Ejercicio ligero prescrito para pacientes con disfunción eréctil con MTBI

Introducción: El departamento de emergencias (ED) es el primer punto de contacto de atención médica para la mayoría de los pacientes con lesiones en la cabeza. La mayoría (85 %) de los pacientes que sufren una lesión en la cabeza no tendrán daño intracraneal que requiera una consulta neuroquirúrgica, pero pueden tener síntomas de una lesión cerebral traumática leve (MTBI, por sus siglas en inglés). Los pacientes con MTBI pueden tener síntomas físicos, emocionales, conductuales o cognitivos, como dolor de cabeza, trastornos del sueño, trastornos del equilibrio, fatiga, irritabilidad, problemas de memoria y concentración, y la mayoría tiene síntomas autolimitados que desaparecen en 7 a 10 días. Aunque la resolución temprana y espontánea ocurre en la mayoría de los pacientes, una pequeña proporción de adultos con MTBI tendrá un curso prolongado. Se estima que entre el 15 y el 30 % de los pacientes con MTBI desarrollan síndrome posconmocional (PCS), que es una persistencia de síntomas de traumatismo craneoencefálico después de MTBI.3 El PCS suele durar de 2 a 4 meses y los síntomas suelen alcanzar su punto máximo de 4 a 6 semanas después de la lesión 4. Sin embargo, en un porcentaje menor de pacientes, los síntomas de PCS duran un año o más. Aproximadamente el 20% de los adultos con PCS no habrán regresado al trabajo de tiempo completo 1 año después de la lesión inicial, y algunos quedan discapacitados permanentemente por PCS.

Las pautas actuales recomiendan un período de "descanso cognitivo" y un regreso gradual a las actividades habituales después de MTBI. El descanso cognitivo se define como la evitación de actividades mentales que pueden desencadenar síntomas, como mirar televisión, usar la computadora, hacer ejercicio o hablar por teléfono. Se alienta a los pacientes que siguen las instrucciones de "regreso a la actividad habitual" a que solo reanuden sus actividades normales una vez que los síntomas se hayan resuelto, y si los síntomas regresan al reiniciar las actividades, que regresen al descanso. Sin embargo, una revisión sistemática reciente de las intervenciones educativas tempranas en el servicio de urgencias para MTBI concluyó que no existen intervenciones claras y consistentes o prácticas de manejo estándar para esta población. Además, la investigación anterior que evaluó un período de reposo estricto en cama, que incluye descanso tanto físico como cognitivo, tampoco ha demostrado que disminuya la gravedad o la duración de los síntomas de MTBI. Según la mejor evidencia disponible, las pautas actuales para el manejo de MTBI sugieren que se debe evitar el reposo absoluto en cama después de las primeras 48 horas posteriores a la lesión.

Se ha demostrado que el ejercicio regular tiene efectos positivos en el bienestar, incluida la salud mental, la mejora de la autoestima, el sueño y la memoria. Estudios recientes que incluyeron pacientes con PCS informaron que los programas de tratamiento con ejercicios mejoraron la tolerancia al ejercicio y disminuyeron los síntomas, incluso para aquellos pacientes en los que el ejercicio previamente exacerbó los síntomas de PCS. Además, Wise et al., asignaron al azar a pacientes con TCE grave a un programa estructurado de ejercicios durante 10 semanas o a la atención habitual y encontraron que los pacientes del grupo de ejercicios estaban menos deprimidos y reportaron un mejor estado de salud en comparación con los que no estaban incluidos en el programa de ejercicios.

Justificación: Dada la escasez de estrategias de manejo efectivas que prevengan el PCS después de MTBI y la evidencia emergente de los beneficios del ejercicio en pacientes con MTBI, existe una necesidad urgente de más investigación sobre la efectividad de una intervención temprana de ejercicio en la población de pacientes con MTBI aguda como prevención. de PC.

Pregunta de investigación: Entre los pacientes adultos (18-64 años) que acuden al servicio de urgencias con un diagnóstico de alta de MTBI agudo (definido por la declaración de consenso de Zurich), ¿la prescripción de ejercicio ligero (es decir, 30 minutos de caminata diaria) reduce la proporción de pacientes con ¿PCS a los 30 días, en comparación con las instrucciones de alta estándar?

Métodos:

Diseño y población del estudio Este ensayo controlado aleatorio se llevará a cabo en el servicio de urgencias de un hospital académico de atención terciaria (censo anual de 60.000). Los pacientes adultos consecutivos (18-64 años) que se presenten en el servicio de urgencias con un MTBI sostenido en las 48 horas anteriores serán elegibles para la inscripción. La MTBI aguda será definida por la declaración de consenso de Zurich como un golpe directo en la cabeza, la cara, el cuello o en cualquier otra parte del cuerpo con una fuerza transmitida a la cabeza que puede o no implicar la pérdida del conocimiento Y resulta en una lesión cerebral con 1 o más síntomas en 1 o más de los siguientes dominios clínicos: somático, cognitivo, emocional o conductual, o sueño.

Las enfermeras de triaje evaluarán a los pacientes potenciales y, una vez que el médico tratante confirme la elegibilidad, se obtendrá el consentimiento informado por escrito del personal de investigación capacitado (cuando esté disponible) o del médico o enfermera tratante. El protocolo del estudio será aprobado por la Junta de Ética de Investigación institucional local y registrado enclinicaltrials.gov.

El personal de investigación capacitado recopilará los parámetros demográficos y clínicos (antecedentes, hallazgos del examen físico, pruebas de diagnóstico, manejo de la sala de urgencias) a partir de gráficos impresos y electrónicos utilizando una herramienta de recopilación de datos estandarizada. El asistente de investigación pedirá a los pacientes que completen un inventario de síntomas para establecer una línea de base utilizando el Cuestionario de Síntomas Post-Conmoción Cerebral (RPQ) de Rivermead, un cuestionario validado de 16 ítems, y brindará instrucciones al paciente con respecto al contador de pasos portátil.

Intervenciones Después de dar su consentimiento informado por escrito, los pacientes serán aleatorizados para recibir instrucciones de alta que prescriban 30 minutos de ejercicio ligero (es decir, caminar) diariamente (intervención) o instrucciones de alta que describan el regreso gradual a las actividades habituales y el descanso cognitivo (control) usando un 1 fijo: 1 proporción de asignación producida por un generador de números aleatorios basado en computadora. Se utilizarán tamaños de bloque de cuatro para garantizar la misma asignación a cada grupo. Para evitar posibles sesgos de selección y asignación de pacientes, todos los médicos, enfermeras, asistentes médicos y pacientes no conocerán el programa de aleatorización.

Los sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente contendrán la asignación de grupo preasignada. Necesariamente, el médico que administre las instrucciones y el paciente conocerán su asignación. Sin embargo, los evaluadores de resultados estarán cegados a la asignación de grupos.

Antes de recibir las instrucciones de alta, todos los pacientes completarán el cuestionario RPQ. Se contactará a los pacientes por teléfono a las 2, 4 y 6 semanas después de su visita índice al ED para repetir el cuestionario RPQ y determinar si tienen visitas médicas posteriores relacionadas con MTBI y cuántos días de trabajo o escuela han perdido debido a los síntomas de MTBI. . Si el contacto telefónico no tiene éxito el primer día del seguimiento programado, se enviará un mensaje de texto a los participantes para recordarles la entrevista telefónica programada. Si no se establece contacto dentro de este plazo, los pacientes se considerarán perdidos para el seguimiento y sus datos se excluirán de un análisis posterior.

Las instrucciones de alta serán leídas por el médico tratante o la enfermera del servicio de urgencias. Los pacientes recibirán una copia impresa de las instrucciones de alta. Todos los pacientes recibirán instrucciones que incluyen una descripción de los síntomas comunes después de MTBI y signos de advertencia de lesión intracraneal perdida, como vómitos, estupor, debilidad focal, convulsiones y dolor de cabeza intenso. Las instrucciones de alta del grupo de control se han adaptado del Plan de atención de evaluación de conmoción cerebral aguda de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (versión de trabajo) para proveedores de atención médica. Estas instrucciones de alta de MTBI describen un plan de regreso gradual a las actividades habituales basado en los síntomas de lesiones en la cabeza y énfasis en el descanso cognitivo. El grupo de intervención recibirá instrucciones de alta que prescriben 30 minutos de ejercicio ligero (es decir, caminar) y el grupo de control recibirá instrucciones para regresar gradualmente a las actividades.

Medidas de resultado El resultado principal de este estudio será la proporción de pacientes con PCS a los 30 días, definido como un aumento desde el inicio de ≥ 3 síntomas en el RPQ validado a 1 mes. Los resultados secundarios incluirán cambios en el RPQ desde el inicio hasta 72 horas, 7 días, 14 días, 30 días posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias, número de días perdidos de escuela o trabajo y visitas repetidas a un proveedor de atención médica. Para evaluar el cumplimiento de las instrucciones de alta del ED, se les pedirá a los pacientes que completen un diario de actividades diarias y se les proporcionarán contadores de pasos.

Análisis de datos Los datos se ingresarán directamente en una base de datos de Microsoft Excel específica del estudio (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Las estadísticas descriptivas se resumirán utilizando medias con desviaciones estándar (DE), medianas con rangos intercuartílicos (RIC) o frecuencias con intervalos de confianza (IC) del 95 %, según corresponda. Las diferencias en el RPQ a las 72 horas, 7 días, 14 días, 30 días después de la visita al SU entre los grupos de intervención y control se compararán mediante pruebas t de muestras pareadas. Otros resultados, incluido el cambio en el número de días perdidos de escuela o trabajo, visitas repetidas a un proveedor de atención médica e indicadores de calidad de vida, se compararán entre grupos mediante estadísticas descriptivas con intervalos de confianza del 95 % cuando corresponda. Los análisis se realizarán de acuerdo con el principio de intención de tratar.

Además, las medidas de los dispositivos de seguimiento se compararán con los síntomas informados por los pacientes y la actividad diaria informada. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando SAS (v.9.4, instituto SAS, Inc., Cary, NC, EE. UU.).