Avaliação pré-operatória dos linfonodos mesorretais por TC de dupla energia. PUMK-DECT

Antecedentes A sobrevida a longo prazo para pacientes com câncer de reto (RC) melhorou drasticamente nos últimos 20 anos de cerca de 30% para 65%. O foco geral na doença com a criação de equipes multidisciplinares, a certificação de bancos de dados de qualidade nacionais de cirurgiões, etc. contribuíram para o desenvolvimento especialmente nos últimos 10-15 anos. A introdução da Oncologia pré-operatória, conhecida como tratamento neoadjuvante, aumentou a sobrevida em até 10% em determinadas séries de pacientes. No entanto, o prognóstico permanece ruim para casos avançados, qua risco de metástase e recidiva local do câncer.

O tratamento cirúrgico continua sendo a pedra angular do tratamento curativo da RC. A excisão total do mesorreto (TME) inclui a ressecção do tumor e da gordura mesorretal circundante. Atualmente, o TME é usado como padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da RC. O uso de TME reduziu a taxa de recidiva local para menos de 10%.

Cirurgia TME combinada com quimioterapia pré-operatória e radioterapia se o câncer estiver em estágio avançado (T3) e frequentemente com radioterapia e quimioterapia em altas doses nos casos mais avançados de estágio T 4.

As complicações do TME estão presentes em mais de 40% dos pacientes. Na maioria das vezes na forma de deiscência da ferida, infecção, disfunção sexual, distúrbios intestinais e necessidade de estoma. Mais de 50% dos pacientes têm qualidade de vida permanentemente reduzida.

As terapias minimamente invasivas (microcirurgia endoscópica transanal (TEM)) para o tratamento curativo de câncer retal precoce são bem validadas. A taxa de complicações é baixa e, acima de tudo, a mortalidade operatória de menos de 1%, mesmo em idosos e pacientes com comorbidades, contra 10% na cirurgia padrão. O uso da cirurgia TEM no início dos cânceres de reto em pacientes selecionados será capaz de reduzir o risco de complicações e melhorar a sobrevida global a longo prazo. Mesmo que a sobrevida específica da doença seja reduzida devido a um procedimento menos radical. O programa de triagem dinamarquês para câncer colorretal resultará em um aumento significativo na detecção de cânceres precoces.

Assim, ao longo dos últimos 10-15 anos, desenvolveu-se um complexo algoritmo de tratamento com cirurgia personalizada, em combinação com tratamento oncológico, se necessário. Os benefícios completos das opções de tratamento disponíveis exigem que você pré-trate, classifique a doença em estágios para que o paciente possa ser alocado para o tratamento adequado. A extensão do crescimento do tumor nas diferentes camadas do reto (estágio T) pode agora ser realizada com grande certeza no pré-operatório.

Pacientes com estágio tumoral T1 podem ser candidatos à cirurgia TEM porque apenas 10% desses pacientes apresentam metástases para os linfonodos. Cânceres no estágio T2 podem ser candidatos a TEM se tiverem maior risco de mortalidade operatória. Uma ressecção local do câncer é obviamente indesejável, nas metástases linfonodais, uma vez que não são incluídas na ressecção. Metástases distantes podem ser detectadas com certeza com tomografia computadorizada e ressonância magnética. A avaliação pré-operatória do acometimento linfonodal é difícil e incerta para ousar utilizá-la para alocar candidatos à ressecção local.

A indicação para o tratamento com TEM de câncer retal pode ser potencialmente estendida se você puder alocar pacientes independentemente do estágio do tumor - com base no estágio do linfonodo.

A detecção da disseminação da doença para os gânglios linfáticos tem um impacto decisivo na escolha da modalidade de tratamento. Além disso, o impacto no prognóstico e recorrência local.

1. Ressecção local realizada apenas para N0.
2. O número de linfonodos envolvidos tem valor prognóstico para o resultado da cirurgia de CR.
3. A detecção de células tumorais nos gânglios linfáticos na fáscia mesorretal (que forma a margem de ressecção circunferencial CRM) aumenta o risco de recorrência. Os pacientes devem ter tratamento oncológico neoadjuvante.
4. Os linfonodos localizados fora da fáscia mesorretal podem necessitar de linfadenectomia estendida, para obter um bom resultado oncológico e evitar recidivas.

Hoje, a ressonância magnética (MRI) e a ultrassonografia transretal (TRUS) são usadas como padrão-ouro no estadiamento por imagem da RC. Estudos demonstraram alta especificidade para a avaliação do estágio T e CRM usando a ressonância magnética pré-operatória. Alta especificidade comparativa é obtida nas mãos intermediárias com TRUS.

Em contraste com o estágio T e a classificação do CRM, o RM e o TRUS mostraram resultados ruins em comparação com o estadiamento N do RC. Resultados ainda piores surgem para o uso da Tomografia Computadorizada (TC) convencional para diagnóstico de linfonodos, com sensibilidade mediana de 80% (de 62,5 a 91,9%) e especificidade mediana de 77,8% (50-87,9%).

A pesquisa deve ser direcionada para a melhoria do diagnóstico linfonodal por CR, a fim de aproveitar os tratamentos diferenciados.

A Tomografia Computadorizada de Dupla Energia (DECT) é uma modalidade de imagem que, nos últimos anos, vem ganhando espaço no diagnóstico de diversos tipos de microlesões. O DECT fornece informações sobre uma reação tecidual quando ela é afetada por diferentes níveis de energia. Isso fornece informações sobre sua composição, com base no valor K-edge conhecido de diferentes substâncias. K-edge é definido pela atenuação visual máxima de uma substância em uma varredura DECT quando ela é afetada por uma certa quantidade de energia. A energia necessária para atingir um determinado k-edge depende do tamanho atômico das substâncias individuais e, portanto, aumenta com a massa atômica.

A técnica é conhecida, por exemplo, no diagnóstico de cálculos renais, estadiamento de câncer pancreático, anomalias vasculares como classificação de aneurismas aórticos, detecção de placas coronárias etc.

Um estudo de 2013 por Zalai Pan et al investigou a associação entre câncer gástrico confirmado histologicamente e a descoberta de linfonodos metastáticos por DECT. Noventa e seis pacientes foram incluídos. Dois grupos de radiologistas desconheciam os achados endoscópicos e histológicos. Linfonodos de 6 mm foram incluídos no estadiamento N. Eles encontraram uma sensibilidade de 85,4% para N0, 84,4% N1, 91,7% N2. Além disso, mostrou uma diferença significativa na captação de iodo (a partir do contraste contendo iodo) com valor de borda K de 33,20 keV, em linfonodos malignos e não malignos.

Assim, existe a esperança de que tanto o iodo quanto o gadolínio encontrados no agente de contraste de raios-X sejam absorvidos nos tecidos cancerígenos e forneçam um sinal reconhecível na tomografia computadorizada de dupla energia.

. hipóteses

1. É possível desenvolver um método padronizado para varredura DECT das amostras de reto, removidas durante a cirurgia.
2. Linfonodos metastáticos suspeitos por DECT podem ser verificados histopatologicamente.
3. A DECT pode aumentar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico de linfonodo em comparação com outras modalidades de imagem.
4. O efeito da quimiorradioterapia nos gânglios linfáticos pode ser detectado por DECT

Desenho do estudo O estudo é um estudo observacional prospectivo, baseado em pacientes com câncer de reto recém-diagnosticado no Departamento Cirúrgico A, Odense University Hospital.

Os pacientes serão automaticamente divididos em 3 grupos de acordo com a estratificação pré-operatória, em um grupo que se referirá à operação direta ou TEM (grupo 1) ou TME (GRUPO 2) após o estadiamento de imagem pré-operatório, e um grupo de 3 que serão submetidos a dois fases de imagem, antes e depois da rádio ou quimiorradioterapia antes da cirurgia.

Métodos Subprojeto 1: Varredura DECT in vitro de espécimes retais. Subprojeto 1 varredura sem contraste

Parte 1 procedimento: 3 pacientes com linfonodos visíveis no tecido adiposo perirretal por ressonância magnética são selecionados.

Cenário 1 - após TME os espécimes serão transportados para o instituto patológico para confecção de 3mm. seções espessas da borda de ressecção distal à proximal.

• O produto é colocado em uma treliça de alumínio.
• Todos os cortes de 3 mm são numerados e fotografados.

• A varredura da amostra ex-vivo é feita; isso é feito de três maneiras diferentes para determinar a técnica ideal.

  1. a amostra é escaneada entre 2 placas de gel
  2. espécimes é digitalizado no ar
  3. os espécimes são digitalizados em um recipiente inundado
• Todas as seções de 3 mm que são fotografadas e numeradas, são acopladas à sua imagem DECT-scan.
• As amostras são colocadas em formalina e as mesmas varreduras serão feitas 24 horas depois. Isso serve para comparar o efeito da formalina nas varreduras DECT das amostras.
• A técnica ideal para a varredura in vitro DECT de espécimes será determinada.

A varredura com contraste

Procedimento da segunda parte: Serão selecionados nove pacientes com linfonodos visíveis no tecido adiposo perirretal pela RM.

• Na reunião de preparação com os pacientes no KA (centro de dia cirúrgico, Svendborg), os pacientes receberão informações sobre o estudo, fornecerão material por escrito e obterão o consentimento.
• perguntas sobre o tempo desde as informações no KA, para a participação no estudo até o momento da cirurgia, podem ser direcionadas ao investigador. O investigador está presente no momento da cirurgia e pode tirar dúvidas do paciente.

• Após o consentimento por escrito dos pacientes, o seguinte procedimento será concluído:

  1. 5 min. antes da ligadura central padrão de a. mesentérica inf. três pacientes receberão meios de contraste contendo iodo iv, Omnipaque 350 mg de iodo / ml, um total de 10 ml.

Para 3pt: Gadovist (Gadobutrol) intravenoso 1,0 mmol/ml total 0,1 mmol/kg Para 3pt: com uso de retoscópio e agulha serão administrados 5 ml de Gadovist 1 mmol/ml, para exame do linfonodo sentinela.

2. Após TME, as amostras são preparadas e digitalizadas por DECT de acordo com a técnica ideal encontrada pelo procedimento da parte 1.

3. Todos os gânglios linfáticos designados como normais ou patológicos por DECT serão analisados ​​por um patologista, que não tem conhecimento dos resultados do exame. Os linfonodos serão avaliados segundo o padrão ouro para avaliação patológica destes (38). Nesse processo é possível a retirada do linfonodo para validação histopatológica, pois são numerados conforme fotografia e imagens de varredura.

4. O patologista preenche o Anexo 2 5. O investigador avalia as imagens do DECT, juntamente com o radiologista. 6. O investigador preenche o Anexo 1

Subprojeto 2: avaliar a sensibilidade e especificidade da diferenciação benigna/maligna na varredura DECT de espécimes retais in vitro.

• Todos os pacientes incluídos no estadiamento de imagem pré-operatório padronizado, mediante consentimento por escrito, farão uma varredura DECT adicional da pelve, seja com Gadovist 1,0 mmol / ml, 0,1 mg / kg iv, ou após a administração de contraste CT padrão Omnipaque. As varreduras DECT podem ser realizadas no mesmo scanner e na mesma sessão que a TC convencional de tórax e abdome. As imagens devem resultar em cortes contínuos de 3 mm de espessura da pelve, perpendiculares à parede do reto, desde a transição anorretal até o nível do promontório.
• A tomografia computadorizada convencional de tórax e abdome e a ressonância magnética de reto serão utilizadas como de costume, para a estratificação dos pacientes para o tratamento adequado cf. figura 1
• O endoscopista informa sobre o estudo e fornece material escrito para assinatura quando é feita a detecção de um câncer retal.
• As perguntas dos pacientes sobre a participação no estudo durante o período entre a endoscopia e a varredura podem ser direcionadas ao investigador. O investigador está presente no momento do estadiamento de imagem pré-operatório planejado e aceita quaisquer perguntas do paciente.
• Aceite por escrito entregue ao investigador no estadiamento pré-operatório por imagem. Uma cópia da aceitação será fornecida ao radiologista.
• O item 2-6 do segundo elemento processual do subprojeto 1 é repetido.

Subprojeto 3: Melhor protocolo durante o subprojeto 2, comparado com ressonância magnética padrão de linfonodos malignos no mesorreto em pacientes que não receberam terapia neoadjuvante.

• Como mencionado acima, o objetivo é a inclusão de um total de 100 pts. Com RC. Após o período de inclusão de 1 ano analisou as imagens de digitalização. Todas as imagens in vivo pré-operatórias são revisadas por radiologistas dedicados, com foco particular na detecção de linfonodos. Critérios morfológicos usados ​​na RM são usados ​​para determinar se um linfonodo é maligno ou não (39), tanto na RM pré-operatória quanto na DECT.
• Os radiologistas não têm conhecimento dos resultados do estadiamento pré-operatório da ressonância magnética e dos resultados histopatológicos.
• Apenas os pacientes que não receberam terapia neoadjuvante serão incluídos no subprojeto 3, preenche o radiologista no Anexo 1.
• O investigador compara os resultados da varredura in vivo.
• O investigador compara os resultados da varredura in vivo com os resultados da varredura in vitro e os resultados da patologia. Os resultados são calculados como N0, N1 ou N2

Subprojeto 4: Avaliar a capacidade do DECT de acompanhar alterações no estado linfonodal de malignidade após quimiorradioterapia adjuvante.

• Os pacientes que receberam quimio-radioterapia adjuvante serão incluídos.
• Seguindo o mesmo procedimento do subprojeto 2, os pacientes são escaneados uma segunda vez após quimiorradioterapia adjuvante.
• As novas varreduras são descritas de acordo com o procedimento de descrição no subprojeto 3.
• O Anexo 1 está preenchido.
• O Anexo 1 de antes e depois da radioquimioterapia adjuvante será comparado.

Estatísticas e análise de dados

Pré-requisitos para coleta de pacientes, para varredura in vitro DECT após a administração de Gadovist como agente de contraste:

Os números médios para o diagnóstico de linfonodos na ressonância magnética em pacientes com RC são os seguintes:

• 70% dos pacientes com RC não têm linfonodos visíveis.
• 15% dos pacientes com RC têm linfonodos visivelmente benignos.
• 15% dos pacientes com RC têm linfonodos visivelmente malignos (40). 5 mostra uma média de 5 gânglios linfáticos por paciente.

Uma análise do tamanho da amostra mostrou que um número de nós visíveis 150 no total foi necessário para atingir uma sensibilidade de 70% (95% CI 56% -80%). Sabendo que 5 linfonodos são observados em média por paciente, seria necessária uma população de 100 pts. Incluído. (15% de 100) x5 linfonodos = 75 linfonodos benignos visíveis + (15% de 100) x5 linfonodos = 75 linfonodos malignos visíveis.

Número total de linfonodos linfáticos = 150

Considerações éticas O projeto deve ser aprovado pelos comitês de ética em pesquisa da Região do Sul da Dinamarca e pela Inspeção de Dados no hospital universitário de Odense /Svendborg.

O primeiro contato com o paciente antes da inclusão no projeto acontecerá no dia em que, após exame endoscópico, foi constatado um tumor maligno no reto. O paciente será então informado sobre o projeto por um dos médicos do departamento, em salas de entrevistas ininterruptas projetadas para a informação dos pacientes e seus familiares. Informações escritas serão divulgadas.

Os pacientes terão um mínimo de 3 dias de reflexão antes de aceitar a participação no projeto.

Quando o paciente aceitar a participação no projeto serão apenas informações clinicamente relevantes que serão obtidas no prontuário do paciente. Isso incluirá idade, sexo, gravidez, outras doenças, alergias e informações sobre detalhes do câncer do paciente.

A varredura DECT é um procedimento indolor que pode ser feito de acordo com as varreduras pré-operatórias. Desconsiderando os riscos conhecidos da administração do agente de contraste na forma de reações anafiláticas, os pacientes não estão expostos a riscos médicos. Suspeita-se que o uso de agentes de contraste à base de gadolínio contribua para a fibrose sistêmica nefrogênica (NSF), mas não há caso disso pelo relatório recente do Comitê de Medicamentos para Uso Humano (CHMP) em 2007. As reações alérgicas aos meios de contraste iodados são descritas com frequência de 0,2%, mais comumente na forma de urticária. Reações adversas graves, como choque anafilático é descrito com uma frequência de 0,01%.

Os pacientes do subprojeto 1 estão sob administração de contraste no pré-operatório sob vigilância rigorosa dos anestesiologistas, e qualquer possível reação alérgica pode ser tratada imediatamente.

Os pacientes incluídos serão expostos a radiação radiológica aumentada, equivalente a 1-10 mSv e, portanto, apenas uma tomografia computadorizada adicional do abdome.

Os espécimes selecionados serão tratados exatamente da mesma forma que legalmente descrita nessa matéria. O investigador irá, na preparação patológica usual das amostras, fotografar as amostras e categorizá-las no gradiente de tempo do projeto. Após a conclusão do projeto, o material fotográfico será tornado anônimo.

Deve-se enfatizar que os resultados dos experimentos relacionados aos exames não terão impacto terapêutico.

Perspectiva Caso o estudo demonstre que a DECT melhora a qualidade do estadiamento por imagem de pacientes com RC, as consequências serão substanciais. Se a acurácia do linfonodo positivo para RC atingir 90%, uma ressecção local seria possível para os 10% dos linfonodos T1 positivos. Além disso, você pode oferecer ressecção local para 75% dos cânceres iniciais T2 e T3 que não se espalharam e que, de outra forma, atendem aos critérios para ressecção local. Com diagnóstico seguro de nódulos, o tratamento oncológico cirúrgico melhorará em termos de prognóstico e taxa de recidiva local. Além disso, com melhor diagnóstico linfonodal, pode-se evitar quimiorradioterapia neoadjuvante desnecessária aos pacientes falso-positivos anteriores. Eles estão entre 25 e 50%.

O médico oncológico um poderá avaliar o efeito da quimioterapia em pacientes com RC, com possibilidade de otimizar o tratamento oncológico.

Oportunidades para implementação prática: Temos acesso a TC dupla e contraste. O estudo de viabilidade está concluído.

Problemas de desenho do estudo:

Existe o risco de categorizar alguns dos gânglios linfáticos observados no DECT pré-operatório como falsos positivos, se não forem encontrados nos exames in vitro, devido ao efeito da radioterapia. No entanto, isso é um fato tanto para MRI quanto para DECT.