Voorgeschreven lichte oefening voor ED-patiënten met MTBI

Inleiding: De spoedeisende hulp (SEH) is het eerste contactpunt in de gezondheidszorg voor de meeste patiënten met hoofdletsel. De meerderheid (naar schatting 85%) van de patiënten met hoofdletsel zal geen intracraniale schade hebben die neurochirurgisch overleg vereist, maar kan symptomen hebben van mil traumatisch hersenletsel (MTBI). Patiënten met MTBI kunnen fysieke, emotionele, gedrags- of cognitieve symptomen hebben, zoals hoofdpijn, slaapstoornissen, evenwichtsstoornissen, vermoeidheid, prikkelbaarheid, geheugen- en concentratieproblemen, en de meerderheid heeft zelfbeperkende symptomen die binnen 7 tot 10 dagen afnemen. Hoewel bij de meeste patiënten een vroege en spontane genezing optreedt, zal een klein deel van de volwassenen met MTBI een langdurig beloop hebben. Geschat wordt dat tussen 15-30% van de patiënten met MTBI post-concussion syndrome (PCS) ontwikkelt, wat een aanhoudende symptomen van hoofdletsel is na MTBI.3 PCS duurt gewoonlijk 2-4 maanden, en de symptomen bereiken meestal een hoogtepunt na 4-6 weken na de blessure4. Bij een kleiner percentage van de patiënten duren de symptomen van PCS echter een jaar of langer. Ongeveer 20% van de volwassenen met PCS zal 1 jaar na het eerste letsel nog niet voltijds aan het werk zijn, en sommigen zijn permanent arbeidsongeschikt door PCS.

De huidige richtlijnen bevelen een periode van 'cognitieve rust' aan en stapsgewijze terugkeer naar normale activiteiten na MTBI. Cognitieve rust wordt gedefinieerd als het vermijden van mentale activiteiten die symptomen kunnen veroorzaken, zoals televisie kijken, computeren, sporten of telefoneren. Patiënten die de instructies 'terugkeer naar normale activiteit' volgen, worden aangemoedigd om de normale activiteiten pas te hervatten als de symptomen zijn verdwenen, en als de symptomen terugkeren bij het hervatten van activiteiten, om terug te keren naar rust. Een recente systematische review van vroege educatieve interventies op de SEH voor MTBI concludeerde echter dat er geen duidelijke en consistente interventies of standaard managementpraktijken bestaan ​​voor deze populatie. Bovendien is uit eerder onderzoek dat een periode van strikte bedrust evalueert, die zowel fysieke als cognitieve rust omvat, ook niet aangetoond dat het de ernst of de duur van MTBI-symptomen vermindert. Op basis van het best beschikbare bewijs suggereren de huidige richtlijnen voor de behandeling van MTBI dat volledige bedrust moet worden vermeden na de eerste 48 uur na het letsel.

Het is aangetoond dat regelmatige lichaamsbeweging positieve effecten heeft op het welzijn, waaronder de geestelijke gezondheid, een verbeterd gevoel van eigenwaarde, slaap en geheugen. Recente onderzoeken met patiënten met PCS hebben gemeld dat oefenbehandelingsprogramma's de inspanningstolerantie en verminderde symptomen verbeterden, zelfs voor die patiënten bij wie inspanning eerder de PCS-symptomen verergerde. Daarnaast randomiseerden Wise et al. patiënten met ernstige TBI naar ofwel een gestructureerd oefenprogramma gedurende 10 weken of gebruikelijke zorg en ontdekten dat patiënten in de oefengroep minder depressief waren en een betere gezondheidstoestand rapporteerden in vergelijking met degenen die niet in het oefenprogramma waren opgenomen.

Rationale: Gezien het gebrek aan effectieve managementstrategieën die PCS na MTBI voorkomen en het nieuwe bewijs van de voordelen van lichaamsbeweging bij MTBI-patiënten, is er dringend behoefte aan meer onderzoek naar de effectiviteit van een vroege inspanningsinterventie bij de acute MTBI-patiëntenpopulatie als preventie van PCS.

Onderzoeksvraag: Onder volwassen (18-64 jaar) patiënten die zich op de SEH melden met een ontslagdiagnose van acute MTBI (gedefinieerd door de consensusverklaring van Zürich), vermindert het voorschrijven van lichte lichaamsbeweging (d.w.z. dagelijks 30 min wandelen) het aantal patiënten met PCS na 30 dagen, in vergelijking met standaard ontslaginstructies?

methoden:

Onderzoeksopzet en populatie Dit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek zal worden uitgevoerd op de SEH van een academisch tertiair ziekenhuis (jaarlijkse telling 60.000). Opeenvolgende volwassen (18-64 jaar) patiënten die zich op de SEH presenteren met een MTBI die binnen de voorgaande 48 uur is opgelopen, komen in aanmerking voor inschrijving. Acute MTBI wordt door de consensusverklaring van Zürich gedefinieerd als een directe slag op het hoofd, gezicht, nek of elders op het lichaam met een kracht die op het hoofd wordt overgebracht, al dan niet gepaard gaande met bewustzijnsverlies EN resulteert in hersenletsel met 1 of meer symptomen in 1 of meer van de volgende klinische domeinen: somatisch, cognitief, emotioneel of gedragsmatig, of slaap.

Triageverpleegkundigen zullen potentiële patiënten screenen en zodra de geschiktheid is bevestigd door de behandelend arts, zal geïnformeerde schriftelijke toestemming worden verkregen van opgeleid onderzoekspersoneel (indien beschikbaar) of door de behandelende arts of verpleegkundige. Het onderzoeksprotocol zal worden goedgekeurd door de lokale institutionele Research Ethics Board en geregistreerd bij clinicaltrials.gov.

Getraind onderzoekspersoneel verzamelt demografische en klinische parameters (geschiedenis, bevindingen van lichamelijk onderzoek, diagnostische testen, ED-beheer) van papieren en elektronische kaarten met behulp van een gestandaardiseerd hulpmiddel voor gegevensverzameling. De onderzoeksassistent zal patiënten vragen om een ​​inventaris van symptomen in te vullen om een ​​basislijn vast te stellen met behulp van de Rivermead Post-Concussion Symptomen Vragenlijst (RPQ), een gevalideerde vragenlijst van 16 items, en om instructies te geven aan de patiënt met betrekking tot de draagbare stappenteller.

Interventies Na het geven van geïnformeerde schriftelijke toestemming worden patiënten gerandomiseerd naar ofwel ontslaginstructies die dagelijks 30 minuten lichte lichaamsbeweging (d.w.z.: wandelen) voorschrijven (interventie) of ontslaginstructies die geleidelijke terugkeer naar gebruikelijke activiteiten en cognitieve rust (controle) beschrijven met behulp van een vaste 1: 1 toewijzingsverhouding geproduceerd door een computergebaseerde generator van willekeurige getallen. Blokgroottes van vier worden gebruikt om een ​​gelijke toewijzing aan elke groep te garanderen. Om potentiële patiëntselectie en toewijzingsbias te voorkomen, zullen alle artsen, verpleegkundigen, RA's en patiënten blind zijn voor het randomisatieschema.

Verzegelde, opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige enveloppen zullen de vooraf toegewezen groepstoewijzing bevatten. Noodzakelijkerwijs zullen de arts die de instructies toedient en de patiënt op de hoogte zijn van hun toewijzing. Uitkomstbeoordelaars zullen echter blind zijn voor groepsopdrachten.

Voorafgaand aan het ontvangen van de ontslaginstructies, vullen alle patiënten de RPQ-vragenlijst in. Patiënten zullen 2, 4 en 6 weken na hun index ED-bezoek telefonisch worden gecontacteerd om de RPQ-vragenlijst te herhalen en te bepalen of ze nog volgende MTBI-gerelateerde doktersbezoeken hebben en hoeveel dagen werk of school ze hebben gemist vanwege MTBI-symptomen . Als het telefonisch contact niet lukt op de eerste dag van de geplande follow-up, krijgen de deelnemers een sms-bericht om hen te herinneren aan het geplande telefonische interview. Als er binnen dit tijdsbestek geen contact wordt opgenomen, worden patiënten beschouwd als verloren voor follow-up en worden hun gegevens uitgesloten van verdere analyse.

De ontslaginstructies worden voorgelezen door de behandelend arts of SEH-verpleegkundige. Patiënten krijgen een gedrukt exemplaar van de ontslaginstructies. Alle patiënten zullen instructies krijgen, inclusief een beschrijving van veel voorkomende symptomen na MTBI en waarschuwingstekens voor gemiste intracraniale schade zoals braken, stupor, focale zwakte, toevallen en ernstige hoofdpijn. De ontslaginstructies voor de controlegroep zijn overgenomen uit het Zorgplan voor acute hersenschuddingevaluatie van de Centers for Disease Control and Prevention (werkversie) voor zorgverleners. Deze MTBI-ontslaginstructies beschrijven een geleidelijke terugkeer naar het gebruikelijke activiteitenplan op basis van hoofdletselsymptomen en benadrukte cognitieve rust. De interventiegroep krijgt ontslaginstructies die 30 minuten lichte lichaamsbeweging voorschrijven (dat wil zeggen: wandelen) en de controlegroep krijgt de instructie om geleidelijk terug te keren naar activiteiten.

Uitkomstmaten De primaire uitkomst van deze studie is het percentage patiënten met PCS na 30 dagen, gedefinieerd als een toename van ≥ 3 symptomen ten opzichte van de uitgangswaarde op de gevalideerde RPQ na 1 maand. Secundaire uitkomsten omvatten verandering in RPQ vanaf baseline tot 72 uur, 7 dagen, 14 dagen, 30 dagen na eerste SEH-bezoek, aantal gemiste school- of werkdagen en herhaalde bezoeken aan een zorgverlener. Om de naleving van de ED-ontslaginstructies te beoordelen, wordt patiënten gevraagd een dagelijks activiteitendagboek in te vullen en krijgen ze stappentellers.

Gegevensanalyses Gegevens worden rechtstreeks ingevoerd in een studiespecifieke Microsoft Excel-database (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Beschrijvende statistieken zullen worden samengevat met behulp van gemiddelden met standaarddeviaties (SD), medianen met interkwartielbereiken (IQR) of frequenties met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's), indien van toepassing. Verschillen in RPQ op 72 uur, 7 dagen, 14 dagen, 30 dagen na SEH-bezoek tussen de interventie- en controlegroepen zullen worden vergeleken met behulp van paired samples t-tests. Andere uitkomsten, waaronder verandering in het aantal gemiste school- of werkdagen, herhaalde bezoeken aan een zorgverlener en indicatoren voor kwaliteit van leven, zullen worden vergeleken tussen groepen met behulp van beschrijvende statistieken met 95% betrouwbaarheidsintervallen waar van toepassing. Analyses worden uitgevoerd volgens het intention-to-treat-principe.

Bovendien zullen de metingen van de volgapparatuur worden vergeleken met de gerapporteerde symptomen van de patiënt en de gerapporteerde dagelijkse activiteit. Alle statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van SAS (v.9.4, SAS institute, Inc., Cary, NC, VS).