Määrätty kevyt harjoitus ED-potilaille, joilla on MTBI

Johdanto: Päivystyspoliklinikka (ED) on useimpien päävammautuneiden potilaiden ensimmäinen terveydenhuollon yhteyspiste. Suurimmalla osalla (arviolta 85 %) päävamman saaneista potilaista ei ole neurokirurgista konsultaatiota vaativaa intrakraniaalista vauriota, mutta heillä voi olla lievän traumaattisen aivovaurion (MTBI) oireita. MTBI-potilailla voi olla fyysisiä, emotionaalisia, käyttäytymis- tai kognitiivisia oireita, kuten päänsärkyä, unihäiriöitä, tasapainohäiriöitä, väsymystä, ärtyneisyyttä, muisti- ja keskittymisongelmia, ja suurimmalla osalla oireet häviävät itsestään 7–10 päivässä. Vaikka useimmilla potilailla tapahtuu varhaista ja spontaania paranemista, pienellä osalla aikuisista, joilla on MTBI, kulku pitkittyy. On arvioitu, että 15–30 %:lle MTBI-potilaista kehittyy aivotärähdyksen jälkeinen oireyhtymä (PCS), joka on päävamman oireiden jatkuminen MTBI:n jälkeen.3 PCS kestää yleensä 2–4 kuukautta, ja oireet ovat tyypillisesti huipussaan 4–6 viikossa. vamman jälkeen 4. Kuitenkin pienemmällä prosentilla potilaista PCS:n oireet kestävät vuoden tai pidempään. Noin 20 % PCS:ää sairastavista aikuisista ei ole palannut kokopäivätyöhön vuoden kuluttua alkuperäisestä loukkaantumisesta, ja jotkut ovat pysyvästi vammautuneita PCS:n takia.

Nykyiset ohjeet suosittelevat "kognitiivista lepoaikaa" ja asteittaista paluuta tavanomaisiin toimintoihin MTBI:n jälkeen. Kognitiivinen lepo määritellään sellaisten henkisten toimintojen välttämiseksi, jotka voivat laukaista oireita, kuten television katselun, tietokoneen käytön, harjoittelun tai puhelimessa puhumisen. Potilaita, jotka noudattavat "palaa tavanomaiseen toimintaan" -ohjeita, kehotetaan jatkamaan normaalia toimintaa vasta, kun oireet ovat hävinneet, ja jos oireet palaavat toiminnan aloittamisen jälkeen, palaamaan lepoon. Äskettäinen järjestelmällinen tarkastelu MTBI:n ED:n varhaiskasvatustoimenpiteistä päätteli kuitenkin, ettei tälle väestöryhmälle ole olemassa selkeitä ja johdonmukaisia ​​interventioita tai tavanomaisia ​​hallintakäytäntöjä. Lisäksi aiempien tutkimusten, joissa on arvioitu tiukan vuodelepojaksoa, joka sisältää sekä fyysisen että kognitiivisen lepoajan, ei ole myöskään osoitettu vähentävän MTBI-oireiden vakavuutta tai kestoa. Parhaan käytettävissä olevan näytön perusteella nykyiset MTBI:n hoidon suuntaviivat ehdottavat täydellistä vuodelepoa välttää ensimmäisten 48 tunnin jälkeen vamman jälkeen.

Säännöllisen liikunnan on osoitettu vaikuttavan positiivisesti hyvinvointiin, mukaan lukien mielenterveyteen, itsetuntoon, uneen ja muistiin. Viimeaikaiset tutkimukset, joihin osallistui PCS-potilaita, ovat raportoineet harjoitushoito-ohjelmien parantaneen harjoituksen sietokykyä ja vähentyneen oireita jopa niillä potilailla, joilla liikunta aiemmin pahensi PCS-oireita. Lisäksi Wise ym. satunnaistivat vaikeaa TBI:tä sairastavat potilaat joko strukturoituun harjoitusohjelmaan 10 viikon ajaksi tai tavanomaiseen hoitoon ja havaitsivat, että harjoitteluryhmän potilaat olivat vähemmän masentuneita ja raportoivat paremmasta terveydentilasta verrattuna niihin, jotka eivät olleet mukana harjoitusohjelmassa.

Perustelut: Koska tehokkaita hallintastrategioita, jotka estävät PCS:n MTBI:n jälkeen, on vähän, ja esiin tulee näyttöä harjoituksen hyödyistä MTBI-potilailla, tarvitaan kiireellisesti lisää tutkimusta varhaisen harjoittelun tehokkuudesta akuutissa MTBI-potilaspopulaatiossa ehkäisynä. PCS:stä.

Tutkimuskysymys: Vähentääkö kevyen liikunnan määrääminen (eli 30 min päivittäinen kävely) päivystyslääkärille akuutin MTBI:n kotiutusdiagnoosin (määritelty Zürichin konsensuslausuman) joukossa potilaiden osuutta. PCS 30 päivän kohdalla verrattuna tavallisiin purkuohjeisiin?

Menetelmät:

Tutkimuksen suunnittelu ja populaatio Tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suoritetaan akateemisen korkea-asteen sairaalan sairaalassa (vuotuinen väestönlaskenta 60 000). Peräkkäiset aikuiset (18–64-vuotiaat) potilaat, jotka saapuvat päivystävälle MTBI:lle edellisen 48 tunnin aikana, ovat oikeutettuja mukaan. Akuutti MTBI määritellään Zürichin konsensuslausunnossa suoraksi iskuksi päähän, kasvoihin, kaulaan tai muuhun kehon kohtaan, jonka voima välittyy päähän ja joka voi sisältää tai ei voi sisältää tajunnan menetyksen JA johtaa aivovammaan 1 tai enemmän oireita yhdellä tai useammalla seuraavista kliinisistä alueista: somaattinen, kognitiivinen, emotionaalinen tai käyttäytyminen tai uni.

Triaasihoitajat seulovat potentiaaliset potilaat, ja kun hoitava lääkäri on vahvistanut kelpoisuuden, koulutetulta tutkimushenkilökunnalta (jos mahdollista) tai hoitavalta lääkäriltä tai sairaanhoitajalta hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus. Paikallinen tutkimuseettinen lautakunta hyväksyy tutkimusprotokollan, ja se rekisteröidään klinikalla.gov.

Koulutettu tutkimushenkilöstö kerää demografisia ja kliinisiä parametreja (historia, fyysisen tutkimuksen löydökset, diagnostiset testaukset, ED-hallinta) paperi- ja sähköisistä kaavioista standardoidulla tiedonkeruutyökalulla. Tutkimusassistentti pyytää potilaita suorittamaan luettelon oireista perustason määrittämiseksi käyttämällä Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnairea (RPQ), validoitua 16 kohdan kyselylomaketta, ja antaa potilaalle ohjeet puettavan askellaskurin suhteen.

Toimenpiteet Tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen antamisen jälkeen potilaat satunnaistetaan joko kotiutusohjeisiin, joissa määrätään 30 minuuttia kevyttä liikuntaa (eli kävelyä) päivittäin (interventio) tai kotiutusohjeisiin, joissa kuvataan asteittainen paluu tavanomaisiin toimintoihin ja kognitiivinen lepo (kontrolli) käyttäen kiinteää 1: 1-allokaatiosuhde, jonka tuottaa tietokonepohjainen satunnaislukugeneraattori. Neljän lohkokokoa käytetään tasapuolisen jakamisen varmistamiseksi jokaiselle ryhmälle. Potilaiden mahdollisen valinta- ja allokointiharhan välttämiseksi kaikki lääkärit, sairaanhoitajat, nivelreuman sairaat ja potilaat sokennetaan satunnaistamisaikataululle.

Suljetut, peräkkäin numeroidut, läpinäkymättömät kirjekuoret sisältävät ennalta määritetyn ryhmävarauksen. Tarvittaessa ohjeita antava lääkäri ja potilas ovat tietoisia ohjeiden jakamisesta. Tulosarvioijat ovat kuitenkin sokeita ryhmätehtävälle.

Kaikki potilaat täyttävät RPQ-kyselyn ennen kotiutusohjeiden saamista. Potilaisiin otetaan yhteyttä puhelimitse 2, 4 ja 6 viikkoa indeksi-ED-käynnin jälkeen RPQ-kyselyn toistamiseksi ja sen selvittämiseksi, onko heillä myöhempiä MTBI:hen liittyviä lääkärikäyntejä ja kuinka monta päivää töistä tai koulusta he ovat jättäneet väliin MTBI-oireiden vuoksi. . Jos puhelinyhteys ei onnistu ensimmäisenä aikataulun mukaisen seurantapäivänä, osallistujille lähetetään tekstiviesti, joka muistuttaa heitä suunnitellusta puhelinhaastattelusta. Jos yhteyttä ei oteta tässä ajassa, potilaat katsotaan kadonneiksi seurantaan ja heidän tiedot jätetään jatkoanalyysin ulkopuolelle.

Hoitava lääkäri tai sairaanhoitaja lukee kotiutusohjeet. Potilaille toimitetaan painettu kopio kotiutusohjeista. Kaikki potilaat saavat ohjeet, mukaan lukien kuvaus yleisistä MTBI:n jälkeisistä oireista ja varoitusmerkit puuttuvista kallonsisäisistä vammoista, kuten oksentelusta, stuporista, fokaalista heikkoutta, kohtauksia ja voimakasta päänsärkyä. Kontrolliryhmän kotiutusohjeet on muokattu Sairauksien torjunta- ja ehkäisykeskusten Akuutin aivotärähdyksen arvioinnin hoitosuunnitelmasta (työversio) terveydenhuollon tarjoajille. Nämä MTBI-purkausohjeet kuvaavat asteittaista paluuta normaaliin toimintaan päävamman oireiden ja korostetun kognitiivisen lepoajan perusteella. Interventioryhmä saa kotiutusohjeet, joissa määrätään 30 minuuttia kevyttä liikuntaa (eli kävelyä) ja kontrolliryhmää ohjataan asteittain palaamaan toimintoihin.

Tulosmittaukset Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos on niiden potilaiden osuus, joilla on PCS 30 päivän kohdalla, mikä määritellään ≥ 3 oireen lisäykseksi lähtötasosta validoidussa RPQ:ssa 1 kuukauden kohdalla. Toissijaisia ​​tuloksia ovat RPQ:n muutos lähtötasosta 72 tuntiin, 7 päivää, 14 päivää, 30 päivää ensimmäisen ED-käynnin jälkeen, koulu- tai työpäivien poissaolojen määrä ja toistuvat käynnit terveydenhuollon tarjoajan luona. ED-poistoohjeiden noudattamisen arvioimiseksi potilaita pyydetään täyttämään päivittäinen aktiivisuuspäiväkirja ja heille annetaan askellaskurit.

Tietojen analysointi Tiedot syötetään suoraan tutkimuskohtaiseen Microsoft Excel -tietokantaan (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Kuvaavista tilastoista tehdään yhteenveto käyttämällä keskihajonnan (SD) keskiarvoja, kvartiilivälien mediaaneja (IQR) tai frekvenssejä 95 %:n luottamusvälillä (CI) tarvittaessa. Interventio- ja kontrolliryhmien välisiä eroja RPQ:ssa 72 tunnin, 7 päivän, 14 päivän ja 30 päivän kuluttua ED-käynnistä verrataan käyttämällä parinäytteiden t-testejä. Muita tuloksia, mukaan lukien koulu- tai työpäivien muuttaminen, toistuvat käynnit terveydenhuollon tarjoajan luona ja elämänlaatuindikaattoreita, verrataan ryhmien välillä käyttämällä kuvaavia tilastoja 95 %:n luottamusvälillä tarvittaessa. Analyysit tehdään aikomus-to-treat -periaatteen mukaisesti.

Lisäksi seurantalaitteiden mittauksia verrataan potilaiden raportoituihin oireisiin ja raportoituun päivittäiseen aktiivisuuteen. Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan SAS:lla (v.9.4, SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA).