Foreskrevet let træning til ED-patienter med MTBI

Introduktion: Akutafdelingen (ED) er det første kontaktpunkt for sundhedspleje for de fleste hovedskadede patienter. Størstedelen (anslået 85%) af patienter, der lider af hovedskade, vil ikke have intrakraniel skade, der kræver neurokirurgisk konsultation, men kan have symptomer på traumatisk hjerneskade (MTBI). Patienter med MTBI kan have fysiske, følelsesmæssige, adfærdsmæssige eller kognitive symptomer såsom hovedpine, søvnforstyrrelser, balanceforstyrrelser, træthed, irritabilitet, hukommelses- og koncentrationsproblemer, og størstedelen har selvbegrænsede symptomer, der aftager inden for 7 til 10 dage. Selvom tidlig og spontan opløsning forekommer hos de fleste patienter, vil en lille del af voksne med MTBI have et langvarigt forløb. Det anslås, at mellem 15-30% af patienter med MTBI udvikler post-hjernerystelse syndrom (PCS), som er en vedvarende hovedskadesymptomer efter MTBI.3 PCS varer normalt 2-4 måneder, og symptomerne topper typisk 4-6 uger efter skaden 4. Men hos en mindre procentdel af patienterne varer symptomerne på PCS i et år eller længere. Cirka 20 % af voksne med PCS vil ikke være vendt tilbage til fuldtidsarbejde 1 år efter den første skade, og nogle er varigt invalideret af PCS.

Nuværende retningslinjer anbefaler en periode med 'kognitiv hvile' og trinvis tilbagevenden til sædvanlige aktiviteter efter MTBI. Kognitiv hvile er defineret som undgåelse af mentale aktiviteter, der kan udløse symptomer, såsom at se fjernsyn, bruge computeren, træne eller tale i telefon. Patienter, der følger instruktionerne om 'tilbage til sædvanlig aktivitet', opfordres til kun at genoptage normale aktiviteter, når symptomerne er forsvundet, og hvis symptomerne vender tilbage efter genoptagelse af aktiviteter, til at vende tilbage til hvile. En nylig systematisk gennemgang af tidlige pædagogiske interventioner i ED for MTBI konkluderede imidlertid, at der ikke eksisterer nogen klare og konsistente interventioner eller standardhåndteringspraksis for denne befolkning. Derudover har tidligere forskning, der evaluerer en periode med streng sengeleje, som inkluderer både fysisk og kognitiv hvile, heller ikke vist sig at mindske sværhedsgraden eller varigheden af ​​MTBI-symptomer. Baseret på den bedste tilgængelige evidens foreslår de nuværende retningslinjer for håndtering af MTBI, at fuldstændig sengeleje bør undgås efter de første 48 timer efter skaden.

Regelmæssig motion har vist sig at have positive effekter på velvære, herunder mental sundhed, forbedret selvværd, søvn og hukommelse. Nylige undersøgelser inklusive patienter med PCS har rapporteret træningsbehandlingsprogrammer forbedret træningstolerance og nedsatte symptomer, selv for de patienter, hvor træning tidligere forværrede PCS-symptomer. Derudover randomiserede Wise et al. patienter med svær TBI til enten et struktureret træningsprogram i 10 uger eller sædvanlig pleje og fandt, at patienter i træningsgruppen var mindre deprimerede og rapporterede bedre helbredstilstand sammenlignet med dem, der ikke var inkluderet i træningsprogrammet.

Begrundelse: I betragtning af manglen på effektive håndteringsstrategier, der forhindrer PCS efter MTBI og nye beviser for fordelene ved træning hos MTBI-patienter, er der et presserende behov for mere forskning i effektiviteten af ​​en tidlig træningsintervention i den akutte MTBI-patientpopulation som forebyggelse af PCS.

Forskningsspørgsmål: Blandt voksne (18-64 år) patienter, der præsenterer ED med en udskrivningsdiagnose af akut MTBI (defineret af Zürich konsensuserklæring), ordinerer let motion (dvs.: 30 min daglig gang), reducerer andelen af ​​patienter med PCS efter 30 dage, sammenlignet med standard udledningsinstruktioner?

Metoder:

Undersøgelsesdesign og population Dette randomiserede kontrollerede forsøg vil blive udført i ED på et akademisk tertiært hospital (årlig folketælling 60.000). Konsekutive, voksne (18-64 år) patienter, der præsenterer akutmodtagelsen med en MTBI opretholdt inden for de foregående 48 timer, vil være berettiget til tilmelding. Akut MTBI vil blive defineret af Zürich-konsensuserklæringen som et direkte slag mod hovedet, ansigtet, halsen eller andre steder på kroppen med en kraft, der overføres til hovedet, som muligvis involverer tab af bevidsthed OG resulterer i hjerneskade med 1 eller flere symptomer i 1 eller flere af følgende kliniske domæner: somatisk, kognitiv, følelsesmæssig eller adfærdsmæssig eller søvn.

Triage-sygeplejersker screener potentielle patienter, og når berettigelsen er bekræftet af den behandlende læge, vil der blive indhentet informeret skriftligt samtykke fra uddannet forskningspersonale (hvis tilgængeligt) eller af den behandlende læge eller sygeplejerske. Studieprotokollen vil blive godkendt af det lokale institutionelle forskningsetiske råd og registreret hos clinicaltrials.gov.

Uddannet forskningspersonale vil indsamle demografiske og kliniske parametre (historie, fysiske undersøgelsesresultater, diagnostiske tests, ED-styring) fra papir- og elektroniske diagrammer ved hjælp af et standardiseret dataindsamlingsværktøj. Forskningsassistenten vil bede patienterne om at udfylde en opgørelse over symptomer for at etablere en baseline ved hjælp af Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire (RPQ), et valideret spørgeskema med 16 elementer og give instruktioner til patienten vedrørende den bærbare skridttæller.

Interventioner Efter at have givet informeret skriftligt samtykke, vil patienterne blive randomiseret til enten udskrivningsinstruktioner, der foreskriver 30 minutters let træning (dvs.: gang) dagligt (intervention) eller udskrivningsinstruktioner, der beskriver gradvis tilbagevenden til sædvanlige aktiviteter og kognitiv hvile (kontrol) ved hjælp af en fast 1: 1 tildelingsforhold produceret af en computerbaseret tilfældig talgenerator. Blokstørrelser på fire vil blive brugt for at sikre lige fordeling til hver gruppe. For at undgå potentiel patientudvælgelse og allokeringsbias vil alle læger, sygeplejersker, RA'er og patienter blive blindet over for randomiseringsplanen.

Forseglede, sekventielt nummererede, uigennemsigtige konvolutter vil indeholde den forudtildelte gruppetildeling. Lægen, der administrerer instruktionerne, og patienten vil nødvendigvis være opmærksom på deres tildeling. Dog vil resultatbedømmere blive blindet for gruppeopgaver.

Inden de modtager udskrivningsinstruktionerne, vil alle patienter udfylde RPQ-spørgeskemaet. Patienterne vil blive kontaktet via telefon 2, 4 og 6 uger efter deres indeks ED-besøg for at gentage RPQ-spørgeskemaet og afgøre, om de har nogen efterfølgende MTBI-relaterede lægebesøg, og hvor mange dages arbejde eller skole de er gået glip af på grund af MTBI-symptomer . Hvis telefonkontakten ikke lykkes på den første dag af planlagt opfølgning, vil deltagerne få tilsendt en sms for at minde dem om det planlagte telefoninterview. Hvis der ikke tages kontakt inden for denne tidsramme, vil patienter blive betragtet som tabt til opfølgning, og deres data vil blive udelukket fra yderligere analyse.

Udskrivningsinstruktioner vil blive læst af den behandlende læge eller ED-sygeplejerske. Patienterne vil få udleveret en udskrevet kopi af udskrivningsinstruktionerne. Alle patienter vil modtage instruktioner, herunder en beskrivelse af almindelige symptomer efter MTBI og advarselstegn for ubesvaret intrakraniel skade, såsom opkastning, stupor, fokal svaghed, anfald og svær hovedpine. Kontrolgruppens udskrivningsinstruktioner er blevet tilpasset fra Centers for Disease Control and Prevention Acute Concussion Evaluation Care Plan (arbejdsversion) for sundhedsudbydere. Disse MTBI-udskrivningsinstruktioner beskriver en gradueret plan for tilbagevenden til sædvanlige aktiviteter baseret på hovedskadesymptomer og understreget kognitiv hvile. Interventionsgruppen vil modtage udskrivningsinstruktioner, der foreskriver 30 minutters let træning (dvs.: gang), og kontrolgruppen vil blive instrueret i gradvist at vende tilbage til aktiviteter.

Resultatmål Det primære resultat af denne undersøgelse vil være andelen af ​​patienter med PCS efter 30 dage, defineret som en stigning fra baseline på ≥ 3 symptomer på den validerede RPQ efter 1 måned. Sekundære resultater vil omfatte ændring i RPQ fra baseline til 72 timer, 7 dage, 14 dage, 30 dage efter det første ED-besøg, antallet af manglende skole- eller arbejdesdage og gentagne besøg hos en sundhedsudbyder. For at vurdere overholdelse af ED-udskrivningsinstruktioner vil patienterne blive bedt om at udfylde en daglig aktivitetsjournal og vil få skridttællere.

Dataanalyser Data vil blive indtastet direkte i en undersøgelsesspecifik Microsoft Excel-database (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Beskrivende statistik vil blive opsummeret ved hjælp af middel med standardafvigelser (SD), medianer med interkvartilintervaller (IQR) eller frekvenser med 95 % konfidensintervaller (CI'er), hvor det er relevant. Forskelle i RPQ 72 timer, 7 dage, 14 dage, 30 dage efter ED-besøg mellem interventions- og kontrolgrupperne vil blive sammenlignet ved hjælp af parrede prøver t-test. Andre resultater, herunder ændring i antallet af manglende skole- eller arbejdesdage, gentagne besøg hos en sundhedsplejerske og livskvalitetsindikatorer, vil blive sammenlignet mellem grupper ved hjælp af beskrivende statistik med 95 % konfidensintervaller, hvor det er relevant. Analyser vil blive udført efter intention-to-treat princippet.

Derudover vil sporingsenhedernes målinger blive sammenlignet med patienternes rapporterede symptomer og rapporterede daglige aktivitet. Alle statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af SAS (v.9.4, SAS institute, Inc., Cary, NC, USA).