Vorgeschriebene leichte Übung für ED-Patienten mit MTBI

Einleitung: Die Notaufnahme (ED) ist für die meisten Patienten mit Kopfverletzungen die erste Anlaufstelle für die medizinische Versorgung. Die Mehrheit (schätzungsweise 85 %) der Patienten mit Kopfverletzungen wird keine intrakraniellen Schäden aufweisen, die eine neurochirurgische Beratung erfordern, können aber Symptome einer leichten traumatischen Hirnverletzung (MTBI) aufweisen. Patienten mit MTBI können körperliche, emotionale, Verhaltens- oder kognitive Symptome wie Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Müdigkeit, Reizbarkeit, Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme haben, und die Mehrheit hat selbstlimitierende Symptome, die innerhalb von 7 bis 10 Tagen abklingen. Obwohl es bei den meisten Patienten zu einer frühen und spontanen Rückbildung kommt, hat ein kleiner Teil der Erwachsenen mit MTBI einen langwierigen Verlauf. Schätzungen zufolge entwickeln zwischen 15 und 30 % der Patienten mit MTBI ein Post-Concussion-Syndrom (PCS), bei dem es sich um eine Persistenz der Symptome einer Kopfverletzung nach MTBI handelt.3 PCS dauert normalerweise 2 bis 4 Monate, und die Symptome erreichen in der Regel 4 bis 6 Wochen nach der Verletzung4. Bei einem kleineren Prozentsatz der Patienten halten die PCS-Symptome jedoch ein Jahr oder länger an. Ungefähr 20 % der Erwachsenen mit PCS sind 1 Jahr nach der ursprünglichen Verletzung nicht wieder vollzeitbeschäftigt, und einige sind durch PCS dauerhaft behindert.

Aktuelle Richtlinien empfehlen nach dem MTBI eine Phase der „kognitiven Ruhe“ und die schrittweise Rückkehr zu den gewohnten Aktivitäten. Kognitive Ruhe ist definiert als das Vermeiden geistiger Aktivitäten, die Symptome auslösen können, wie Fernsehen, Computernutzung, Sport oder Telefonieren. Patienten, die die Anweisungen zur Rückkehr zur normalen Aktivität befolgen, werden ermutigt, ihre normalen Aktivitäten erst wieder aufzunehmen, wenn die Symptome abgeklungen sind, und wenn die Symptome nach Wiederaufnahme der Aktivitäten zurückkehren, zur Ruhe zurückzukehren. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung der frühen Bildungsinterventionen in der ED für MTBI kam jedoch zu dem Schluss, dass es keine klaren und konsistenten Interventionen oder Standardbehandlungspraktiken gibt, die für diese Population existieren. Darüber hinaus hat sich in früheren Untersuchungen, in denen eine Phase strenger Bettruhe, die sowohl körperliche als auch kognitive Ruhe umfasst, untersucht wurde, auch nicht gezeigt, dass sie die Schwere oder Dauer von MTBI-Symptomen verringert. Auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz schlagen aktuelle Leitlinien für das MTBI-Management vor, vollständige Bettruhe nach den ersten 48 Stunden nach der Verletzung zu vermeiden.

Es hat sich gezeigt, dass regelmäßige Bewegung positive Auswirkungen auf das Wohlbefinden hat, einschließlich der psychischen Gesundheit, des verbesserten Selbstwertgefühls, des Schlafs und des Gedächtnisses. Jüngste Studien, an denen Patienten mit PCS beteiligt waren, haben berichtet, dass Übungsbehandlungsprogramme die Belastungstoleranz verbessern und die Symptome verringern, selbst bei Patienten, bei denen Bewegung zuvor die PCS-Symptome verschlimmert hat. Darüber hinaus randomisierten Wise et al. Patienten mit schwerem SHT entweder einem strukturierten Übungsprogramm für 10 Wochen oder der üblichen Behandlung und stellten fest, dass die Patienten in der Übungsgruppe weniger depressiv waren und einen besseren Gesundheitszustand berichteten als diejenigen, die nicht am Übungsprogramm teilnahmen.

Begründung: Angesichts des Mangels an wirksamen Behandlungsstrategien zur Vorbeugung von PCS nach MTBI und der sich abzeichnenden Beweise für die Vorteile von Bewegung bei MTBI-Patienten besteht ein dringender Bedarf an mehr Forschung zur Wirksamkeit einer frühen Intervention mit Bewegung in der akuten MTBI-Patientenpopulation als Prävention von PCS.

Forschungsfrage: Unter erwachsenen (18-64 Jahre) Patienten, die sich mit einer Entlassungsdiagnose eines akuten MTBI (definiert durch die Zürcher Konsenserklärung) in der Notaufnahme vorstellen, reduziert die Verschreibung von leichter Bewegung (dh: 30 Minuten täglich Gehen) den Anteil der Patienten mit PCS nach 30 Tagen im Vergleich zu Standardentlassungsanweisungen?

Methoden:

Studiendesign und Population Diese randomisierte kontrollierte Studie wird in der Notaufnahme eines akademischen Krankenhauses der Tertiärversorgung (jährliche Volkszählung 60.000) durchgeführt. Aufeinanderfolgende erwachsene (18-64 Jahre) Patienten, die sich in der Notaufnahme mit einem MTBI vorstellen, der innerhalb der vorangegangenen 48 Stunden aufrechterhalten wurde, kommen für die Aufnahme in Frage. Akuter MTBI wird von der Zürcher Konsenserklärung als direkter Schlag auf den Kopf, das Gesicht, den Nacken oder eine andere Stelle des Körpers mit einer auf den Kopf übertragenen Kraft definiert, der mit oder ohne Bewusstlosigkeit einhergehen kann UND zu einer Hirnverletzung mit 1 oder führt mehr Symptome in einem oder mehreren der folgenden klinischen Bereiche: somatisch, kognitiv, emotional oder verhaltensbedingt oder Schlaf.

Triage-Krankenschwestern werden potenzielle Patienten untersuchen und sobald die Eignung vom behandelnden Arzt bestätigt wurde, wird eine informierte schriftliche Zustimmung von geschultem Forschungspersonal (falls verfügbar) oder vom behandelnden Arzt oder der Krankenschwester eingeholt. Das Studienprotokoll wird vom lokalen Forschungsethikausschuss der Institution genehmigt und bei clinicaltrials.gov registriert.

Geschultes Forschungspersonal wird mithilfe eines standardisierten Datenerfassungstools demografische und klinische Parameter (Anamnese, Befunde der körperlichen Untersuchung, diagnostische Tests, ED-Management) aus Papier- und elektronischen Diagrammen erfassen. Der Forschungsassistent bittet die Patienten, eine Bestandsaufnahme der Symptome zu erstellen, um anhand des Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire (RPQ), eines validierten Fragebogens mit 16 Punkten, eine Basislinie zu erstellen, und gibt dem Patienten Anweisungen zum tragbaren Schrittzähler.

Interventionen Nach Erteilung der Einverständniserklärung nach Aufklärung werden die Patienten randomisiert entweder auf Entlassungsanweisungen, die täglich 30 Minuten leichte Bewegung (z. B. Gehen) vorschreiben (Intervention), oder auf Entlassungsanweisungen, die eine schrittweise Rückkehr zu den üblichen Aktivitäten und kognitive Ruhe (Kontrolle) unter Verwendung einer festen 1 beschreiben: 1 Zuteilungsverhältnis, das von einem computergestützten Zufallszahlengenerator erzeugt wird. Es werden Blockgrößen von vier verwendet, um eine gleiche Zuordnung zu jeder Gruppe sicherzustellen. Um eine potenzielle Verzerrung der Patientenauswahl und -zuweisung zu vermeiden, werden alle Ärzte, Krankenschwestern, RAs und Patienten gegenüber dem Randomisierungsplan verblindet.

Versiegelte, fortlaufend nummerierte, undurchsichtige Umschläge enthalten die vorab zugewiesene Gruppenzuordnung. Der behandelnde Arzt und der Patient kennen zwangsläufig deren Zuordnung. Die Ergebnisbewerter sind jedoch gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet.

Vor Erhalt der Entlassungsanweisungen füllen alle Patienten den RPQ-Fragebogen aus. Die Patienten werden 2, 4 und 6 Wochen nach ihrem Index-ED-Besuch telefonisch kontaktiert, um den RPQ-Fragebogen zu wiederholen und festzustellen, ob sie weitere MTBI-bezogene Arztbesuche haben und wie viele Arbeitstage oder Schule sie aufgrund von MTBI-Symptomen verpasst haben . Wenn der telefonische Kontakt am ersten Tag der geplanten Nachsorge nicht erfolgreich ist, werden die Teilnehmer per SMS an das geplante Telefoninterview erinnert. Wenn innerhalb dieses Zeitrahmens kein Kontakt hergestellt wird, gelten die Patienten als für die Nachsorge verloren und ihre Daten werden von der weiteren Analyse ausgeschlossen.

Die Entlassungsanweisungen werden vom behandelnden Arzt oder der Krankenschwester vorgelesen. Patienten erhalten eine gedruckte Kopie der Entlassungsanweisungen. Alle Patienten erhalten Anweisungen, einschließlich einer Beschreibung häufiger Symptome nach MTBI und Warnzeichen für übersehene intrakranielle Verletzungen wie Erbrechen, Benommenheit, fokale Schwäche, Krampfanfälle und starke Kopfschmerzen. Die Anweisungen zur Entlassung aus der Kontrollgruppe wurden vom Centers for Disease Control and Prevention Acute Concussion Evaluation Care Plan (Arbeitsversion) für Gesundheitsdienstleister übernommen. Diese MTBI-Entlastungsanweisungen beschreiben einen abgestuften Plan für die Rückkehr zu den üblichen Aktivitäten auf der Grundlage von Kopfverletzungssymptomen und betonter kognitiver Erholung. Die Interventionsgruppe erhält Anweisungen zur Entlassung, die 30 Minuten leichte Bewegung (z. B. Gehen) vorschreiben, und die Kontrollgruppe wird angewiesen, allmählich zu Aktivitäten zurückzukehren.

Ergebnismessungen Das primäre Ergebnis dieser Studie ist der Anteil der Patienten mit PCS nach 30 Tagen, definiert als eine Zunahme von ≥ 3 Symptomen gegenüber dem Ausgangswert beim validierten RPQ nach 1 Monat. Zu den sekundären Ergebnissen gehören die Änderung des RPQ vom Ausgangswert auf 72 Stunden, 7 Tage, 14 Tage, 30 Tage nach dem ersten Besuch in der Notaufnahme, die Anzahl der versäumten Schul- oder Arbeitstage und wiederholte Besuche bei einem Gesundheitsdienstleister. Um die Einhaltung der Anweisungen zur ED-Entlassung zu beurteilen, werden die Patienten gebeten, ein tägliches Aktivitätstagebuch zu führen, und erhalten Schrittzähler.

Datenanalysen Die Daten werden direkt in eine studienspezifische Microsoft Excel-Datenbank (Microsoft Corporation, Redmond, Washington) eingegeben. Deskriptive Statistiken werden ggf. unter Verwendung von Mittelwerten mit Standardabweichungen (SD), Medianen mit Interquartilsbereichen (IQR) oder Häufigkeiten mit 95 %-Konfidenzintervallen (KIs) zusammengefasst. Unterschiede im RPQ 72 Stunden, 7 Tage, 14 Tage, 30 Tage nach dem Besuch in der Notaufnahme zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe werden unter Verwendung von t-Tests mit gepaarten Stichproben verglichen. Andere Ergebnisse, einschließlich der Änderung der Anzahl der versäumten Schul- oder Arbeitstage, wiederholter Besuche bei einem Gesundheitsdienstleister und Indikatoren für die Lebensqualität, werden zwischen den Gruppen verglichen, wobei deskriptive Statistiken mit 95% Konfidenzintervallen verwendet werden, sofern angemessen. Die Analysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt.

Darüber hinaus werden die Messungen der Tracking-Geräte mit den von den Patienten gemeldeten Symptomen und der gemeldeten täglichen Aktivität verglichen. Alle statistischen Analysen werden mit SAS (v.9.4, SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA).