Voiko korkeavirtaus nenän hapetus parantaa happisaturaatiota analgo-sedationin aikana liikalihavilla aikuisilla?

Liikalihaville potilaille suunnitellaan usein kolonoskopiaa analgosedationin alla. Analgo-sedaatiolle on ominaista syvä tajuissaan oleva sedaatio ja säilynyt spontaani hengitys. Jatkuva rauhoittavien lääkkeiden suonensisäinen annostelu edistää potilaiden verenkierron vakautta ja hapetus auttaa ylläpitämään potilaiden riittävää hapetusta. Tyypillisesti nenän matalavirtaushapetus (LFNO) 2-6 l/min käytetään tavallisen nenäkatetrin kautta, jotta saadaan enintään 40 % sisäänhengitetystä happifraktiosta (FiO2) ennen (esihapetus), sen aikana (toimenpiteen hapetus) ja sen jälkeen (toimenpiteen jälkeen). hapetus), kunnes potilas palaa tajuihinsa.

Analgo-sedaation aikana liikalihavat potilaat ovat alttiita bradypnealle ja hypoventilaatiolle. Liikalihavien potilaiden ohimenevä apnea voi johtaa hypoksemiaan, hypoksiaan, hyperkapniaan ja hemodynaamiseen vajaatoimintaan LFNO-sovelluksesta huolimatta. Kuolema voi tapahtua, erityisesti suuremman riskin ylipainoisilla potilailla (ASA III luokka). Sairaalisesti liikalihavien avopotilaiden hengitysteiden ja hemodynaamisen stabiilius endoskooppisten toimenpiteiden analgosedaation aikana on haaste anestesiologeille. Lihavilla potilailla ei ole yleisesti hyväksyttyä esihapetuksen ja intraoperatiivisen ventilaation hallintaa koskevaa protokollaa. Liikalihavat (30<BMI<40 kg/m2, BMI=painoindeksi) ja sairaalloisesti liikalihavat (BMI ≥40 kg/m2) luokitellaan korkeampiin anestesian riskiryhmiin, vaikka lihavilla potilailla ei olisi muita liitännäissairauksia (30<BMI). <40 kg/m2 = ASA II, BMI ≥40 kg/m2 = ASA III).

Ylipainoisten potilaiden analgosedaatiolle ominaisten nielulihasten osittainen rentoutuminen aiheuttaa rasvakudoksen prolapsia, joka osittain tukkii nielun ja voi aiheuttaa obstruktiivisen uniapnean (OSA). Vaikka OSA ei liity lihavuuteen, OSA voi liittyä liikalihavuuteen. Leikkauksen lisäksi liikalihavilla potilailla esiintyy leikkauksen jälkeen hypoksiaa ja bradypneaa, mikä tekee ylipainoisten potilaiden tarkkailun tarpeelliseksi. Useampi hypoksia ja bradypnea heräämisen aikana vaativat lisähengitysponnistusta. Hengitysstrategiat lihavilla potilailla ovat välttämättömiä kaasunvaihdon ja keuhkojen mekaniikan optimoimiseksi keuhkokomplikaatioiden vähentämiseksi.

High-flow nenän hapetus (HFNO) tuo 20-70 l/min lämmitetyn ja kostutetun O2/ilma-seoksen 100 % FiO2:ksi erityisesti suunnitellun, pehmeän nenäkanyylin kautta. HFNO tuo non-invasiivista tukea potilaiden sisäänhengitysponnistukseen kehittämällä 3-7 cmH2O jatkuvaa painetta ylähengitysteihin, mikä vähentää sen vastusta ja kuollutta tilaa. Lisäksi lämmitetty ja kostutettu happi/ilma-seos, jossa on mahdollisuus tuoda korkeampi FiO2, parantaa potilaiden hapetussäilyvyyttä ja parantaa potilaiden mukavuutta toimenpiteen aikana.

Tämän tutkimuksen TAVOITE on verrata HFNO:n ja LFNO:n vaikutusta standardoidun laskimonsisäisen analgosedaation toimenpiteen aikana periopereduraaliseen hapetuksen ylläpitoon potilailla, joilla on eri painoryhmiä: 18<BMI<30 kg/m2, 30<BMI<40 kg/m2 ja BMI ≥40 kg/m2.

Tutkijat olettivat, että HFNO:n käyttö LFNO:hon verrattuna ylipainoisilla potilailla, joilla on säilynyt spontaani hengitys toimenpiteen analgosedaation aikana, edistää riittävän hapetuksen ylläpitämistä, mikä lisää lihavien potilaiden parempaa toimenpiteen välistä verenkierto- ja hengitysvakautta. Tutkijat odottavat, että HFNO takaa lyhentyneet bradypneavälit (hengitystiheys, FoB 1/min), riittävän hapetuksen pitemmän ylläpidon, lyhyemmät desaturaatiovälit (SpO2 ≤ 92 %), vähentää hyperkapniaa (PaCO2 ≥ 6 kPa) ja vähentää hengitysteiden avautumista hoitavan anestesiologin (Aom) suorittamat liikkeet. Nämä estävät osittaisen hengitysvajauksen, joka havaitaan alhaisella SpO2:lla tai alhaisella PaO2:lla ≤ 11 kPa, johon liittyy normaali tai matala PaCO2 ≤ 6 kPa, ja globaalin hengitysvajauksen, jonka havaitaan alentuneella SpO2:lla ≤ 92 % ja PaO2:lla ≤ 11 kPa, kun PaCO2 ≥ kPa on kasvanut.

Tutkijat aikovat suorittaa prospektiivisen rinnakkaisryhmän satunnaistetun kontrolloidun kliinisen tutkimuksen. Kokeilua johdetaan Helsingin tieteellisen kliinisen tutkimuksen periaatteiden mukaisesti ja se suunnitellaan ja ohjataan CONSORTin ohjeiden (Consolidated Standards of Reporting Trials) mukaisesti. Sairaalan eettinen toimikunta on hyväksynyt kokeen.

Tietolähteenä on 126 aikuista potilasta, joille on varattu kolonoskopia analgosedaatiossa päivittäisen avohoidon gastroenterologian ambulanssin puitteissa. Anestesiologi haastattelee ja tutkii kelvolliset osallistujat ambulatorisesti sekä arvioi ASA-tilan, hengitysteiden hallinnan vaikeuden ja BMI:n. Alkututkimuksen jälkeen erotetaan kattavat ja eksklusiiviset kriteerit. Osallistumiskelpoiset osallistujat, jotka antavat kirjallisen suostumuksen osallistumiseen, otetaan mukaan tähän kokeeseen. Sen jälkeen osallistujat jaetaan samaan normaalipainoiseen (18<BMI<30 kg/m2), lihavaan (30<BMI<40 kg/m2) tai sairaalloisesti lihavaan (BMI ≥40 kg/m2) ryhmään. Jokainen ryhmä satunnaistetaan interventio- (HFNO) ja kontrolli (LFNO) alaryhmään satunnaislukugeneraattorin avulla. Satunnaistuksia käytetään, kunnes jokaisessa ryhmässä on riittävä määrä osallistujia.

Interventiot: Interventioalaryhmien osallistujat hapetetaan nenäkanyylin kautta käyttämällä korkeavirtausta (40 l/min) kostutettua ja lämmitettyä happea ilmaseoksessa (FiO2 40 %). HFNO:ta levitetään hapettimella (AirVO™2, Fisher ja Paykell, Uusi-Seelanti, Technomedika Croatia d.o.o.) kolonoskopiamenettelyn aikana suoritettavan analgosedaation aikana, jolloin spontaani hengitys säilyy. Kontrollialaryhmissä hapetus suoritetaan nenäkatetrin kautta (Bauerfeind d.o.o, Zagreb, Kroatia) käyttäen tavallista matalavirtaushappea (5 l/min, FiO2 40 %) LFNO. Molemmissa ryhmissä toimitettavan hapen pitoisuus riippuu happivirtauksesta, jota säädetään vakiovirtaussäätimellä (virtausmittarilla). Happi toimitetaan putkistojen kautta keskussairaalan kaasulähteestä tai kannettavasta kaasupullosta.

Anestesiamenettely on yhtenäinen kaikille osallistujille. Elintoimintojen integroitu noninvasiivinen seuranta asetetaan: EKG - (syke/min), SpO2 (%), verenpaine (mmHg), epäsuora hengitys (hengitysten määrä/min) (Compact 7; Medical Econet GmbH, Saksa).

Jokainen osallistuja saa 250 ml:n 0,9 %:n NaCl:n suonensisäisen infuusion suonensisäisen kanyylin kautta, jota säätelee jatkuva virtaus (jatkesarja / CONTROL-A-FLO-regulaattori 19" miespuolinen Luer Lock Adapter, Baxter/Agmar d.o.o. Yhdysvallat/Kroatia).

Valtimokanyyli (REF30401, 20 G - 1,10 mm x 45 mm 49 ml, atraumaattinen neulankärki, Medbar LTD, Izmir, Turkki) sijoitetaan säteittäiseen valtimoon aiemmin nukutetulle alueelle paikallispuudutuksella (EMLA).

Hapetusta (HFNO tai LFNO) annetaan jatkuvasti, kunnes potilas herää. Hapetus aloitetaan 3 minuuttia ennen analgosedaation (esihapetus) aloittamista, jatketaan analgosedaation ja kolonoskopiatoimenpiteen aikana (perioperatiivinen hapetus) ja enintään viisi minuuttia kolonoskopian jälkeen ja kunnes potilas on herännyt (toimenpiteen jälkeinen hapetus).

Laskimonsisäinen analgosedaatio aloitetaan jatkuvalla propofoli- ja fentanyyli-infuusiolla. Sedaation induktiota ohjaa TCI (Target Control Infusion) (B. Braun Melsungen, Saksa), jonka propofolin alkuperäinen tavoitepitoisuus oli 6 mikrogrammaa/minuutti. Odotettu induktioaika tällä pitoisuudella on 60-120 sekuntia. Tämä tavoitepitoisuus mahdollistaa hemodynaamisen ja hengitysvakauden. Tarvittava analgesia annetaan samanaikaisesti hitaalla jatkuvalla infuusiolla annoksella 0,05 mcg/kg/min spontaanin hengityksen säilyttämiseksi. Hidas infuusio annetaan perfuusorin kautta (B.Braun, Melsungen, Saksa). Analgo-sedaatio lopetetaan välittömästi toimenpiteen päätyttyä.

Nenänielun hengitysteiden kulku toimenpiteen aikana saadaan hallintaan tarvittaessa käyttämällä suunielun hengitysteitä. Suunielun hengitystiet (Airway; Vigon-Medicpro d.o.o.) asetetaan sen jälkeen, kun on saavutettu kohtalainen sedaatio, ja vain, jos kielen tyvi sulkee hengitystiet pudottamalla nielun takaseinään. Jokainen anestesiologin suorittama manipulointi potilaiden hengitysteihin dokumentoidaan (hengitysteiden lisääminen, leuan työntöliike).

Näytteenotto: Yksi millilitra valtimoverta otetaan kolmena peräkkäisenä näytteenä valtimokanyylista ennen analgosedatiota, sen aikana ja sen jälkeen. Valtimoverinäyte otetaan vasemmasta säteittäis- tai kubitaalisesta valtimosta.

Mittaukset: Happipitoisuuden mittaus tehdään kahdella menetelmällä: epäsuoralla (noninvasiivisella) menetelmällä pulssioksimetrillä (Compact 7, Medical ECONET GmbH, Saksa) ja suoralla (invasiivisella) menetelmällä saadusta valtimoverinäytteestä. SpO2-mittaus ja valtimoverinäytteen otto tehdään samanaikaisesti. Suorat SpO2- ja PaO2-mittaukset tehdään aikavälein. SpO2 mitataan vasemman etusormesta. Tiedot kerätään tasaisesti epäsuorien - ei-invasiivisten (SpO2, syke, verenpaine, hengitystiheys) ja suorien - invasiivisten (valtimoverikaasuanalyysi - pH, PaO2, PaCO2, SaO2) mittausten avulla.

Mahdolliset vääristymät ja hämmentävät muuttujat voivat johtua osallistujan hypotermiasta, verenpainemittarin mansetin paineesta samassa käsivarressa, josta verinäytteitä otetaan, ja pitkittyneestä valtimoverianalyysistä. Nämä vaikeudet voidaan ohittaa: säätämällä huoneen lämpötilaa analgosedaatiossa, mittaamalla verenpaine vastakkaisesta käsivarresta, josta verinäytteet otetaan, ja valtimoverikaasuanalyysillä viipymättä.

Perustietoanalyysit tekee tilastotieteilijä. Otoksen koko määräytyy tilastolaskennan verkko-ohjelmalla: http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize käytetty tilastotesti. Päätelmä suhteista: Kahden itsenäisen näytteen vertailu. Näytteen koon arviointi on laskettu kahdelle riippumattomalle näytteelle oletuksena kliinisesti merkitsevä ero potilaiden hapettumisessa: ≤11 ja ≥14,4 kPa delta 4,4. Eron tilastollinen merkitsevyys päätellään 5 % α-virheellä, 50 % β-virheellä ja tutkimusteholla 0,80. Otoksen laskettu koko on: 21 osallistujaa pro alaryhmää (yhteensä 126 osallistujaa).

Tutkijat eivät odota menetelmiin muutoksia oikeudenkäynnin alkamisen jälkeen. Kaikki mahdolliset ei-toivotut tapahtumat, joita saattaa tapahtua analgosedaation ja kolonoskopian aikana ja jotka voivat aiheuttaa poikkeaman tämän tutkimuksen protokollasta, ovat syynä osallistujan sulkemiseen pois tästä tutkimuksesta. Jos olosuhteet muuttuvat, anestesian käyttöönotosta vastaava anestesiologi suorittaa toimenpiteen potilaan edun mukaisella tavalla.