¿Puede la oxigenación nasal de alto flujo mejorar la saturación de oxígeno durante la sedación analgésica en adultos obesos?

A los pacientes obesos a menudo se les programa una colonoscopia bajo sedación analgésica. La analgo-sedación se caracteriza por una sedación consciente profunda y una respiración espontánea preservada. La aplicación intravenosa continua de sedantes favorece la estabilidad circulatoria de los pacientes y la aplicación de oxigenadores contribuye a mantener una adecuada oxigenación de los pacientes. Por lo general, la oxigenación nasal de bajo flujo (LFNO) de 2 a 6 l/min se aplica a través de un catéter nasal estándar para proporcionar un máximo del 40 % de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) antes (preoxigenación), durante (oxigenación del procedimiento) y después (posprocedimiento). oxigenación) hasta que el paciente recupere la conciencia.

Durante la analgo-sedación los pacientes obesos son propensos a intervalos de bradipnea e hipoventilación. La apnea transitoria en pacientes obesos podría conducir a hipoxemia, hipoxia, hipercapnia e insuficiencia hemodinámica a pesar de la aplicación de LFNO. Puede ocurrir un desenlace fatal, especialmente en pacientes con sobrepeso de alto riesgo (clase ASA III). La estabilidad respiratoria y hemodinámica de pacientes ambulatorios con obesidad mórbida durante la sedación analgésica para procedimientos endoscópicos representa un desafío para los anestesiólogos. No existe un protocolo generalmente aceptado de preoxigenación y manejo ventilatorio intraoperatorio para pacientes obesos. Los pacientes obesos (30<IMC<40 kg/m2, IMC= índice de masa corporal) y obesos mórbidos (IMC ≥40 kg/m2) se clasifican en grupos de mayor riesgo de anestesia, incluso si los pacientes obesos pueden no tener otras comorbilidades (30<IMC <40 kg/m2 = ASA II, IMC ≥40 kg/m2 = ASA III).

La relajación parcial de los músculos faríngeos característica de la sedación analgésica en pacientes con sobrepeso provoca el prolapso del tejido graso que obstruye parcialmente la faringe y puede causar apnea obstructiva del sueño (AOS). Aunque la AOS no está relacionada con la obesidad, la AOS puede acompañar a la obesidad. Además del perioperatorio, los episodios de hipoxia y bradipnea ocurren en el postoperatorio en pacientes obesos, lo que hace necesaria una observación adicional de los pacientes obesos. La hipoxia y la bradipnea más frecuentes durante el despertar requieren un esfuerzo respiratorio adicional. Las estrategias de ventilación en pacientes obesos son necesarias para optimizar el intercambio de gases y la mecánica pulmonar con el fin de reducir las complicaciones pulmonares.

La oxigenación nasal de alto flujo (HFNO) lleva de 20 a 70 l/min a una mezcla de O2/aire calentada y humidificada hasta el 100 % de FiO2 a través de una cánula nasal blanda especialmente diseñada. HFNO brinda apoyo no invasivo al esfuerzo inspiratorio de los pacientes mediante el desarrollo de 3-7 cmH2O de presión continua en las vías respiratorias superiores, lo que reduce su resistencia y el espacio muerto. Además, la mezcla de aire/oxígeno calentada y humidificada con la posibilidad de aumentar la FiO2 se suma a una mejor preservación de la oxigenación de los pacientes y mejora la comodidad de los pacientes durante el procedimiento.

El objetivo de este estudio es comparar el efecto de HFNO versus LFNO durante el procedimiento estandarizado de sedación analgésica intravenosa sobre el mantenimiento de la oxigenación periprocedimiento en pacientes de diferentes grupos de peso: 18<IMC<30 kg/m2, 30<IMC<40 kg/m2 y IMC ≥40 kg/m2.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que la aplicación de HFNO en comparación con LFNO, en pacientes obesos con respiración espontánea preservada durante el procedimiento de sedación anal, contribuye a mantener una oxigenación adecuada y, en consecuencia, se suma a una mayor estabilidad circulatoria y respiratoria periprocedimiento de los pacientes obesos. Los investigadores esperan que la HFNO asegure intervalos de bradipnea reducidos (frecuencia de respiración, FoB 1/min), mantenimiento más prolongado de una oxigenación adecuada, intervalos de desaturación más cortos (SpO2 ≤ 92 %), reducción de la hipercapnia (PaCO2 ≥ 6 kPa) y menor apertura de las vías respiratorias. maniobras realizadas por el anestesiólogo asistente (Aom). Esto evitará la insuficiencia respiratoria parcial detectada por SpO2 baja o PaO2 baja ≤ 11 kPa acompañada de PaCO2 normal o baja ≤ 6 kPa, y la insuficiencia respiratoria global detectada por SpO2 disminuida ≤ 92% y PaO2 ≤ 11 kPa con PaCO2 aumentada ≥ 6 kPa.

Los investigadores planean llevar a cabo un ensayo clínico prospectivo, controlado, aleatorizado y de grupos paralelos. El ensayo se gestionará de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki para la investigación clínica científica y se planificará y guiará de acuerdo con las pautas CONSORT (Estándares consolidados de informes de ensayos). El ensayo ha sido aprobado por el Comité de Ética del hospital.

La fuente de información serán 126 pacientes adultos programados para colonoscopia bajo sedación analgésica en el ámbito de ambulancia de gastroenterología ambulatoria diaria. Los participantes elegibles serán entrevistados y examinados ambulatoriamente por un anestesiólogo junto con una evaluación del estado ASA, la dificultad del manejo de las vías respiratorias y el IMC. Después del examen inicial se distinguirán los criterios inclusivos y excluyentes. Los participantes elegibles que den su consentimiento por escrito para participar se incluirán en este ensayo. Después de eso, los participantes serán asignados al mismo grupo de peso normal (18<IMC<30 kg/m2), obesos (30<IMC<40 kg/m2) u obesos mórbidos (IMC ≥40 kg/m2). Cada grupo se asignará al azar al subgrupo de intervención (HFNO) y control (LFNO) mediante un generador de números aleatorios. Se utilizará la aleatorización hasta que se alcance el número adecuado de participantes en cada grupo.

Intervenciones: los participantes de los subgrupos de intervención serán oxigenados a través de una cánula nasal utilizando un flujo alto (40 l/min) de oxígeno humidificado y calentado en una mezcla de aire (FiO2 40%). Se aplicará HFNO mediante un oxigenador (AirVO™2, Fisher and Paykell, Nueva Zelanda, Technomedika Croacia d.o.o.) durante el procedimiento de sedación analgésica para colonoscopia con respiración espontánea mantenida. En los subgrupos de control, la oxigenación se aplicará a través de un catéter nasal (Bauerfeind d.o.o, Zagreb, Croacia) utilizando oxígeno de bajo flujo estándar (5 L/min, FiO2 40 %) LFNO. En ambos grupos, la concentración de oxígeno suministrada depende del flujo de oxígeno, que está regulado por un regulador de flujo estándar (caudalímetro). El oxígeno se entrega a través de tuberías desde el suministro central de gas del hospital o desde el suministro de gas de cilindros portátiles.

El procedimiento de anestesia será uniformado para todos los participantes. Se establecerá la monitorización no invasiva integrada de las funciones vitales: EKG - (frecuencia cardíaca/min), SpO2 (%), presión arterial (mmHg), respiración indirecta (número de respiraciones/min) (Compact 7; Medical Econet GmbH, Alemania).

Cada participante tendrá infusión intravenosa establecida de 250 ml NaCl 0,9% a través de cánula intravenosa regulada por flujo continuo (Extension set/CONTROL-A-FLO Regulator 19" Male Luer Lock Adapter, Baxter/Agmar d.o.o. Estados Unidos de América/Croacia).

Se colocará cánula arterial (REF30401, 20 G - 1,10 mm x 45 mm 49 ml, punta de aguja atraumática, Medbar LTD, Izmir, Turquía) en arteria radial en un área previamente anestesiada con anestesia local (EMLA).

La oxigenación (HFNO o LFNO) se administrará de forma continua hasta el despertar del paciente. La oxigenación se iniciará 3 minutos antes de comenzar la sedación analgésica (preoxigenación), se continuará durante la sedación analgésica y el procedimiento de colonoscopia (oxigenación perioperatoria) y hasta cinco minutos después de la colonoscopia y hasta que el paciente se despierte (oxigenación posprocedimiento).

Se iniciará analgo-sedación intravenosa mediante infusiones continuas de propofol y fentanilo. La inducción de la sedación será guiada por TCI (Target control Infusion) (B. Braun Melsungen, Alemania) con una concentración objetivo inicial de propofol de 6 microgramos/minuto. El tiempo esperado de inducción con esta concentración es de 60 a 120 segundos. Esta concentración objetivo permite la estabilidad hemodinámica y respiratoria. La analgesia requerida se aplicará simultáneamente mediante infusión continua lenta en dosis de 0,05 mcg/kg/min para preservar la respiración espontánea. Se aplicará infusión lenta a través de perfusor (B.Braun, Melsungen, Alemania). La analgo-sedación se suspenderá inmediatamente después del final del procedimiento.

El control del paso de las vías respiratorias nasofaríngeas durante el procedimiento se logra mediante el uso de vías respiratorias orofaríngeas, si es necesario. La vía aérea orofaríngea (Airway; Vigon-Medicpro d.o.o.) se insertará después de lograr una sedación moderada, y solo si la base de la lengua cierra la vía aérea dejándola caer sobre la pared faríngea posterior. Cada manipulación de la vía aérea de los pacientes por parte del anestesiólogo será documentada (inserción de la vía aérea, maniobra de tracción mandibular).

Muestreo: se recolectará un mililitro de sangre arterial en tres muestras consecutivas de la cánula arterial antes, durante y después de la sedación analgésica. La muestra de sangre arterial se extraerá de la arteria radial o cubital izquierda.

Mediciones: la medición de la oxigenación se realizará mediante dos métodos: método indirecto (no invasivo) con oxímetro de pulso (Compact 7, Medical ECONET GmbH, Alemania) y método directo (invasivo) a partir de una muestra de sangre arterial obtenida. La medición de SpO2 y la extracción de una muestra de sangre arterial se realizarán simultáneamente. Se realizarán mediciones directas de SpO2 y PaO2 en intervalos de tiempo. La SpO2 se medirá en el dedo índice de la mano izquierda. Los datos se recopilarán de manera uniforme a través de mediciones indirectas, no invasivas (SpO2, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria) y directas, invasivas (análisis de gases en sangre arterial, pH, PaO2, PaCO2, SaO2).

Los posibles sesgos y las variables de confusión podrían deberse a la hipotermia del participante, a la presión del manguito del esfigmomanómetro en el mismo brazo donde se extraen las muestras de sangre y al tiempo prolongado de análisis de sangre arterial. Estas dificultades pueden evitarse mediante: el ajuste de la temperatura ambiente donde se realiza la sedación analgésica, la medición de la presión arterial en el brazo opuesto de donde se toman las muestras de sangre y el análisis de gases en sangre arterial sin demora.

Los análisis de datos básicos serán realizados por un estadístico. El tamaño de la muestra está determinado por el programa web de computación estadística: http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize prueba estadística utilizada Inferencia para proporciones: Comparación de dos muestras independientes. La evaluación del tamaño de la muestra se calcula para dos muestras independientes con la suposición de una diferencia clínicamente significativa en la oxigenación de los pacientes: ≤11 y ≥14,4 kPa con delta 4,4. La significación estadística de la diferencia se inferirá con un error α del 5 %, un error β del 50 % y un poder de estudio de 0,80. El tamaño de muestra calculado es: 21 participantes pro subgrupo (total de 126 participantes).

Los investigadores no esperan cambios en los métodos después del comienzo del ensayo. Todos los posibles eventos no deseados que puedan ocurrir durante la sedación analgésica y la colonoscopia que puedan causar una desviación del protocolo de este ensayo serán motivo de exclusión del participante de este ensayo. Si las circunstancias cambian, el anestesiólogo responsable de la aplicación de la anestesia llevará a cabo el procedimiento de la manera que mejor convenga a los pacientes.