Mesorektaalisten imusolmukkeiden leikkausta edeltävä arviointi Dual Energy CT:llä. PUMK-DECT

Tausta Peräsuolen syöpää (RC) sairastavien potilaiden pitkäaikainen eloonjääminen on viimeisten 20 vuoden aikana parantunut dramaattisesti noin 30 %:sta 65 %:iin. Yleinen keskittyminen sairauksiin luomalla monialaisia ​​tiimejä, kansallisten laatutietokantojen sertifiointia kirurgien jne. ovat osaltaan edistäneet kehitystä erityisesti viimeisten 10-15 vuoden aikana. Preoperatiivisen onkologian, joka tunnetaan nimellä neoadjuvanttihoito, käyttöönotto lisäsi eloonjäämisastetta jopa 10 % tietyissä potilassarjoissa. Ennuste on kuitenkin edelleen huono pitkälle edenneiden tapausten osalta, mikä merkitsee etäpesäkkeiden ja paikallisen syövän uusiutumisen riskiä.

Kirurginen hoito on edelleen RC:n parantavan hoidon kulmakivi. Mesorektaalinen kokonaisleikkaus (TME) sisältää sekä kasvaimen että ympäröivän mesorektaalisen rasvan resektion. TME:tä käytetään tällä hetkellä kultaisena standardina RC:n kirurgisessa hoidossa. TME:n käyttö on vähentänyt paikallisen uusiutumistiheyden alle 10 prosenttiin.

TME-leikkaus yhdistettynä leikkausta edeltävään kemoterapiaan ja sädehoitoon, jos syöpä on pitkälle edennyt (T3), ja usein suuriannoksisella sädehoidolla ja kemoterapialla edistyneimmissä T-vaiheen 4 tapauksissa.

TME:n komplikaatioita esiintyy yli 40 %:lla potilaista. Useimmiten haavan irtoamisen, infektion, seksuaalisen toimintahäiriön, suoliston häiriöiden ja avanneen välttämättömyyden muodossa. Yli 50 prosentilla potilaista elämänlaatu on pysyvästi heikentynyt.

Vähäinvasiiviset hoidot (trans-anaalinen endoskooppinen mikrokirurgia (TEM)) varhaisten peräsuolen syöpien parantavaan hoitoon ovat hyvin validoituja. Komplikaatioiden määrä on alhainen, ja ennen kaikkea leikkauskuolleisuus on alle 1 % jopa vanhuksilla ja potilailla, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia, kun tavallisissa leikkauksissa se on 10 %. TEM-leikkauksen käyttö peräsuolen syöpien varhaisessa vaiheessa valikoiduilla potilailla voi siten vähentää komplikaatioiden riskiä ja parantaa kokonaiseloonjäämistä pitkällä aikavälillä. Vaikka tautikohtainen eloonjääminen vähenee vähemmän radikaalin toimenpiteen vuoksi. Tanskalainen paksusuolensyövän seulontaohjelma lisää merkittävästi varhaisten syöpien havaitsemista.

Viimeisten 10-15 vuoden aikana on siis kehitetty monimutkainen hoitoalgoritmi räätälöidyllä leikkauksella, tarvittaessa yhdistettynä onkologiseen hoitoon. Saatavilla olevien hoitovaihtoehtojen kaikki hyödyt edellyttävät, että suoritat esihoidon ja luokittelet taudin vaiheittain, jotta potilas voidaan osoittaa oikeaan hoitoon. Kasvaimen sisäänkasvu peräsuolen eri kerroksiin (T-vaihe) voidaan nyt suorittaa suurella varmuudella ennen leikkausta.

Potilaat, joilla on kasvainvaihe T1, voivat olla ehdokkaita TEM-leikkaukseen, koska vain 10 %:lla näistä potilaista on etäpesäkkeitä imusolmukkeisiin. T2-vaiheen syövät voivat olla TEM-ehdokkaita, jos niillä on lisääntynyt operatiivinen kuolleisuusriski. Syövän paikallinen resektio ei tietenkään ole toivottavaa imusolmukkeiden etäpesäkkeissä, koska ne eivät sisälly resektioon. Kaukaiset etäpesäkkeet voidaan varmasti havaita CT- ja MRI-skannauksilla. Preoperatiivinen imusolmukkeiden osallistumisen arviointi on vaikeaa ja epävarmaa, koska sitä uskaltaa käyttää paikalliseen resektioon.

Peräsuolen syöpien TEM-hoidon indikaatiota voidaan mahdollisesti laajentaa, jos potilaat voitaisiin jakaa kasvainvaiheesta riippumatta - imusolmukevaiheen perusteella.

Imusolmukkeisiin leviämisen havaitseminen vaikuttaa ratkaisevasti hoitotavan valintaan. Lisäksi vaikutus ennusteeseen ja paikalliseen uusiutumiseen.

1. Paikallinen resektio tehty vain N0:lle.
2. Mukana olevien imusolmukkeiden lukumäärällä on ennustearvo RC-leikkauksen tulokselle.
3. Kasvainsolujen havaitseminen imusolmukkeissa mesorektaalisessa faskiassa (joka muodostaa kehäresektiomarginaalin CRM:n) lisää uusiutumisen riskiä. Potilaille tulee saada neoadjuvantti onkologinen hoito.
4. Mesorektaalisen faskian ulkopuolella sijaitsevat imusolmukkeet saattavat vaatia pidennettyä lymfadenectomiaa hyvän onkologisen lopputuloksen saavuttamiseksi ja uusiutumisen välttämiseksi.

Nykyään magneettiresonanssiskannausta (MRI) ja trans-rektaalista ultraääntä (TRUS) käytetään kultaisena standardina RC:n kuvantamisvaiheessa. Tutkimukset ovat osoittaneet korkean spesifisyyden T-vaiheen ja CRM:n arvioinnissa käyttämällä preoperatiivista MRI:tä. Suhteellisen korkea spesifisyys saavutetaan välikäsissä TRUS:lla.

Toisin kuin T-vaihe ja CRM-luokittelu, MR ja TRUS ovat osoittaneet huonoja tuloksia verrattuna RC:n N-vaiheeseen. Vielä huonompia tuloksia syntyy imusolmukkeiden diagnostiikassa käytettäessä tavanomaista tietokonetomografiaa (CT), jonka mediaaniherkkyys on 80 % (62,5 - 91,9 %) ja mediaanispesifisyys 77,8 % (50 - 87,9 %).

Tutkimus tulee suunnata imusolmukediagnostiikan parantamiseen RC:n avulla, jotta erilaistettuja hoitoja voidaan hyödyntää täysimääräisesti.

Dual Energy Computed Tomography (DECT) on kuvantamismenetelmä, joka on viime vuosina saanut jalansijaa useiden erityyppisten mikroleesioiden diagnosoinnissa. DECT antaa tietoa kudosreaktiosta, kun siihen vaikuttavat erilaiset energiatasot. Tämä antaa sinulle tietoa sen koostumuksesta eri aineiden tunnettujen K-reuna-arvojen perusteella. K-reuna määritellään aineen maksimaalisen visuaalisen vaimennuksen perusteella DECT-skannauksessa, kun siihen vaikuttaa tietty määrä energiaa. Tietyn k-reunan saavuttamiseen tarvittava energia riippuu yksittäisten aineiden atomikoosta ja kasvaa siten atomimassan mukana.

Tekniikka tunnetaan esimerkiksi munuaiskivien diagnosoinnista, haimasyövän vaiheista, verisuonihäiriöistä, kuten aortan aneurysmien luokittelusta, sepelvaltimoplakkien havaitsemisesta jne.

Zalai Pan et al.:n vuonna 2013 tekemässä tutkimuksessa tutkittiin yhteyttä histologisesti vahvistetun mahasyövän ja DECT:n metastaattisten imusolmukkeiden löytämisen välillä. Mukana oli yhdeksänkymmentäkuusi potilasta. Kaksi radiologiryhmää sokeutui endoskooppisille ja histologisille löydöksille. 6 mm:n imusolmukkeet sisällytettiin N-vaiheeseen. He havaitsivat herkkyydeksi 85,4 % N0:lle, 84,4 % N1:lle ja 91,7 % N2:lle. Lisäksi se osoitti merkittävän eron jodin oton (jodia sisältävästä kontrastista) K-reunan arvolla 33,20 keV pahanlaatuisissa ja ei-pahanlaatuisissa imusolmukkeissa.

Näin ollen on toivoa, että sekä jodia että gadoliniumia löytyy röntgenvarjoaineesta, se imeytyy syöpäkudoksiin ja antaa tunnistettavan signaalin kaksoisenergia-TT-skannauksessa.

. Hypoteesit

1. Leikkauksen aikana poistettujen peräsuolen näytteiden DECT-skannaukseen on mahdollista kehittää standardoitu menetelmä.
2. DECT:llä epäillyt metastasoituneet imusolmukkeet voidaan todentaa histopatologisesti.
3. DECT voi lisätä imusolmukkeiden diagnoosin herkkyyttä ja spesifisyyttä muihin kuvantamismenetelmiin verrattuna.
4. Kemosädehoidon vaikutus imusolmukkeisiin voidaan havaita DECT:llä

Tutkimuksen suunnittelu Tutkimus on prospektiivinen havainnointitutkimus, joka perustuu potilaisiin, joilla on äskettäin diagnosoitu peräsuolen syöpä Odensen yliopistollisen sairaalan kirurgian osastolla A.

Potilaat jaetaan automaattisesti 3 ryhmään preoperatiivisen kerrostuksen mukaan, ryhmään, joka viittaa suoraan leikkaukseen joko TEM (ryhmä 1) tai TME (RYHMÄ2) preoperatiivisen kuvantamisvaiheen jälkeen, ja 3 ryhmään, joille tehdään kaksi kuvantamisvaiheet, ennen ja jälkeen radio- tai kemosädehoitoa ennen leikkausta.

Menetelmät Osaprojekti 1: Rektaalinäytteiden in vitro DECT-skannaus. Osaprojekti 1 skannaus ilman kontrastia

Osa 1 toimenpide: Valitaan 3 potilasta, joilla on magneettikuvauksella näkyviä imusolmukkeita perirektaalisessa rasvakudoksessa.

Skenaario 1 - TME:n jälkeen näytteet kuljetetaan patologiseen instituuttiin 3 mm:n valmistusta varten. paksuja osia distaalista proksimaaliseen resektioon.

• Tuote asetetaan alumiiniritilään.
• Kaikki 3 mm:n leikkaukset numeroidaan ja valokuvataan.

• Ex vivo -näytteen skannaus on tehty; tämä tehdään kolmella eri tavalla ihanteellisen tekniikan määrittämiseksi.

  1. näyte skannataan 2 geelilevyn väliltä
  2. näytteet skannataan ilmassa
  3. näytteet skannataan tulvitussa säiliössä
• Kaikki 3 mm:n osat, jotka on valokuvattu ja numeroitu, yhdistetään sen DECT-skannauskuvaan.
• Näytteet asetetaan formaliiniin, ja samat skannaukset tehdään 24 tuntia myöhemmin. Tällä verrataan formaliinin vaikutusta näytteiden DECT-skannauksiin.
• Ihanteellinen tekniikka näytteiden in vitro DECT-skannaukseen määritetään.

Skannaus kontrastilla

Toisen osan toimenpide: Valitaan yhdeksän potilasta, joilla on magneettikuvauksella näkyviä imusolmukkeita perirektaalisessa rasvakudoksessa.

• Valmistelevassa tapaamisessa potilaiden kanssa KA:ssa (kirurginen päiväkeskus, Svendborg) potilaat saavat tietoa tutkimuksesta, toimitetaan kirjallinen materiaali ja hankitaan suostumus.
• kysymykset ajassa KA:n tiedoista, tutkimukseen osallistumisesta leikkaukseen, voidaan osoittaa tutkijalle. Tutkija on paikalla leikkauksen aikana ja voi ottaa vastaan ​​kysymyksiä potilaalta.

• Potilaiden kirjallisella suostumuksella suoritetaan seuraava toimenpide:

  1. 5 min. ennen a:n oletuskeskiligointia. suoliliepeen inf. kolme potilasta saa iv, jodia sisältävää varjoainetta, Omnipaque 350 mg jodia/ml, yhteensä 10 ml.

3pt: laskimonsisäinen Gadovist (Gadobutroli) 1,0 mmol / ml yhteensä 0,1 mmol / kg 3 pt: käyttämällä rektoskooppia ja neulaa 5 ml 1 mmol / ml Gadovistia annetaan vartiosolmun tutkimiseksi.

2. TME:n jälkeen näytteet valmistetaan ja DECT-skannataan osan 1 menetelmällä löydetyn ihanteellisen tekniikan mukaisesti.

3. Patologi, joka on sokea näkemään skannaustuloksia, analysoi kaikki imusolmukkeet, jotka on määritetty DECT-skannauksella normaaleiksi tai patologisiksi. Imusolmukkeet arvioidaan niiden patologisen arvioinnin kultastandardin mukaisesti (38). Tässä prosessissa on mahdollista poistaa imusolmuke histopatologista validointia varten, koska ne on numeroitu valokuva- ja skannauskuvien mukaan.

4. Patologi täyttää liitteen 2 5. Tutkija arvioi DECT-skannauskuvat yhdessä radiologin kanssa. 6. Tutkija täyttää liitteen 1

Osaprojekti 2: arvioi hyvänlaatuisen/pahanlaatuisen erilaistumisen herkkyyttä ja spesifisyyttä peräsuolen in vitro -näytteiden DECT-skannauksessa.

• Kaikki potilaat, jotka ovat mukana standardoidussa preoperatiivisessa kuvantamisvaiheessa, saavat kirjallisella suostumuksella ylimääräisen DECT-skannauksen lantiosta joko Gadovist 1,0 mmol/ml, 0,1 mg/kg iv tai Omnipaque-standardin CT-varjoaineen antamisen jälkeen. DECT-skannaukset voidaan tehdä samalla skannerilla ja samassa istunnossa kuin tavanomainen rintakehän ja vatsan TT. Kuvien tulee tuottaa jatkuvia 3 mm paksuisia lantion osia, jotka ovat kohtisuorassa peräsuolen seinämään nähden anorektaalisesta siirtymästä niemen tasolle.
• Tavanomaista rintakehän ja vatsan TT-kuvausta sekä peräsuolen MRI-kuvausta käytetään tavalliseen tapaan potilaiden jakamiseen asianmukaiseen hoitoon vrt. Kuvio 1
• Endoskopisti tiedottaa tutkimuksesta ja antaa kirjallisen materiaalin allekirjoitukseksi, kun peräsuolen syöpä todetaan.
• Potilaiden kysymykset tutkimukseen osallistumisesta endoskopian ja skannauksen välisenä aikana voidaan osoittaa tutkijalle. Tutkija on paikalla suunnitellun preoperatiivisen kuvantamisvaiheen aikana ja ottaa vastaan ​​kaikki potilaan kysymykset.
• Kirjallinen hyväksyntä toimitettu tutkijalle preoperatiivisessa kuvantamisvaiheessa. Radiologille toimitetaan kopio hyväksynnästä.
• Kohta 2-6 osaprojektista 1 toinen menettelyelementti toistetaan.

Osaprojekti 3: Paras protokolla alaprojektin 2 aikana verrattuna tavanomaiseen mesorectumin pahanlaatuisten imusolmukkeiden MRI-tutkimukseen potilailla, jotka eivät ole saaneet neoadjuvanttihoitoa.

• Kuten edellä mainittiin, tavoitteena on saada mukaan yhteensä 100 pistettä. RC:n kanssa. Yhden vuoden sisällyttämisjakson jälkeen analysoitiin skannauskuvat. Kaikki ennen leikkausta otetut in vivo -kuvat tarkastetaan omistautuneiden radiologien toimesta keskittyen erityisesti imusolmukkeiden havaitsemiseen. MRI:ssä käytettyjä morfologisia kriteerejä käytetään määrittämään, onko imusolmuke pahanlaatuinen vai ei (39), sekä preoperatiivisessa MR- että DECT-skannauksessa.
• Radiologit ovat sokeita ennen leikkausta tehdyn magneettikuvauksen tuloksista ja histopatologisista tuloksista.
• Vain potilaat, jotka eivät ole saaneet neoadjuvanttihoitoa, otetaan osaprojektiin 3, radiologi täyttää liitteen 1.
• Tutkija vertaa in vivo -skannaustuloksia.
• Tutkija vertaa in vivo -skannaustuloksia in vitro -skannaustuloksiin ja patologiatuloksiin. Tulokset lasketaan N0, N1 tai N2

Osaprojekti 4: Arvioi DECT:n kykyä seurata maligniteettien imusolmukkeiden tilan muutoksia adjuvanttikemosädehoidon jälkeen.

• Potilaat, jotka ovat saaneet adjuvanttisädehoitoa, otetaan mukaan.
• Noudattamalla samaa menettelyä kuin osaprojektissa 2 potilaat skannataan toisen kerran adjuvanttikemosädehoidon jälkeen.
• Uudelleenskannaukset on kuvattu osaprojektin 3 kuvausmenettelyn mukaisesti.
• Liite 1 on täytetty.
• Verrataan liitettä 1 ennen ja jälkeen adjuvanttisäteilyn kemoterapiaa.

Tilastot ja data-analyysi

Edellytykset potilaan keräämiseen, in vitro DECT-skannaukseen Gadovistin varjoaineen annon jälkeen:

Mediaaniluvut imusolmukkeiden diagnosoimiseksi MRI-potilailla, joilla on RC, ovat seuraavat:

• 70 %:lla RC-potilaista ei ole näkyviä imusolmukkeita.
• 15 %:lla RC-potilaista on näkyvästi hyvänlaatuisia imusolmukkeita.
• 15 %:lla RC-potilaista on näkyvästi pahanlaatuisia imusolmukkeita (40). 5 osoittaa, että keskimäärin 5 imusolmuketta nähdään potilasta kohden.

Otoskokoanalyysi osoitti, että kaikkiaan tarvittiin useita näkyviä solmuja 150, jotta saavutettaisiin 70 %:n herkkyys (95 % CI 56 % -80 %). Tietäen, että potilasta kohti nähdään keskimäärin 5 imusolmuketta, tarvitaan 100 pisteen populaatio. Mukana. (15 % 100:sta) x5 imusolmuketta = 75 näkyvää hyvänlaatuista imusolmuketta + (15 % 100:sta) x5 imusolmuketta = 75 näkyvää pahanlaatuista imusolmuketta.

Iymfisolmujen kokonaismäärä = 150

Eettiset näkökohdat Hankkeen tulee olla Etelä-Tanskan alueen tutkimuseettisten toimikuntien ja Odensen yliopistosairaalan /Svendborgin tietotarkastusviraston hyväksymä.

Ensimmäinen kontakti potilaaseen ennen hankkeeseen ottamista tapahtuu sinä päivänä, jolloin endoskooppisen tutkimuksen jälkeen peräsuolesta löydettiin pahanlaatuinen kasvain. Tämän jälkeen potilaalle tiedottaa projektista yksi osaston lääkäreistä keskeytymättömässä haastatteluhuoneessa, joka on suunniteltu potilaiden ja heidän omaistensa tiedottamiseen. Kirjalliset tiedot julkaistaan.

Potilailla on vähintään 3 päivää harkinta-aikaa ennen kuin he hyväksyvät osallistumisen hankkeeseen.

Kun potilas hyväksyy osallistumisen hankkeeseen, potilaskaaviosta saadaan vain lääketieteellisesti olennaista tietoa. Tämä sisältää iän, sukupuolen, raskauden, muut sairaudet, allergiat ja tiedot potilaan syövän yksityiskohdista.

DECT-skannaus on kivuton toimenpide, joka voidaan tehdä leikkausta edeltävien skannausten kanssa. Huolimatta varjoaineen antamisen tunnetuista riskeistä anafylaktisten reaktioiden muodossa, potilaat eivät ole alttiina lääketieteelliselle riskille. Gadoliinipohjaisten varjoaineiden käytön epäillään edistävän nefrogeenistä systeemistä fibroosia (NSF), mutta ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden komitean (CHMP) äskettäin vuonna 2007 julkaisemassa raportissa ei ole tällaista tapausta. Allergisia reaktioita jodipitoisille varjoaineille kuvataan 0,2 %:n esiintymistiheydellä, yleisimmin nokkosihottumana. Vakavia haittavaikutuksia, sillä anafylaktinen sokki on kuvattu 0,01 %:n esiintymistiheydellä.

Osaprojektin 1 potilaat saavat varjoainetta ennen leikkausta anestesiologien tiiviissä valvonnassa ja mahdolliset allergiset reaktiot voidaan hoitaa välittömästi.

Mukana olevat potilaat altistuvat lisääntyneelle radiologiselle säteilylle, joka vastaa 1-10 mSv, joten vain yksi ylimääräinen vatsan TT-kuvaus.

Valittuja yksilöitä käsitellään täsmälleen samalla tavalla kuin lain mukaan siinä asiassa on kuvattu. Tutkija valokuvaa näytteiden tavanomaisessa patologisessa valmistelussa näytteet ja luokittelee ne projektin gradienttiajassa. Projektin valmistumisen jälkeen kuvamateriaali muutetaan nimettömäksi.

On syytä korostaa, että skannauksiin liittyvien kokeiden tuloksilla ei ole terapeuttista vaikutusta.

Perspektiivi Jos tutkimus osoittaa, että DECT parantaa RC-potilaiden kuvantamisvaiheen laatua, seuraukset ovat huomattavia. Jos RC:lle positiivisten imusolmukkeiden tarkkuus saavuttaa 90 %, paikallinen resektio olisi mahdollista 10 %:lle imusolmukepositiivisista T1-kasvaimista. Lisäksi saatat pystyä tarjoamaan paikallista resektiota 75 %:lle varhaisista T2- ja T3-syövistä, jotka eivät ole levinneet ja jotka muuten täyttävät paikallisen resektion kriteerit. Turvallisen solmudiagnostiikan avulla kirurginen onkologinen hoito parantaa ennustetta ja paikallisen uusiutumisen nopeutta. Lisäksi paremmalla imusolmukediagnostiikan avulla voidaan välttää tarpeeton neoadjuvanttikemosädehoito aiemmille vääriä positiivisille potilaille. Ne ovat 25-50 prosenttia.

Lääketieteellinen onkologia pystyy arvioimaan kemoterapian vaikutusta RC-potilaisiin, ja onkologista hoitoa voidaan optimoida.

Mahdollisuudet käytännön toteutukseen: Meillä on pääsy kaksois-CT:hen ja kontrastiin. Esiselvitys on valmis.

Tutkimuksen suunnitteluongelmat:

On olemassa vaara, että jotkut preoperatiivisessa DECT-skannauksessa havaitut imusolmukkeet luokitellaan vääriksi positiivisiksi, jos niitä ei löydy in vitro -skannauksista sädehoidon vaikutuksen vuoksi. Tämä on kuitenkin tosiasia sekä MRI:n että DECT:n osalta.