain vapaa aminohappo, ja se tunnetaan yleisesti ei-välttämättömänä aminohapona, koska useimmat solut pystyvät tuottamaan sitä. Sillä on monia tärkeitä aineenvaihduntatoimintoja elimistössä; se on energiasubstraatti useimmille soluille (erityisesti enterosyyteille ja lymfosyyteille), nukleotidien, glutamaatin ja (erityisesti) glutationin synteesin esiaste ja tärkeä solujen antioksidantti. Sillä on keskeinen rooli typen kuljettamisessa kehossa ja se on tärkein substraatti munuaisten ammoniageneesille.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että GLN:n läsnäolo alustassa säätelee glutamiinisyntetaasin ilmentymistä transkription jälkeisen mekanismin kautta, jossa glutamiinisyntetaasiproteiinin hajoamisnopeus vähenee ja sen aktiivisuus lisääntyy alhaisen GLN-pitoisuuden läsnä ollessa. Tämä aminohappo moduloi immuunisolujen toimintaa ja sytokiinien tuotantoa vaimentamalla useita tulehdusreittejä, kuten ydintekijä kB (NF-kB), proteiinikinaasit, estämällä typpioksidisyntaasin (iNOS) ilmentymisen lisääntymistä.

Sen on osoitettu olevan hyödyllinen metabolisesti stressaantuneille potilaille, erityisesti kriittisesti sairaille potilaille. Akuuttien sairauksien aikana potilaat kokevat ravitsemuksellisen puutteen, mikä korreloi alhaisen plasman ja limakalvon alhaisten GLN-pitoisuuksien kanssa.

GLN-tasot laskevat merkittävästi kriittisissä sairauksissa, mikä johtaa infektiokomplikaatioiden, elinten vajaatoiminnan ja kuolleisuuden lisääntymiseen. Lisäksi iskemian/reperfuusiovaurion tapauksissa GLN lisää sydänlihaksen ATP/ADP-suhdetta ja estää solunsisäisen laktaatin kertymisen.

GLN:n on osoitettu olevan keskeinen ravintoaine kehon vasteessa stressiin ja vammoihin, jotka on kuvattu useissa tutkimuksissa in vitro ja in vivo sydänlihasvauriosta I/R:n jälkeen. Näitä ovat lisääntynyt sydänlihaksen glutationi, adenosiinitrifosfaatti (ATP) ja glutamaatti (tärkeä stressisubstraatti rasitussa sydänlihaksessa) I/R-vaurion jälkeen sekä lämpöshokkiproteiinien, erityisesti Heat Shock Protein-70:n (HSP-70) induktio kriittisesti sairaita potilaita. HSP-70:n tarjoama stressinsietokyky voi suojata soluvauriolta, keuhkovauriolta, iskemialta/reperfuusiovauriolta ja septiseltä sokilta GLN:n vaikutuksilta tulehdusvasteeseen, oksidatiiviseen stressiin, apoptoosin modulaatioon ja suoliston esteen eheyteen.

Sydänlihaksen suojaus iskemian ja reperfuusiovaurion jälkeen on ratkaisevan tärkeää potilaiden perioperatiivisessa hoidossa kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen (CPB) jälkeen. Tämä iskemia on tärkein kardiovaskulaaristen komplikaatioiden palautuvan perioperatiivisen riskin tekijä. Potilailla, joille tehdään CPB sydän-keuhkokoneella (nimeltään kardiopulmonaalista ohitusta), on lisääntynyt riski saada epänormaali "tulehdus" kehossaan leikkauksen jälkeen. Tällainen tulehdus voi hidastaa toipumista leikkauksesta, lisätä infektioriskiä, ​​lisätä muiden elinten kuin sydämen vaurioitumisriskiä ja monimutkaisempaa kulkua.

Lukuisat kokeelliset ja kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet GLN:n sydäntä suojaavat vaikutukset, mukaan lukien annoksesta riippuva tehostunut sydänlihaksen toiminnallinen palautuminen akuutin normotermisen iskemian jälkeen rotalla. GLN:n on myös osoitettu pienentävän infarktin kokoa noin 39 prosenttiin kanimallissa iskemian/reperfuusiovaurion jälkeen.[19] GLN-hoito lisäsi myös iskeemistä sydänsairautta (IHD) sairastavien potilaiden kuormitussietokykyä.

Vuonna 2012 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa havaittiin TROP-I:n merkittävä lasku potilailla, joilla oli iskeeminen sydänsairaus, joille tehtiin CPB ja kehonulkoinen verenkierto ja jotka saivat (0,4 g/kg GLN, Dipeptiven-liuosta) päivää ennen leikkausta. Tapausryhmä (n = 25) osoitti alentuneita TROP-I-tasoja verrattuna kontrolliryhmään (1,2 ng/ml - 2,4 ng/ml), p = 0,035 ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Myös mediaani sydänindeksi ja mediaani aivohalvausindeksi olivat korkeammat tapausryhmässä CPB:tä seuranneessa, mikä paransi sydänlihaksen toimintaa.

Toisessa tutkimuksessa kirjoittajat havaitsivat merkittävästi alentuneet TROP-I-tasot pilottikliinisessä tutkimuksessaan. He suorittivat suun kautta CPB:tä saaville potilaille antamalla 25 g kahdesti GLN-lisää. TROP-I-tasot olivat merkittävästi alhaisemmat 24, 48 ja 72 tunnin kuluttua leikkauksesta (kaikki p < 0,05).

Huolimatta erilaisista kokeellisista tiedoista, jotka osoittavat GLN:n sydäntä suojaavia vaikutuksia, CPB-potilailla ei ole tehty kliinisiä tutkimuksia. Havainto, jonka mukaan sydänvauriomarkkereiden pienempiä tasoja havaitaan potilailla, joita hoidettiin suun kautta otettavalla GLN:llä ennen CPB:tä, voi vaikuttaa merkittävästi näihin potilaisiin. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on analysoida ennen leikkausta suun kautta annetun GLN-lisäyksen vaikutusta troponiini-I:n postoperatiivisten tasojen alentamiseen meksikolaisilla potilailla, joille tehtiin CPB kehonulkoisen verenkierron aikana. Tässä tutkimuksessa ehdotettu suun kautta otettava GLN perustuu siihen, mitä on aiemmin tutkittu ja mitä pidetään turvallisena.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT. Kontrolloitu kliininen tutkimus suoritettiin 28 potilaalla, joille tehtiin kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus ja joilla oli vahvistettu iskeeminen sydänsairaus. Protokolla tehtiin tammikuun 2013 ja joulukuun 2014 välisenä aikana Western National Medical Centerin erikoissairaalassa, Meksikon sosiaaliturvainstituutissa.

Protokolla sai eettisen hyväksynnän paikalliselta tutkimuksen ja terveydenhuollon eettiseltä komitealta. Kaikki potilaat antoivat tietoisen suostumuksen ennen osallistumista.

Osallistujat olivat miehiä tai ei-raskaana olevia naisia, iältään 40-70 vuotta. Osallistujat suljettiin pois aiempien munuaisten, maksan toimintahäiriöiden tai muiden samanaikaisten sairauksien, kuten huumeiden tai alkoholin väärinkäytön, positiivisuuden ihmisen immuunikatovirukselle (HIV), hepatiitti B/C:n tai allergioiden perusteella GLN:n komponentteja vastaan. Osallistujat suljettiin pois myös jatkuvan iskemian oireiden perusteella, jotka määriteltiin jatkuvana TROP-I- ja CK-MB-tasojen nousuna. Heidät suljettiin pois myös, jos he olivat ruokavaliolla, joka sisälsi täydentävää GLN:ää.

Hoito Tutkimukseen osallistumisen jälkeen potilaat satunnaistettiin (sokkoutuneet kirjekuoret, jotka sokkoutettu tutkimusapteekki avasi peräkkäin), jotta he saivat joko suun kautta annettavaa GLN-lisäryhmää tai kontrolliryhmää (CONT) maltodekstriinillä (isokalorisena kompleksihiilihydraattina).

Kaikki tutkijat ja kliiniset hoitajat sokeutuivat tutkimaan interventiota. Kaikki GLN-ryhmän potilaat saivat GLN-lisää. Potilaille annettu GLN/maltodekstriinin kokonaisannos standardoitiin arvoon 0,5 g/kg/vrk 3 päivän aikana ennen CPB:tä ja otettiin yksi lopullinen GLN/maltodekstriinin annos 0,25 g/kg/vrk leikkausaamuna 4 tuntia ennen leikkausta. anestesian aloittaminen.

Tutkimuslääkkeen nauttimisen noudattamista arvioitiin tutkimustutkijan päivittäisten muistutuspuheluiden avulla ja vaadittiin tyhjien pakkausten palautus.

Potilasnäytteenotto ja analyysi Veri kerättiin lähtötilanteessa (tunti ennen leikkausta) ja sitten tunti leikkauksen jälkeen ja 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Keräyksen jälkeen veri käsiteltiin sydänvauriomarkkerien analysoimiseksi: TROP-I, kreatiinifosfokinaasi (CPK) ja kreatiinifosfokinaasi-Mb (CPK-Mb) ja analysoitiin käyttämällä Meso Scale -tekniikkaa (Meso Scale Discovery, Gaithersburg, MD).

Kliinisen tiedon kerääminen Kaikilta potilailta kerättiin olennaiset demografiset tiedot sekä ennen leikkausta suoritettu sydämen ejektiofraktio tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä. Lisäksi arvioitiin leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, mukaan lukien aivohalvaus, infektiot ja postoperatiivinen vasopressorihoito. Aortan puristuksen aika leikkauksen aikana ja päivät Critial Care Unitissa (UCI) mitattiin. Myös postoperatiivisen ajanjakson kuolleisuus kerättiin.

Tilastollinen analyysi Laadulliset muuttujat ilmaistaan ​​raakalukuina ja suhteina, kun taas kvantitatiiviset muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvoina ± keskihajonnat. Kvantitatiivisten muuttujien vertaamiseksi tulosten välillä kahden ryhmän välillä käytettiin U Mann Whitney -testiä. Laadulliset muuttujat mitattiin käyttämällä Fisherin tarkan testin Chi 2 -arvoa kaikissa alle 5:n odotettavissa arvoissa. P-arvoa 0,05 tai vähemmän pidettiin merkittävänä. Analyysi suoritettiin Excel 2013:lla ja Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Windows-versiolla 20 (IBM Corp., NY, USA).

Eettiset näkökohdat Tutkimus tehtiin Helsingin julistuksen ja Meksikon terveystutkimuksen suuntaviivojen periaatteiden mukaisesti. Protokollan hyväksyi paikallinen terveystutkimuskomitea.