Может ли назальная оксигенация с высоким потоком улучшить насыщение кислородом во время аналго-седации у взрослых с ожирением?

Пациентам с ожирением часто назначают колоноскопию под наркозом. Анальгоседация характеризуется глубоким сознательным седативным эффектом и сохраненным спонтанным дыханием. Непрерывное внутривенное введение седативных средств способствует стабильности кровообращения у пациентов, а применение оксигенации способствует поддержанию адекватной оксигенации пациентов. Как правило, низкопоточная назальная оксигенация (LFNO) со скоростью 2-6 л/мин применяется через стандартный назальный катетер для обеспечения не более 40% вдыхаемой фракции кислорода (FiO2) до (преоксигенация), во время (процедурная оксигенация) и после (послепроцедурная оксигенация). оксигенация) до тех пор, пока пациент не придет в сознание.

Во время анальгоседации тучные пациенты склонны к интервалам брадипноэ и гиповентиляции. Транзиторное апноэ у пациентов с ожирением может привести к гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии и гемодинамической недостаточности, несмотря на применение LFNO. Возможен летальный исход, особенно у пациентов с повышенным риском избыточной массы тела (класс ASA III). Дыхательная и гемодинамическая стабильность амбулаторных пациентов с морбидным ожирением во время анальгоседации для эндоскопических процедур представляет собой проблему для анестезиологов. Не существует общепринятого протокола преоксигенации и интраоперационной искусственной вентиляции легких у пациентов с ожирением. Пациенты с ожирением (30<ИМТ<40 кг/м2, ИМТ=индекс массы тела) и пациенты с патологическим ожирением (ИМТ ≥40 кг/м2) относятся к группам повышенного риска анестезии, даже если пациенты с ожирением могут не иметь других сопутствующих заболеваний (30<ИМТ). <40 кг/м2 = ASA II, ИМТ ≥40 кг/м2 = ASA III).

Частичное расслабление мышц глотки, характерное для анальгоседации у пациентов с избыточной массой тела, вызывает выпадение жировой ткани, которая частично обтурирует глотку и может вызвать синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Хотя СОАС не связан с ожирением, СОАС может сопровождать ожирение. Кроме периоперационных эпизодов гипоксии и брадипноэ у пациентов с ожирением возникают послеоперационные эпизоды, что делает необходимым дополнительное наблюдение за пациентами с ожирением. Более частые гипоксия и брадипноэ при пробуждении требуют дополнительных дыхательных усилий. Стратегии вентиляции у пациентов с ожирением необходимы для оптимизации газообмена и легочной механики с целью уменьшения легочных осложнений.

Назальная оксигенация с высоким потоком (HFNO) обеспечивает подачу от 20 до 70 л/мин нагретой и увлажненной смеси O2/воздуха до 100% FiO2 через специально разработанную мягкую назальную канюлю. HFNO оказывает неинвазивную поддержку усилиям вдоха пациентов, создавая постоянное давление 3-7 см H2O в верхних дыхательных путях, уменьшая их сопротивление и мертвое пространство. Кроме того, подогретая и увлажненная кислородно-воздушная смесь с возможностью повышения FiO2 способствует лучшему сохранению оксигенации пациентов и повышению комфорта пациентов во время процедуры.

Целью данного исследования является сравнение влияния HFNO и LFNO во время стандартизированной процедуры внутривенной анальгоседации на поддержание перипроцедурной оксигенации у пациентов с разной массой тела: 18<ИМТ<30 кг/м2, 30<ИМТ<40 кг/м2 и ИМТ ≥40 кг/м2.

Исследователи предположили, что применение HFNO по сравнению с LFNO у пациентов с ожирением с сохраненным спонтанным дыханием во время процедурной анальгоседации способствует поддержанию адекватной оксигенации, что, следовательно, способствует большей перипроцедурной циркуляторной и дыхательной стабильности у пациентов с ожирением. Исследователи ожидают, что HFNO обеспечит сокращение интервалов брадипноэ (частота дыхания, FoB 1/мин), более длительное поддержание адекватной оксигенации, более короткие интервалы десатурации (SpO2 ≤ 92%), снижение гиперкапнии (PaCO2 ≥ 6 кПа) и меньшее открытие дыхательных путей. маневры, выполняемые лечащим анестезиологом (Аом). Это предотвратит частичную дыхательную недостаточность, обнаруживаемую при низком SpO2 или низком PaO2 ≤ 11 кПа в сопровождении нормального или низкого PaCO2 ≤ 6 кПа, а также глобальную дыхательную недостаточность, обнаруживаемую при снижении SpO2 ≤ 92% и PaO2 ≤ 11 кПа при повышенном PaCO2 ≥ 6 кПа.

Исследователи планируют провести проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с параллельными группами. Исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации о научных клинических исследованиях и будет планироваться и проводиться в соответствии с рекомендациями CONSORT (Консолидированные стандарты отчетности об испытаниях). Исследование было одобрено комитетом по этике больницы.

Источником информации будут 126 взрослых пациентов, которым назначена колоноскопия под анальгоседацией в условиях ежедневной амбулаторной гастроэнтерологической скорой помощи. Подходящие участники будут проинтервьюированы и осмотрены анестезиологом амбулаторно вместе с оценкой статуса ASA, сложности обеспечения проходимости дыхательных путей и ИМТ. После первоначального рассмотрения будут выделены инклюзивные и эксклюзивные критерии. Подходящие участники, давшие письменное согласие на участие, будут включены в это испытание. После этого участники будут распределены в группы с одинаковым нормальным весом (18<ИМТ<30 кг/м2), ожирением (30<ИМТ<40 кг/м2) или патологическим ожирением (ИМТ ≥40 кг/м2). Каждая группа будет рандомизирована на интервенционную (HFNO) и контрольную (LFNO) подгруппы с помощью генератора случайных чисел. Рандомизация будет использоваться до тех пор, пока не будет достигнуто достаточное количество участников в каждой группе.

Вмешательства: участникам подгрупп вмешательства будет проведена оксигенация через назальные канюли с использованием высокого потока (40 л/мин) увлажненного и нагретого кислорода в воздушной смеси (FiO2 40%). HFNO будет применяться с помощью оксигенатора (AirVO™2, Fisher and Paykell, Новая Зеландия, Technomedika Croatia d.o.o.) во время процедурной анальгоседации для колоноскопии с сохранением спонтанного дыхания. В контрольных подгруппах оксигенация будет проводиться через назальный катетер (Bauerfeind d.o.o, Загреб, Хорватия) с использованием стандартного кислорода с низким потоком (5 л/мин, FiO2 40%) LFNO. В обеих группах концентрация подаваемого кислорода зависит от потока кислорода, который регулируется стандартным регулятором потока (флоуметром). Кислород подается по трубопроводам из центрального больничного газоснабжения или из переносного баллонного газоснабжения.

Процедура анестезии будет единой для всех участников. Будет установлен комплексный неинвазивный мониторинг жизненно важных функций: ЭКГ - (ЧСС/мин), SpO2 (%), АД (мм рт.ст.), непрямое дыхание (количество вдохов/мин) (Compact 7; Medical Econet GmbH, Германия).

Каждому участнику будет налажено внутривенное вливание 250 мл NaCl 0,9% через внутривенную канюлю, регулируемую непрерывным потоком (набор удлинителей/регулятор CONTROL-A-FLO, 19-дюймовый адаптер Luer Lock Male, Baxter/Agmar d.o.o. Соединенные Штаты Америки/Хорватия).

Артериальная канюля (REF30401, 20 G - 1,10 мм x 45 мм, 49 мл, атравматический кончик иглы, Medbar LTD, Измир, Турция) будет помещена в лучевую артерию в предварительно анестезированную область с помощью местного анестетика (EMLA).

Оксигенация (HFNO или LFNO) будет проводиться непрерывно до пробуждения пациента. Оксигенацию начинают за 3 минуты до начала анальгоседации (преоксигенация), продолжают во время анальгоседации и процедуры колоноскопии (периоперационная оксигенация) и до пяти минут после колоноскопии и до пробуждения пациента (постпроцедурная оксигенация).

Внутривенная анальгоседация будет начата путем непрерывного вливания пропофола и фентанила. Индукция седации будет проводиться под контролем TCI (инфузия целевого контроля) (B. Braun Melsungen, Германия) с исходной целевой концентрацией пропофола 6 мкг/мин. Ожидаемое время индукции с этой концентрацией составляет 60-120 секунд. Эта целевая концентрация обеспечивает гемодинамическую и респираторную стабильность. Одновременно будет применяться необходимая анальгезия посредством медленной непрерывной инфузии в дозе 0,05 мкг/кг/мин для сохранения спонтанного дыхания. Медленная инфузия будет применяться через перфузор (B.Braun, Мельзунген, Германия). Анальгоседация будет прекращена сразу после окончания процедуры.

Контроль проходимости носоглоточных дыхательных путей во время процедуры достигается за счет использования при необходимости ротоглоточного воздуховода. Ротоглоточный воздуховод (Airway; Vigon-Medicpro d.o.o.) вводят после достижения умеренной седации и только в том случае, если основание языка закрывает дыхательные пути путем закапывания на заднюю стенку глотки. Каждая манипуляция с дыхательными путями пациента анестезиологом будет документирована (введение воздуховода, маневр выдвижения челюсти).

Отбор проб: один миллилитр артериальной крови будет взят в виде трех последовательных проб из артериальной канюли до, во время и после анальгоседации. Образец артериальной крови будет взят из левой лучевой или локтевой артерии.

Измерения: измерение оксигенации будет проводиться двумя методами: косвенным (неинвазивным) методом с использованием пульсоксиметра (Compact 7, Medical ECONET GmbH, Германия) и прямым (инвазивным) методом из полученного образца артериальной крови. Измерение SpO2 и взятие образца артериальной крови будут проводиться одновременно. Через определенные промежутки времени будут проводиться прямые измерения SpO2 и PaO2. SpO2 будет измеряться на указательном пальце левой руки. Данные будут единообразно собираться с помощью непрямых — неинвазивных (SpO2, частота сердечных сокращений, кровяное давление, частота дыхания) и прямых — инвазивных (анализ газов артериальной крови — pH, PaO2, PaCO2, SaO2) измерений.

Возможные систематические ошибки и смешанные переменные могут быть вызваны гипотермией участника, давлением манжеты сфигмоманометра на той же руке, где берутся образцы крови, и длительным временем анализа артериальной крови. Эти трудности можно обойти: регулированием температуры в помещении, где проводится анальгоседация, измерением артериального давления на руке, противоположной от которой берется кровь, и безотлагательным анализом газов артериальной крови.

Анализ основных данных будет выполняться статистиком. Размер выборки определяется с помощью веб-программы статистических вычислений: http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize. использован статистический тест «Вывод пропорций: сравнение двух независимых выборок». Оценка размера выборки рассчитана для двух независимых выборок с допущением клинически значимой разницы в оксигенации пациентов: ≤11 и ≥14,4 кПа с дельтой 4,4. Статистическая значимость разницы будет выведена с 5% α-ошибкой, 50% β-ошибкой и мощностью исследования 0,80. Расчетный размер выборки: 21 участник про подгруппу (всего 126 участников).

Следователи не ожидают никаких изменений в методах после начала судебного разбирательства. Все потенциальные нежелательные события, которые могут произойти во время анальгоседации и колоноскопии, которые могут вызвать отклонение от протокола этого исследования, будут причиной исключения участника из этого исследования. Если обстоятельства изменятся, анестезиолог, ответственный за применение анестезии, проведет процедуру таким образом, который отвечает интересам пациента.