Пероральный глютамин при сердечно-легочном обходе

ВВЕДЕНИЕ Глутамин (GLN) является наиболее распространенной свободной аминокислотой в организме и широко известен как заменимая аминокислота из-за способности большинства клеток производить ее. У него много важных метаболических функций в организме; он является энергетическим субстратом для большинства клеток (особенно для энтероцитов и лимфоцитов), предшественником синтеза нуклеотидов, глутамата и (в частности) глутатиона, а также важным клеточным антиоксидантом. Он играет центральную роль в транспорте азота в организме и является наиболее важным субстратом почечного аммоногенеза.

Исследования показали, что присутствие GLN в среде регулирует экспрессию глутаминсинтетазы через посттранскрипционный механизм, при котором скорость деградации белка глутаминсинтетазы снижается, а ее активность увеличивается в присутствии низкой концентрации GLN. Эта аминокислота модулирует функцию иммунных клеток и выработку цитокинов посредством ослабления множественных путей воспаления, таких как ядерный фактор kB (NF-kB), протеинкиназы, ингибирование увеличения экспрессии синтазы оксида азота (iNOS).

Было показано, что он полезен для пациентов с метаболическим стрессом, особенно для пациентов в критическом состоянии. Во время острых заболеваний пациенты испытывают истощение питательных веществ, что коррелирует с низкой концентрацией GLN в плазме и слизистой оболочке.

Уровни GLN значительно снижаются при критических состояниях, что приводит к увеличению инфекционных осложнений, отказу органов и смертности. Более того, в случаях ишемии/реперфузии GLN увеличивает соотношение миокардиального АТФ/АДФ и предотвращает накопление внутриклеточного лактата.

Было показано, что GLN является ключевым питательным веществом в ответной реакции организма на стресс и травму, описанную в многочисленных исследованиях с повреждением миокарда in vitro и in vivo после И/Р. К ним относятся усиление миокардиального глутатиона, аденозинтрифосфата (АТФ) и глутамата (основной субстрат стресса для стрессированного миокарда) после И/Р-повреждения, а также индукция белков теплового шока, особенно белка теплового шока-70 (HSP-70) в критически больных пациентов. Стрессоустойчивость, обеспечиваемая HSP-70, может защитить от клеточного повреждения, повреждения легких, ишемии/реперфузии и септического шока за счет влияния GLN на воспалительную реакцию, окислительный стресс, модуляцию апоптоза и целостность кишечного барьера.

Защита миокарда после ишемии и реперфузионного повреждения имеет решающее значение в периоперационном ведении пациентов после искусственного кровообращения (ИК). Эта ишемия является важнейшим фактором обратимого периоперационного риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты, перенесшие искусственное кровообращение с помощью аппарата искусственного кровообращения (так называемого искусственного кровообращения), подвергаются повышенному риску аномального «воспаления» в организме после операции. Такое воспаление может способствовать более медленному восстановлению после операции, повышенному риску инфицирования, повышенному риску повреждения других органов, кроме сердца, и более сложному течению.

Многочисленные экспериментальные и клинические испытания продемонстрировали кардиопротекторные эффекты GLN, в том числе дозозависимое усиленное функциональное восстановление миокарда после острой нормотермической ишемии у крыс. Также было показано, что GLN уменьшает размер инфаркта примерно до 39% на модели кроликов после ишемии/реперфузии [19]. Лечение GLN также повышало толерантность к нагрузке у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

В 2012 г. в клиническом исследовании наблюдалось достоверное снижение TROP-I у больных ИБС, перенесших искусственное кровообращение с искусственным кровообращением, получавших (0,4 г/кг ГЛН, раствор Дипептивена) за сутки до операции. В основной группе (n=25) уровни TROP-I были снижены по сравнению с контрольной группой (от 1,2 нг/мл до 2,4 нг/мл), р=0,035 в первый послеоперационный день. Кроме того, средний сердечный индекс и средний инсультный индекс были выше в группе пациентов после искусственного кровообращения, что улучшало функцию миокарда.

В другом исследовании авторы наблюдали значительное снижение уровня TROP-I в пилотном клиническом испытании. Они провели пероральное вмешательство у пациентов, перенесших искусственное кровообращение, дважды дав 25 г добавки GLN. Уровни TROP-I были значительно ниже через 24, 48 и 72 часа после операции (все р < 0,05).

Несмотря на различные экспериментальные данные, свидетельствующие о кардиопротекторном эффекте GLN, отсутствуют клинические испытания с участием пациентов с ИК. Обнаружение того, что более низкие уровни маркеров повреждения сердца наблюдаются у пациентов, получавших пероральный GLN до ИК, может иметь серьезные последствия для этих пациентов. Целью данного исследования является анализ влияния предоперационной пероральной добавки GLN на снижение послеоперационных уровней тропонина-I у мексиканских пациентов, перенесших искусственное кровообращение в условиях искусственного кровообращения. Пероральный GLN, предложенный в этом исследовании, основан на том, что было изучено ранее и что считается безопасным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Контролируемое клиническое исследование проведено у 28 пациентов, перенесших искусственное кровообращение, с подтвержденным диагнозом ишемической болезни сердца. Протокол был составлен в период с января 2013 г. по декабрь 2014 г. в специализированной больнице Западного национального медицинского центра Мексиканского института социального обеспечения.

Протокол получил этическое одобрение Местного комитета по этике исследований и здравоохранения. Все пациенты дали информированное согласие до участия.

Участниками были мужчины или небеременные женщины в возрасте 40-70 лет. Участники были исключены из-за ранее существовавшей дисфункции почек, печени или других сопутствующих заболеваний, таких как злоупотребление наркотиками или алкоголем, положительный результат на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит B/C или аллергия на компоненты GLN. Участники также были исключены на основании признаков продолжающейся ишемии, определяемой стойким повышением уровней TROP-I и CK-MB. Они также были исключены, если они находились на диете с какой-либо дополнительной GLN.

Лечение После включения в исследование пациенты были рандомизированы (слепые конверты, которые последовательно вскрывались фармацевтом, проводившим слепое исследование), для получения либо группы пероральных добавок GLN, либо контрольной группы (CONT) с мальтодекстрином (в качестве изокалорического сложного углевода).

Все исследователи и лица, осуществляющие уход за пациентами, не были осведомлены о вмешательстве в исследование. Все пациенты в группе GLN получали добавку GLN. Общая доза GLN/мальтодекстрина, назначаемая пациентам, была стандартизирована до 0,5 г/кг/день в течение 3 дней до ИК, а последняя доза 0,25 г/кг/день GLN/мальтодекстрина принималась утром в день операции за 4 часа до операции. начало анестезии.

Соблюдение режима приема исследуемого препарата оценивалось с помощью ежедневных звонков-напоминаний от исследователя и требований о возврате пустой упаковки.

Сбор и анализ проб у пациентов Кровь собирали исходно (за час до операции), затем через час после операции и через 12 и 24 часа после операции. После сбора кровь обрабатывали для анализа маркеров повреждения сердца: TROP-I, креатинфосфокиназы (CPK) и креатинфосфокиназы-Mb (CPK-Mb) и анализировали с использованием технологии Meso Scale (Meso Scale Discovery, Gaithersburg, MD).

Сбор клинических данных У всех пациентов была собрана необходимая демографическая информация, а также предоперационная фракция выброса сердца при включении в исследование. Кроме того, оценивались послеоперационные осложнения, включая инсульт, инфекции и послеоперационную вазопрессорную терапию. Измеряли время зажима аорты во время операции и количество дней в отделении интенсивной терапии (UCI). Также была собрана смертность в послеоперационном периоде.

Статистический анализ Качественные переменные выражаются в виде необработанных чисел и пропорций, тогда как количественные переменные выражаются в виде средних значений ± стандартные отклонения. Для сравнения количественных переменных в результатах между двумя группами использовался критерий Манна-Уитни. Качественные переменные измерялись с использованием критерия Chi 2 точного критерия Фишера при любых ожидаемых значениях ниже 5. Значение p 0,05 или менее считалось значимым. Анализ проводился с использованием Excel 2013 и Статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 20 для Windows (IBM Corp., Нью-Йорк, США).

Этические аспекты Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и Руководства по исследованиям в области здравоохранения в Мексике. Протокол был одобрен Местным комитетом по исследованиям в области здравоохранения.