A mezorektális nyirokcsomók műtét előtti felmérése Dual Energy CT-vel. PUMK-DECT

Háttér A végbélrákos (RC) betegek hosszú távú túlélése az elmúlt 20 évben drámaian javult, körülbelül 30%-ról 65%-ra. A betegségre való összpontosulás a multidiszciplináris teamek létrehozásával, a nemzeti minőségi adatbázisok sebésztanúsításával stb. járult hozzá a fejlődéshez, különösen az elmúlt 10-15 évben. A neoadjuváns kezelésként ismert preoperatív onkológia bevezetése egyes betegsorozatokban akár 10%-kal is növelte a túlélési arányt. A prognózis azonban továbbra is rossz előrehaladott esetekben, ami az áttétek és a helyi rák kiújulásának kockázatát jelenti.

A sebészeti kezelés továbbra is az RC gyógyító kezelésének sarokköve. A teljes mezorektális kivágás (TME) magában foglalja mind a daganat, mind a környező mesorectalis zsír eltávolítását. A TME-t jelenleg az RC sebészeti kezelésének aranystandardjaként használják. A TME használata 10% alá csökkentette a helyi relapszusok arányát.

TME műtét preoperatív kemoterápiával és sugárterápiával kombinálva, ha a rák előrehaladott stádiumban van (T3), illetve gyakran nagy dózisú sugárkezeléssel és kemoterápiával a T-stádium legfejlettebb eseteiben.

A TME szövődményei a betegek több mint 40%-ánál jelentkeznek. Leggyakrabban sebkifejlődés, fertőzés, szexuális diszfunkció, bélrendszeri rendellenességek és sztóma szükségessége formájában. A betegek több mint 50%-ának tartósan csökkent az életminősége.

A korai végbélrák gyógyító kezelésére szolgáló, minimálisan invazív terápiák (transz-anális endoszkópos mikrosebészet (TEM)) jól validáltak. A szövődmények aránya alacsony, és mindenekelőtt a műtéti mortalitás 1% alatti még időskorúak és társbetegségben szenvedő betegek esetében is, szemben a normál műtétek 10%-ával. A TEM műtét a végbélrák korai szakaszában kiválasztott betegeknél így csökkentheti a szövődmények kockázatát és javíthatja a hosszú távú túlélést. Annak ellenére, hogy egy kevésbé radikális eljárás miatt a betegség-specifikus túlélés csökken. A vastag- és végbélrák dán szűrőprogramja jelentősen megnöveli a korai rákos megbetegedések kimutatását.

Így az elmúlt 10-15 évben egy komplex kezelési algoritmus alakult ki testre szabott műtéttel, szükség esetén onkológiai kezeléssel kombinálva. A rendelkezésre álló kezelési lehetőségek minden előnye megköveteli az előkezelést, a betegség stádiumba történő besorolását, hogy a beteg megfelelő kezelést kaphasson. A végbél különböző rétegeibe való benőtt daganat mértéke (T-stádium) a műtét előtt nagy biztonsággal elvégezhető.

A T1 tumorstádiumú betegek TEM-műtétre jelentkezhetnek, mivel ezeknek a betegeknek csak 10%-a rendelkezik áttéttel a nyirokcsomókban. A T2 stádiumú rák jelöltjei lehetnek a TEM-nek, ha megnövekedett műtéti mortalitási kockázatuk. A rák lokális reszekciója természetesen nem kívánatos, a nyirokcsomó-metasztázisokban, mivel ezek nem tartoznak bele a reszekcióba. A távoli áttétek CT- és MRI-vizsgálatokkal biztosan kimutathatók. A nyirokcsomók érintettségének preoperatív felmérése nehéz és bizonytalan, mert ezt merjük használni a lokális reszekcióra jelöltek kijelölésére.

A végbéldaganatok TEM-kezelésének indikációja potenciálisan kiterjeszthető, ha a daganat stádiumától függetlenül - a nyirokcsomó-stádium alapján - kijelölheti a betegeket.

A nyirokcsomókra terjedő betegség kimutatása döntő hatással van a kezelési mód kiválasztására. Ezenkívül a prognózisra és a helyi kiújulásra gyakorolt ​​hatás.

1. Lokális reszekció csak N0 esetén történt.
2. Az érintett nyirokcsomók számának prognosztikai értéke van az RC műtét kimenetelére nézve.
3. A daganatsejtek kimutatása a mesorectalis fascia nyirokcsomóiban (amely kerületi reszekciós margót képez CRM-ben) növeli a kiújulás kockázatát. A betegeket neoadjuváns onkológiai kezelésben kell részesíteni.
4. A mesorectalis fascián kívül található nyirokcsomók meghosszabbított lymphadenectomiát igényelhetnek a jó onkológiai kimenetel elérése és a visszaesés elkerülése érdekében.

Manapság a mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI) és a transz-rektális ultrahangot (TRUS) használják arany standardként az RC képalkotó szakaszában. A vizsgálatok nagy specifitást mutattak ki a T-stádium és a CRM értékelésére a preoperatív MRI segítségével. Összehasonlítóan magas specifitás érhető el a TRUS köztes leosztásban.

A T-stádiummal és a CRM-besorolással ellentétben az MR és a TRUS gyenge eredményeket mutatott az RC N-stádiumához képest. Még rosszabb eredmények érhetők el a nyirokcsomó-diagnosztikában a hagyományos számítógépes tomográfia (CT) alkalmazása esetén, amelynek medián szenzitivitása 80% (62,5-91,9%) és medián specificitása 77,8% (50-87,9%).

A kutatásnak a nyirokcsomó-diagnosztika RC általi fejlesztésére kell irányulnia, a differenciált kezelések teljes körű kihasználása érdekében.

A kettős energiájú számítógépes tomográfia (DECT) egy képalkotó módszer, amely az elmúlt években többfajta mikroelváltozás diagnosztikájában is meghonosodott. A DECT információt nyújt a szöveti reakcióról, ha azt különböző energiaszintek befolyásolják. Ez információt ad az összetételéről, a különböző anyagok ismert K-él értéke alapján. A K-élt az anyag maximális vizuális csillapítása határozza meg a DECT-vizsgálat során, ha azt bizonyos mennyiségű energia befolyásolja. Az adott k-él eléréséhez szükséges energia az egyes anyagok atomi méretétől függ, ezért az atomtömeggel növekszik.

A technika ismert például a vesekő diagnosztizálásáról, a hasnyálmirigyrák stádium meghatározásáról, az érrendszeri anomáliákról, mint az aorta aneurizmák osztályozása, a koszorúér plakkok kimutatása stb.

Zalai Pan és munkatársai egy 2013-as tanulmánya a szövettanilag igazolt gyomorrák és a metasztatikus nyirokcsomók DECT általi felfedezése közötti összefüggést vizsgálta. Kilencvenhat beteget vontak be. A radiológusok két csoportja elvakult az endoszkópos és szövettani leletekkel szemben. Az N-stádiumba 6 mm-es nyirokcsomók kerültek be. N0-ra 85,4%, N1-re 84,4%, N2-re 91,7% érzékenységet találtak. Továbbá szignifikáns különbséget mutatott ki a jód felvételében (a jódtartalmú kontraszttól) 33,20 keV K-él érték mellett, rosszindulatú és nem rosszindulatú nyirokcsomókban.

Így van remény arra, hogy a röntgenkontrasztanyagban megtalálható jód és gadolinium egyaránt felszívódik a rákos szövetekben, és felismerhető jelet ad a kettős energiájú CT-vizsgálat során.

. Hipotézisek

1. Lehetőség van egy szabványosított módszer kidolgozására a műtét során eltávolított végbélminták DECT szkennelésére.
2. A DECT által gyanított metasztatikus nyirokcsomók szövettanilag igazolhatók.
3. A DECT növelheti a nyirokcsomók diagnózisának érzékenységét és specificitását más képalkotó módszerekhez képest.
4. A kemoradioterápia nyirokcsomókra gyakorolt ​​hatása a DECT segítségével kimutatható

A tanulmány tervezése A tanulmány egy prospektív megfigyeléses vizsgálat, amely az Odense Egyetemi Kórház A sebészeti osztályán újonnan diagnosztizált végbélrákos betegeken alapul.

A betegeket automatikusan 3 csoportra osztják a preoperatív rétegződés szerint, egy csoportba, amely a közvetlen műtétre utal, vagy TEM (1. csoport), vagy TME (GROUP2) a preoperatív képalkotó szakasz után, és egy 3 fős csoportba, amely két csoporton esik át. képalkotó fázisok, a műtét előtti radio- vagy kemo-sugárterápia előtt és után.

Módszerek 1. alprojekt: Rektális minták in vitro DECT szkennelése. 1. alprojekt vizsgálat kontraszt nélkül

1. rész eljárás: 3 olyan beteget választunk ki, akiknek MRI-vel látható nyirokcsomói vannak a perirektális zsírszövetben.

1. forgatókönyv - a TME után a mintákat a kórbonctani intézetbe szállítják 3 mm-es előkészítésre. vastag szakaszok a distalistól a proximális reszekciós peremig.

• A terméket alumínium rácsba helyezzük.
• Minden 3 mm-es vágást számoznak és fényképeznek.

• Az ex vivo minta szkennelése megtörtént; ez három különböző módon történik az ideális technika meghatározásához.

  1. a mintát 2 géllemez között szkenneljük
  2. a mintákat a levegőben pásztázzák
  3. a mintákat elárasztott tartályban szkenneljük
• Minden lefényképezett és számozott 3 mm-es szakasz a DECT-szkennelt képpel párosul.
• A mintákat formalinba helyezik, és 24 órával később ugyanazokat a vizsgálatokat végzik el. Ennek célja a formalin hatásának összehasonlítása a minták DECT-vizsgálataira.
• Meg kell határozni a minták in vitro DECT vizsgálatának ideális technikáját.

Szkennelés kontraszttal

Második rész eljárás: Kilenc olyan beteget választanak ki, akiknek MRI-vel látható nyirokcsomói vannak a perirektális zsírszövetben.

• A KA (sebészeti napközi, Svendborg) betegekkel való előkészítő megbeszélésen a betegek tájékoztatást kapnak a vizsgálatról, írásos anyagot adnak át, és a beleegyezést is megkapják.
• A KA-ban található információktól a vizsgálatban való részvételen át a műtétig terjedő időben felmerülő kérdések a vizsgálóhoz fordulhatnak. A vizsgáló jelen van a műtét idején, és kérdéseket tehet fel a pácienstől.

• A betegek írásos beleegyezésével a következő eljárást kell elvégezni:

  1. 5 perc. az alapértelmezett központi lekötés előtt a. mesenterialis inf. három beteg iv, jódtartalmú kontrasztanyagot kap, Omnipaque 350 mg jód/ml, összesen 10 ml.

3pt esetén: intravénás Gadovist (Gadobutrol) 1,0 mmol / ml összesen 0,1 mmol / kg 3 pt esetén: rektoszkóp és tű segítségével 5 ml 1 mmol / ml Gadovist-ot kell beadni az őrcsomó vizsgálatához.

2. A TME után a mintákat előkészítjük és DECT-szkenneljük az 1. rész eljárásával talált ideális technikával.

3. A DECT vizsgálattal normálisnak vagy kórosnak minősített nyirokcsomókat patológus elemzi, aki nem látja a vizsgálati eredményeket. A nyirokcsomókat a patológiai értékelés aranystandardja szerint értékelik (38). Ebben a folyamatban lehetőség van a nyirokcsomók eltávolítására kórszövettani validálás céljából, mivel azokat a fénykép és a szkennelt képek alapján számozzák.

4. A patológus kitölti a 2. számú mellékletet. 5. A vizsgáló a radiológussal együtt értékeli a DECT szkennelés képeit. 6. A nyomozó kitölti az 1. számú mellékletet

2. alprojekt: a jóindulatú/rosszindulatú differenciálódás szenzitivitásának és specificitásának felmérése in vitro rektális minták DECT szkennelése során.

• Minden, a standardizált preoperatív képalkotó stádiumban részt vevő beteg írásos beleegyezésével további DECT-vizsgálatot kap a medencéről, vagy Gadovist 1,0 mmol/ml, 0,1 mg/kg iv, vagy standard CT kontraszt Omnipaque beadása után. A DECT-vizsgálatok ugyanabban a szkennerben és ugyanabban a munkamenetben is elvégezhetők, mint a mellkas és a has hagyományos CT-je. A képeknek a medence 3 mm vastag, a végbél falára merőleges szakaszait kell eredményezniük, az anorektális átmenettől a promontórium szintjéig.
• A hagyományos mellkasi és hasi CT-vizsgálatot, valamint a végbél MRI-jét a szokásos módon alkalmazzuk a betegek megfelelő kezelésre való rétegezéséhez, vö. 1.ábra
• A végbélrák kimutatásakor az endoszkópos tájékoztat a vizsgálatról, és aláírásra írásos anyagot ad.
• A betegeknek a vizsgálatban való részvételével kapcsolatos kérdéseit az endoszkópia és a szkennelés közötti időszakban a vizsgálóhoz lehet irányítani. A vizsgáló jelen van a tervezett preoperatív képalkotó stádiumban, és fogadja a páciens kérdéseit.
• A preoperatív képalkotó szakaszban a vizsgálónak átadott írásos átvétel. Az elfogadás másolatát a radiológus kapja meg.
• Az 1. alprojekt második eljárási elemének 2-6. pontja megismétlődik.

3. alprojekt: A legjobb protokoll a 2. alprojekt során, összehasonlítva a mesorectum rosszindulatú nyirokcsomóinak standard MRI-jével olyan betegeknél, akik nem kaptak neoadjuváns terápiát.

• Mint fentebb említettük, a cél összesen 100 pont felvétele. RC-vel. Az 1 éves felvételi időszak után elemeztem a szkennelési képeket. Az összes preoperatív in vivo képet dedikált radiológusok vizsgálják felül, különös tekintettel a nyirokcsomók kimutatására. Az MRI-ben használt morfológiai kritériumokat használják annak meghatározására, hogy egy nyirokcsomó rosszindulatú-e vagy sem (39), mind a preoperatív MR, mind a DECT vizsgálat során.
• A radiológusok nem látják a preoperatív MRI-stádium és a kórszövettani eredményeket.
• A 3. alprojektbe csak azok a betegek kerülnek be, akik nem részesültek neoadjuváns kezelésben, a radiológus az 1. számú mellékletet tölti ki.
• A vizsgáló összehasonlítja az in vivo szkennelési eredményeket.
• A vizsgáló összehasonlítja az in vivo szkennelés eredményeit az in vitro szkennelési eredményekkel és a patológiai eredményekkel. Az eredmények kiszámítása N0, N1 vagy N2

4. alprojekt: A DECT képességének értékelése a rosszindulatú daganatok nyirokcsomó-státuszában bekövetkezett változások követésére az adjuváns kemoradioterápia után.

• Az adjuváns kemoradioterápiában részesült betegek is beletartoznak.
• A 2. alprojektben leírt eljárást követve a betegeket másodszor is szkenneljük az adjuváns kemo-radioterápia után.
• Az újraszkennelések leírása a 3. alprojekt leírási eljárása szerint történik.
• 1. számú melléklet kitöltve.
• Az adjuváns radiokemoterápia előtti és utáni 1. számú melléklet összehasonlításra kerül.

Statisztika és adatelemzés

A Gadovist kontrasztanyagként történő beadása után a beteggyűjtés előfeltételei, az in vitro DECT szkenneléshez:

Az RC-ben szenvedő betegek nyirokcsomóinak MRI-diagnosztikájának medián értékei a következők:

• Az RC-s betegek 70%-ának nincsenek látható nyirokcsomói.
• Az RC-s betegek 15%-ának láthatóan jóindulatú nyirokcsomói vannak.
• Az RC-ben szenvedő betegek 15%-ának vannak láthatóan rosszindulatú nyirokcsomói (40). Az 5. ábra átlagosan 5 nyirokcsomót mutat páciensenként.

A mintaméret-elemzés azt mutatta, hogy összesen 150 látható csomópont szükséges a 70%-os érzékenység eléréséhez (95% CI 56% -80%). Annak tudatában, hogy átlagosan 5 nyirokcsomó látható betegenként, 100 pontból álló populációra lenne szükség. Beleértve. (100-ból 15%) x5 nyirokcsomó = 75 látható jóindulatú nyirokcsomó + (100 15%-a) x5 nyirokcsomó = 75 látható rosszindulatú nyirokcsomó.

Az imfacsomópontok teljes száma = 150

Etikai megfontolások A projektet a dél-dániai régió kutatási etikai bizottságainak és az odensei egyetemi kórház adatfelügyeletének (Svendborg) jóvá kell hagynia.

Az első kapcsolatfelvétel a pácienssel a projektbe való felvétel előtt azon a napon történik, amikor endoszkópos vizsgálat után rosszindulatú daganatot találtak a végbélben. Ezt követően az osztály egyik orvosa tájékoztatja a pácienst a projektről a betegek és hozzátartozóik tájékoztatására kialakított, zavartalan interjúszobákban. Az írásos információkat nyilvánosságra hozzuk.

A betegeknek legalább 3 nap gondolkodási időt kell várniuk, mielőtt elfogadnák a projektben való részvételt.

Amikor a páciens elfogadja a projektben való részvételt, csak az orvosi szempontból releváns információk kerülnek be a betegtáblázatba. Ez magában foglalja az életkort, a nemet, a terhességet, az egyéb betegségeket, az allergiákat és a páciens rákos megbetegedésének részleteit.

A DECT szkennelés fájdalommentes eljárás, amelyet a preoperatív vizsgálatokkal összhangban lehet elvégezni. Figyelmen kívül hagyva a kontrasztanyag anafilaxiás reakciók formájában történő beadásának ismert kockázatait, a betegek nincsenek kitéve orvosi kockázatnak. A gadolin alapú kontrasztanyagok használata feltehetően hozzájárul a nefrogén szisztémás fibrózishoz (NSF), de az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek bizottságának (CHMP) legutóbbi, 2007-es jelentése nem utal erre. A jódtartalmú kontrasztanyagokkal szembeni allergiás reakciókat 0,2%-os gyakorisággal írják le, leggyakrabban csalánkiütés formájában. Súlyos mellékhatások, mivel az anafilaxiás sokkot 0,01%-os gyakorisággal írják le.

Az 1. alprojekt páciensei a műtét előtt kontrasztanyag beadása alatt állnak az aneszteziológusok szoros felügyelete mellett, és az esetleges allergiás reakciók azonnal kezelhetők.

Az érintett betegek fokozott radiológiai sugárzásnak lesznek kitéve, ami 1-10 mSv-nek felel meg, ezért csak egy további hasi CT-vizsgálatot végeznek.

A kiválasztott példányokat pontosan úgy kezeljük, ahogyan azt az adott ügyben törvényileg előírják. A vizsgáló a minták szokásos patológiás előkészítése során lefényképezi a mintákat és kategorizálja azokat a projekt gradiens idejében. A projekt befejezése után a képanyag névtelenné válik.

Hangsúlyozni kell, hogy a vizsgálatokkal kapcsolatos kísérletek eredményeinek terápiás hatása nem lesz.

Perspektíva Abban az esetben, ha a tanulmány azt mutatja, hogy a DECT javítja az RC-ben szenvedő betegek képalkotó vizsgálatának minőségét, a következmények jelentősek lesznek. Ha az RC-re pozitív nyirokcsomó pontossága eléri a 90%-ot, akkor a nyirokcsomó-pozitív T1 daganatok 10%-ánál lehetséges a lokális reszekció. Ezen túlmenően, a korai T2 és T3 rákos megbetegedések 75%-ára, amelyek még nem terjedtek el, és amelyek egyébként megfelelnek a helyi reszekció kritériumainak, helyi reszekciót ajánlhat. Biztonságos csomóponti diagnosztikával a sebészi onkológiai kezelés a prognózis és a lokális relapszusok aránya szempontjából javul. Továbbá egy jobb nyirokcsomó-diagnosztikával elkerülhető a szükségtelen neoadjuváns kemoradioterápia a korábbi álpozitív betegeknél. 25 és 50% között vannak.

Az orvosi onkológia képes lesz felmérni a kemoterápia hatását RC betegekre, az onkológiai kezelés optimalizálásának lehetőségével.

Lehetőségek a gyakorlati megvalósításra: Hozzáférhetünk a kettős CT-hez és a kontraszthoz. A megvalósíthatósági tanulmány elkészült.

Tanulmánytervezési problémák:

Fennáll annak a veszélye, hogy a preoperatív DECT-vizsgálaton látható nyirokcsomók egy részét hamis pozitívnak minősítik, ha az in vitro vizsgálatok során nem találhatók meg, a sugárterápia hatása miatt. Ez azonban tény az MRI és a DECT esetében is.