Glutamina oral en circulación extracorpórea

INTRODUCCIÓN La glutamina (GLN) es el aminoácido libre más abundante en el cuerpo y comúnmente conocido como un aminoácido no esencial debido a la capacidad de la mayoría de las células para producirlo. Tiene muchas funciones metabólicas esenciales en el organismo; es un sustrato energético para la mayoría de las células (especialmente para enterocitos y linfocitos), un precursor para la síntesis de nucleótidos, glutamato y (en particular) glutatión, y un importante antioxidante celular. Desempeña un papel central en el transporte de nitrógeno dentro del cuerpo y es el sustrato más importante para la amoníacogénesis renal.

Los estudios han demostrado que la presencia de GLN en el medio regula la expresión de glutamina sintetasa a través de un mecanismo postranscripcional, en el que la tasa de degradación de la proteína glutamina sintetasa disminuye y su actividad aumenta en presencia de una baja concentración de GLN. Este aminoácido modula la función de las células inmunitarias y la producción de citoquinas a través de la atenuación de múltiples vías de inflamación, como el factor nuclear kB (NF-kB), las proteínas quinasas, la inhibición de los aumentos en la expresión de la óxido nítrico sintasa (iNOS).

Se ha demostrado que es beneficioso para el paciente metabólicamente estresado, especialmente los pacientes en estado crítico. Durante enfermedades agudas, los pacientes experimentan agotamiento nutricional, lo que se correlaciona con concentraciones bajas de GLN en plasma y mucosas.

Los niveles de GLN disminuyen significativamente en enfermedades críticas, lo que lleva a un aumento de las complicaciones infecciosas, insuficiencia orgánica y mortalidad. Además, en casos de lesión por isquemia/reperfusión, la GLN aumenta la relación ATP/ADP miocárdica y previene la acumulación de lactato intracelular.

Se ha demostrado que GLN es un nutriente clave en la respuesta del cuerpo al estrés y las lesiones descritas en múltiples estudios con lesiones miocárdicas in vitro e in vivo después de I/R. Estos incluyen glutatión miocárdico mejorado, trifosfato de adenosina (ATP) y glutamato (un importante sustrato de estrés para el miocardio estresado) después de una lesión por I/R e inducción de proteínas de choque térmico, especialmente Proteína de choque térmico-70 (HSP-70) en pacientes críticamente enfermos. La tolerancia al estrés proporcionada por HSP-70 puede proteger contra lesión celular, lesión pulmonar, lesión por isquemia/reperfusión y shock séptico, por las influencias de GLN en la respuesta inflamatoria, el estrés oxidativo, la modulación de la apoptosis y la integridad de la barrera intestinal.

La protección del miocardio después de la lesión por isquemia y reperfusión es crucial en el manejo perioperatorio de los pacientes después de una circulación extracorpórea (CEC). Esta isquemia es el factor más importante de riesgo perioperatorio reversible de complicaciones cardiovasculares. Los pacientes que se someten a CPB con una máquina de circulación extracorpórea (denominada derivación cardiopulmonar) tienen un mayor riesgo de tener una "inflamación" anormal en el cuerpo después de la cirugía. Tal inflamación puede contribuir a una recuperación más lenta de la cirugía, un mayor riesgo de infección, un mayor riesgo de daño a otros órganos además del corazón y un curso más complicado.

Numerosos ensayos experimentales y clínicos han demostrado los efectos cardioprotectores de la GLN, incluida la mejora de la recuperación funcional del miocardio dependiente de la dosis después de una isquemia normotérmica aguda en ratas. También se demostró que la GLN reduce el tamaño del infarto a aproximadamente un 39 % en un modelo de conejo después de una lesión por isquemia/reperfusión.[19] El tratamiento con GLN también aumentó la tolerancia a la carga en pacientes con cardiopatía isquémica (CI).

En 2012, un estudio clínico observó una disminución significativa de TROP-I en pacientes con cardiopatía isquémica que se sometieron a CEC con circulación extracorpórea que recibieron (0,4 g/kg de GLN, solución de Dipeptiven) un día antes de la cirugía. El grupo caso (n=25) mostró niveles reducidos de TROP-I en comparación con el grupo control (1,2 ng/ml a 2,4 ng/ml), p=0,035 en el primer día postoperatorio. Además, la mediana del índice cardíaco y la mediana del índice de accidente cerebrovascular fueron mayores en el grupo de casos después de la CEC, lo que mejoró la función miocárdica.

En otro estudio, los autores observaron una disminución significativa de los niveles de TROP-I en su ensayo clínico piloto. Realizaron una intervención oral en pacientes sometidos a CEC, administrando 25 g dos veces del suplemento de GLN. Los niveles de TROP-I fueron significativamente más bajos a las 24, 48 y 72 horas después de la operación (todos p < 0,05).

A pesar de la variedad de datos experimentales que muestran los efectos cardioprotectores de la GLN, faltan ensayos clínicos con pacientes con CEC. El hallazgo de que se observan niveles más bajos de marcadores de daño cardíaco en pacientes tratados con GLN oral antes de la CEC puede tener implicaciones importantes en estos pacientes. El propósito de este estudio es analizar el efecto de una suplementación oral preoperatoria de GLN en la reducción de los niveles postoperatorios de Troponina-I en pacientes mexicanos que se sometieron a CEC bajo circulación extracorpórea. El GLN oral propuesto en este estudio se basa en lo que se ha estudiado previamente y lo que se considera seguro.

MATERIALES Y MÉTODOS. Ensayo clínico controlado realizado en 28 pacientes sometidos a circulación extracorpórea con diagnóstico confirmado de cardiopatía isquémica. El protocolo se realizó entre enero de 2013 y diciembre de 2014 en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social.

El protocolo recibió la aprobación ética del Comité Local de Ética en Investigación y Salud. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de la participación.

Los participantes eran hombres o mujeres no embarazadas, de 40 a 70 años de edad. Los participantes fueron excluidos sobre la base de disfunción renal o hepática preexistente u otras condiciones comórbidas, como abuso de drogas o alcohol, positividad al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B/C o alergias a los componentes de la GLN. Los participantes también fueron excluidos sobre la base de signos de isquemia en curso, definida por la elevación persistente de los niveles de TROP-I y CK-MB. También fueron excluidos si seguían una dieta con GLN suplementario.

Tratamiento Después de la inscripción en el estudio, los pacientes fueron aleatorizados (sobres ciegos que fueron abiertos secuencialmente por un farmacéutico del estudio ciego), para recibir un grupo de suplemento de GLN oral o un grupo de control (CONT) con maltodextrina (como carbohidrato complejo isocalórico).

Todos los investigadores y cuidadores clínicos estaban cegados a la intervención del estudio. Todos los pacientes del grupo GLN recibieron un suplemento de GLN. La dosis total de GLN/maltodextrina administrada a los pacientes se estandarizó a 0,5 g/kg/día durante los 3 días previos a la CEC y tomando una dosis final de 0,25 g/kg/día de GLN/maltodextrina en la mañana de la cirugía 4 horas antes de la iniciación de la anestesia.

El cumplimiento con la ingestión del fármaco del estudio se evaluó a través de recordatorios telefónicos diarios del investigador del estudio y requirió la devolución de paquetes vacíos.

Recolección y análisis de muestras de pacientes Se recolectó sangre al inicio del estudio (una hora antes de la cirugía) y luego una hora después de la cirugía y 12 y 24 horas después de la operación. Después de la recolección, la sangre se procesó para el análisis de marcadores de lesión cardíaca: TROP-I, creatina fosfoquinasa (CPK) y creatina fosfoquinasa-Mb (CPK-Mb) y se analizó utilizando la tecnología Meso Scale (Meso Scale Discovery, Gaithersburg, MD).

Recopilación de datos clínicos Todos los pacientes tenían información demográfica esencial recopilada, así como la fracción de eyección cardíaca preoperatoria en el momento de la inscripción en el estudio. Además, se evaluaron las complicaciones posoperatorias, incluidos los accidentes cerebrovasculares, las infecciones y la terapia vasopresora posoperatoria. Se midió el tiempo de tiempo de pinzamiento aórtico durante la cirugía y los días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). También se recogió la mortalidad en el postoperatorio.

Análisis estadístico Las variables cualitativas se expresan como números y proporciones sin procesar, mientras que las variables cuantitativas se expresan como medias ± desviaciones estándar. Para comparar variables cuantitativas en los resultados entre los dos grupos se utilizó la prueba de U Mann Whitney. Las variables cualitativas se midieron mediante Chi 2 de la prueba exacta de Fisher en cualquier valor esperado por debajo de 5. Se consideró significativo un valor de p de 0,05 o menos. El análisis se realizó utilizando Excel 2013 y Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20 para Windows (IBM Corp., NY, EE. UU.).

Consideraciones éticas El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las Guías para la Investigación en Salud en México. El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud.