Arvioimme potilasvalokuvien vaikutusta väärien potilasvirheiden estämiseen

TTämän tutkimuksen päähypoteesi on, että potilaskuvien näyttäminen sähköisissä terveyskertomusjärjestelmissä (EHR) vähentää merkittävästi väärien potilaiden sähköisten tilausvirheiden esiintymistiheyttä.

ERITYISET TAVOITTEET

Tutkijat testaavat tätä hypoteesia käyttämällä usean paikan satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja pyrkivät seuraaviin erityisiin tavoitteisiin:

Tavoite 1: Testaa potilasvalokuvien näyttämisen tehokkuutta EHR-järjestelmissä väärien potilasmääräysten estämiseksi käyttämällä Retract-and-Reorder -mittaria lopputuloksen tunnistamiseen.

Tavoite 2: Tunnista palveluntarjoajien, potilaiden ja tilausten ominaisuudet, jotka vaikuttavat EHR-järjestelmässä näytettävien potilaskuvien tehokkuuteen väärien potilaiden tilausten estämiseksi.

MENETELMÄT Tutkimuspaikat. Tutkimus suoritetaan NewYork-Presbyterian Hospitalissa, Johns Hopkins Medicinessä ja Montefiore Medical Centerissä kahdessa eri sähköisessä terveystietojärjestelmässä (EHR). Mukana on viisi NewYork-Presbyterian Hospital -kampusta, jotka käyttävät Allscripts EHR:ää: Milstein Hospital, Weill Cornell Medical Center, Morgan Stanley Children's Hospital of New York, Lower Manhattan Hospital ja Allen Hospital. Lisäksi mukana tulevat Ambulatory Care Networkin avohoitokeskukset. Potilasvalokuvien tehokkuutta Epicissä testataan Johns Hopkins Hospitalissa ja kolmessa Montefioren lääketieteellisen keskuksen kampuksella (Moses Hospital, Weiler Hospital, Wakefield Hospital).

Tutkimus suunnittelu. Tämän tutkimuksen pääolettamana on, että potilaskuvien näyttäminen EHR-järjestelmässä sähköisten tilausten tekemisen yhteydessä vähentää merkittävästi väärien potilastilausten määrää. Tutkijat testaavat tätä hypoteesia satunnaistetulla kontrolloidulla tutkimuksella, jossa käytetään 2-haarista mallia Allscriptsissä ja 2 x 2 tekijämallia Epicissä määrittääkseen potilasvalokuvien optimaalisen kokoonpanon. Suunnittelu eri kohteissa perustuu EHR-järjestelmien toimivuuteen. Allscriptsissä interventioryhmään satunnaistetut palveluntarjoajat saavat tilauksen tekemisen yhteydessä vahvistushälytyksen, jossa on potilaan valokuva. palveluntarjoajille, jotka on satunnaistettu kontrolliryhmään, näytetään vahvistushälytys avatarilla, joka ilmaisee potilaan sukupuolen. Epic pystyy näyttämään potilaan valokuvan näytön yläreunassa olevassa bannerissa ja vahvistushälytyksessä tilauksen tekemisen yhteydessä. Siksi Epic at Johns Hopkins and Montefiore -ohjelmassa palveluntarjoajat satunnaistetaan johonkin neljästä ehdosta: ei valokuvaa; valokuva näkyy vain bannerissa; valokuva näkyy vain vahvistushälytyksessä; tai bannerissa näkyvä valokuva ja varoitus.

Potilaiden osallistumiskriteerit. Tässä tutkimuksessa analyysiin otetaan mukaan kaikki potilaat, joille tehdään tilaus tutkimusjakson aikana tutkimuskohteissa. NewYork-Presbyterianissa kaikki 5-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat otetaan mukaan; Johns Hopkins Hospitalissa ja Montefiore Medical Centerissä kaikki 2-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat otetaan mukaan. Valokuvan saaminen ilmoittautumisen yhteydessä on normaali menettely osallistuvien opiskelupaikkojen osalta. Potilaiden ei tarvitse antaa kirjallista tai suullista suostumusta valokuvauksen ottamiseen, koska valokuvia käytetään osana rutiinihoitoa. Potilaat tai heidän lailliset huoltajansa voivat kuitenkin kieltäytyä.

Palveluntarjoajan sisällyttämiskriteerit. Jokainen sähköisen tilauksen tekevä palveluntarjoaja voi mahdollisesti tehdä tilauksen väärälle potilaalle. Siksi kaikki satunnaistetut palveluntarjoajat, jotka tekevät sähköisen tilauksen opintopisteille opintojakson aikana, otetaan mukaan.

Satunnaistaminen. Allscripts at NewYork-Presbyterianissa EHR-järjestelmä on konfiguroitu siten, että kun palveluntarjoaja ensimmäisen kerran avaa Tilauksen syöttö -näytön, hänet satunnaistetaan automaattisesti joko kontrolli- tai interventioryhmään (1:1 per 2-haarainen malli). käyttäen tietokoneistettua satunnaistusalgoritmia. Epicissä satunnaistaminen suoritetaan käyttäen samaa satunnaistusalgoritmia; palveluntarjoajat kuitenkin jaetaan manuaalisesti kontrolli- tai interventioryhmiin (1:1:1:1 2 x 2 -mallin mukaan) käyttämällä Epicin Grouper-toimintoa.

Ensisijainen tulos. Ensisijainen tulos on Wrong-Patient Retract-and-Reorder (RAR) -tapahtumien esiintymistiheys, joka tunnistetaan RAR-mittauksella ja määritellään tilaukseksi, joka tehdään potilaalle, peruutetaan 10 minuutin kuluessa tilauksen tekemisestä ja tilataan sitten uudelleen sama palveluntarjoaja eri potilaalle 10 minuutin sisällä vetäytymisestä.

Tilausten klusterointi tilausistuntojen sisällä. Jos palveluntarjoaja alkaa tehdä tilauksia väärään potilastietoihin, on mahdollista, että useita tällaisia ​​tilauksia tehdään peräkkäin ja sitten kaikki perutaan yhdessä. Siksi yksittäiset tilaukset eivät edusta itsenäisiä mahdollisuuksia RAR-tapahtumien esiintymiselle. Sen sijaan tilaukset ryhmitellään tilausistuntojen sisällä. Tilausistunto määritellään palveluntarjoajan yhdelle potilaalle tekemien tilausten sarjaksi, joka alkaa kyseisen potilaan tilaustiedoston avaamisesta ja päättyy, kun tilaus tehdään toiselle potilaalle tai 60 minuutin kuluttua sen mukaan, kumpi tulee ensin.

Analyysiyksikkö. Analyysiyksikkö on tilausistunto. Palveluntarjoajan taso, potilastaso, tilaus-istuntotaso ja tilaustason kovariaatit. Tämän tutkimuksen tiedoilla on sisäkkäinen, hierarkkinen rakenne, jossa tilaukset on ryhmitelty tilausistuntojen sisällä ja tilausistunnot on ryhmitelty tarjoajien sisällä. Analyysi ottaa huomioon tämän hierarkkisen rakenteen. Sähköisestä sairauskertomuksesta poimitaan lisämuuttujia, mukaan lukien palveluntarjoajan (läsnäolo, asukas, lääkärin avustaja, sairaanhoitaja tai muu), potilaan (ikä, rotu, etnisyys, sukupuoli, vakuutusasema, yksikkö), tilausistunnon ( sijainti, kesto, tilausten määrä) ja tilaus (lääkitys, radiologia, laboratorio, muu). Potilasvalokuvan läsnäolo tai puuttuminen seurataan tilaustason kovariaattina.

Ensisijainen analyysi. Analyysiyksikkö on tilausistunto. Riippuva muuttuja on niiden tilausistuntojen osuus, jotka sisältävät vähintään yhden peruutetun ja uudelleen tilatun tilauksen (RAR-tapahtuma). Päätelmä toimenpiteen tehokkuudesta perustuu Wald-testiin, joka määrittää vuorovaikutustermin kertoimen tutkimusryhmän jakojakson ja interventiota edeltävän tai jälkeisen ajanjakson indikaattorin välillä. Tehokkuuden arvio on kerroinsuhde (eksponentoitu kerroin), joka ilmoitetaan sen 95 %:n luottamusvälillä. Klusterisatunnaistuksessa palveluntarjoajatasolla potilas- ja tilausistuntotason attribuutit eivät välttämättä jakaudu tasaisesti ryhmien kesken. Hämmentävän harhan vähentämiseksi kovariaatit näillä tasoilla, jotka ovat sekä jakautuneet eri tavalla tutkimusryhmissä että liittyvät tulokseen, sisällytetään tähän ensisijaiseen analyysiin. Toimittajatason yhteismuuttujat tasapainotetaan todennäköisesti eri tutkimusryhmien välillä satunnaistuksen avulla, ja ne sisällytetään tähän ensisijaiseen analyysiin vain, jos kuvaavat tilastot osoittavat muuta.

2-haarinen RCT: Tilastollinen teho/näytteen koko. Yleinen suunnittelu on satunnaistettu klusterikoe, jossa tilaus-istuntohavainnot on sijoitettu satunnaistettujen palveluntarjoajien sisälle. Palveluntarjoajien (klusterien) määrä on tutkimuspaikan kiinteä attribuutti, eikä se ole tutkijan valvonnan alainen. Alustavien tietojen perusteella oletetaan, että tietoja kerätään 12 000 palveluntarjoajalta, joista puolet satunnaistetaan kuhunkin tutkimusryhmään. 2,5 vuoden havainnoinnin aikana on arvioitu, että keskimäärin 5 000 tilausistuntoa palveluntarjoajaa kohden kertyy, variaatiokertoimen ollessa 1,27. Palveluntarjoajan sisäisen korrelaation odotetaan olevan 0,001 lopputulokselle. Uusimmat saatavilla olevat NYP:n analyysit viittaavat siihen, että väärän potilaan tilausistuntojen määrä (painotettu keskiarvo laitos- ja avohoidossa) on noin 130 per 100 000 tilauskertaa. Käyttämällä kaksisuuntaista testiä merkitsevyystasolla 0,05, tämä antaa yli 90 %:n tehon havaita 25 %:n lasku väärän potilaan tilauskertojen määrässä interventioryhmässä ensisijaisessa analyysissä.

2x2 Factorial RCT: Tilastollinen teho/näytteen koko. Tilastollinen tehosimulaatio suoritettiin bannerikuvien (valokuva/ei valokuvaa bannerissa) ja hälytysvalokuvien (varoitus valokuvalla/ei hälytystä) 2x2-tekijätutkimukselle. Aiempien tutkimusten ja tutkijoiden ohjeiden perusteella on arvioitu, että noin 8 268 palveluntarjoajaa satunnaistetaan suhteessa 1:1:1:1 neljään tutkimushaaraan (ei valokuvaa, valokuva vain bannerissa, valokuva vahvistushälytyksessä vain tai valokuva bannerissa ja vahvistusilmoituksessa). Palveluntarjoajien oletettiin tuottavan keskimäärin 74 tilausistuntoa kuukaudessa Poisson-jakaumalla, ja tiedonkeruun oletettiin jatkuvan vuoden ajan. Aiempien tutkimusten perusteella varianssikomponentti (log-odds-metriikassa) palveluntarjoajatasolla olisi 1,9 (vastaa palveluntarjoajan sisäistä korrelaatiota 0,52). RAR-tapahtumien perusmääräksi oletettiin 90 per 100 000 tilausistuntoa. Näillä olettamuksilla suoritettujen 400 simulaation perusteella päätettiin, että tutkimuksella olisi 91 % teho (95 % CI 88 % - 94 %) havaita todennäköisyyssuhde 0,75 (eli 25 %:n vähennys RAR-tapahtumissa) kummallekin yksittäiselle tapahtumalle. -valokuva interventio verrattuna ei interventiota. Teho havaita 15 % lisävähennys molempien valokuvien yhdistelmällä (verrattuna kumpaankaan yksinään) on 99,8 % (95 % CI 98,6 % - 99,9 %).

Puuttuvat tiedot. EHR:n automaattisen toiminnan ansiosta ei odoteta puuttuvan dataa Retract-and-Reorder -tapahtumista, interventioryhmän ja kontrolliryhmän tilasta tai palveluntarjoajan tason kovariaateista. Potilastason kovariaateista saattaa puuttua satunnaisesti tietoa. Jos jokin muuttuja puuttuu useammasta kuin yhdestä tietueesta 1 000:ta kohden (muihin samaa potilasta koskeviin tietueisiin perustuvan jälkitäytön jälkeen), analyyseja laajennetaan tämän korjaamiseksi. Tietojen oletetaan puuttuvan satunnaisesti, ja niissä käytetään useita imputaatioita ketjutetuilla yhtälöillä.

Väliaikainen analyysi. Suojatakseen sitä mahdollisuutta, että toimenpide todella pahentaa (lisää) RAR-tapahtumien määrää, ja estääkseen jo ratkaisevan tutkimuksen tarpeettoman jatkamisen, tietoturvallisuuden seurantakomitea suorittaa yhden väliarvioinnin tiedoista. Tutkimuksen puolivälissä 50 % tiedoista odotetaan kertyneen. Käytettäessä Lan-Demetsin alfa-käyttömenettelyä symmetristen O'Brien-Flemingin rajojen kanssa, väliarvioinnin pysäytyssääntö on z-tilasto, jonka suuruus on 3,0318 tai suurempi. Siihen liittyvä nimellinen P-arvo on .0024. Yhdistettynä loppuanalyysiin, jossa käytetään kriittistä z-arvoa 1,9669 (nimellinen P = 0,0492), kokonaisalfa 0,05 käytetään tutkimuksen loppuun mennessä. Tämän välianalyysimenettelyn vaikutukset nimelliseen tilastolliseen tehoon (katso edellä) ovat mitättömät, alle 0,5 prosenttiyksikköä, joten tiedonkeruuta ei tarvita tämän huomioon ottamiseksi.

Aikomus-to-treat vs-as-treated -analyysit. Jotkut potilaat todennäköisesti kieltäytyvät valokuvaamisesta tai joille valokuvaa ei oteta eri syistä. Valokuvanottonopeutta (valokuvan saaneiden potilaiden lukumäärä jaettuna tutkimusjakson aikana käyneiden potilaiden lukumäärällä) seurataan koko tutkimusjakson ajan. Kaikkien kokeiden primaarisissa analyyseissä käytetään hoitotarkoituksen periaatetta, ja näiden potilaiden ja kohteiden tallenteet sisällytetään analyysiin ikään kuin heidät olisi kuvattu ja osallistuneet. Toinen "käsiteltynä" analyysi suoritetaan rajoittuen vaatimustenmukaisiin potilaisiin ja kohtiin, ja otetaan huomioon, että potilas- ja paikkatekijät voivat sekoittaa tällaisia ​​analyyseja.