Javíthatja-e a nagy áramlású orr-oxigénezés az oxigéntelítettséget elhízott felnőtteknél az analgo-szedáció során?

Az elhízott betegeket gyakran analgo-sedáció mellett kolonoszkópiára írják elő. Az analgo-sedációt mély tudatos szedáció és megőrzött spontán légzés jellemzi. A nyugtatók folyamatos intravénás alkalmazása elősegíti a betegek keringésének stabilitását, az oxigenizáció pedig hozzájárul a betegek megfelelő oxigénellátásának fenntartásához. Jellemzően 2-6 l/perc sebességű alacsony áramlású nazális oxigenizációt (LFNO) alkalmaznak szabványos orrkátéteren keresztül, hogy a belélegzett oxigénfrakció (FiO2) maximum 40%-át biztosítsák (előoxigénezés), közben (procedurális oxigenizáció) és után (postaoperáció). oxigénellátás), amíg a beteg vissza nem tér.

Az analgo-sedáció során az elhízott betegek hajlamosak a bradypnoe és a hipoventiláció időszakára. Az elhízott betegek átmeneti apnoéja hipoxémiához, hipoxiához, hypercapniához és hemodinamikai elégtelenséghez vezethet az LFNO alkalmazása ellenére. Halálos kimenetelű lehet, különösen nagyobb kockázatú túlsúlyos betegeknél (ASA III osztály). Az aneszteziológusok számára kihívást jelent a kórosan elhízott járóbetegek légzési és hemodinamikai stabilitása az endoszkópos eljárások analgo-sedációja során. Nincs általánosan elfogadott protokoll az elhízott betegek preoxigenizálására és intraoperatív lélegeztetésére. Az elhízott (30<BMI<40 kg/m2, BMI=testtömegindex) és a kórosan elhízott betegek (BMI ≥40 kg/m2) a magasabb altatási kockázati csoportba sorolhatók, még akkor is, ha az elhízott betegeknek nincs más társbetegségük (30<BMI). <40 kg/m2 = ASA II, BMI ≥40 kg/m2 = ASA III).

A túlsúlyos betegek fájdalomcsillapítására jellemző garatizmok részleges ellazulása zsírszövet prolapszust okoz, ami részben elzárja a garatot, és obstruktív alvási apnoét (OSA) okozhat. Bár az OSA nem kapcsolódik az elhízáshoz, az OSA kísérheti az elhízást. Az elhízott betegeknél a perioperatív periódus mellett hypoxia és bradypnoe epizódok is előfordulnak műtét után, ami az elhízott betegek további megfigyelését teszi szükségessé. Az ébredés során gyakoribb hypoxia és bradypnoe további légzési erőfeszítést igényel. Az elhízott betegek lélegeztetési stratégiáira van szükség a gázcsere és a tüdőmechanika optimalizálása érdekében a tüdőszövődmények csökkentése érdekében.

A nagy áramlású orr-oxigenizáció (HFNO) 20-70 l/perc fűtött és párásított O2/levegő keveréket 100% FiO2-ra állít elő speciálisan tervezett, puha orrkanül segítségével. A HFNO non-invazív támogatást nyújt a betegek belégzési erőfeszítéséhez azáltal, hogy 3-7 H2O cm-es folyamatos nyomást fejt ki a felső légutakban, csökkentve annak ellenállását és holtterét. Ezenkívül a fűtött és párásított oxigén/levegő keverék, amely magasabb FiO2 bevitelt biztosít, javítja a betegek oxigénellátását és javítja a betegek komfortérzetét az eljárás során.

A tanulmány célja összehasonlítani a HFNO és az LFNO hatását az intravénás analgoszedáció standardizált eljárása során a periprocedurális oxigenizáció fenntartására különböző súlycsoportú betegeknél: 18<BMI<30 kg/m2, 30<BMI<40 kg/m2 és BMI ≥40 kg/m2.

A kutatók azt feltételezték, hogy a HFNO alkalmazása az LFNO-val összehasonlítva olyan elhízott betegeknél, akiknél a procedurális analgo-sedáció során megmaradt a spontán légzés, hozzájárul a megfelelő oxigénellátás fenntartásához, következésképpen hozzájárul az elhízott betegek jobb perioperus keringési és légzési stabilitásához. A kutatók arra számítanak, hogy a HFNO csökkenti a bradypnoe-intervallumokat (légzés gyakorisága, FoB 1/min), a megfelelő oxigénellátás hosszabb ideig tart, a deszaturáció rövidebb intervallumait (SpO2 ≤ 92%), csökkenti a hypercapniát (PaCO2 ≥ 6 kPa) és kevesebb légúti nyitást. aneszteziológus (Aom) által végzett manőverek. Ezek megakadályozzák az alacsony SpO2 vagy alacsony PaO2 ≤ 11 kPa mellett észlelt részleges légzési elégtelenséget normál vagy alacsony PaCO2 ≤ 6 kPa mellett, valamint a globális légzési elégtelenséget, amelyet a csökkent SpO2 ≤ 92% és PaO2 ≤ 11 kPa, megnövekedett PaCO2 kPa mellett.

A kutatók prospektív, párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot terveznek. A kísérletet a Helsinki Nyilatkozatának elvei szerint irányítják a tudományos klinikai kutatásra vonatkozóan, és a CONSORT irányelvei (Consolidated Standards of Reporting Trials) szerint tervezik és irányítják. A kísérletet a kórház etikai bizottsága jóváhagyta.

Az információforrás a napi ambuláns gasztroenterológiai ambulancia keretein belül, 126 felnőtt, analgo-sedáció mellett kolonoszkópiára előirányzott beteg lesz. A jogosult résztvevőkkel aneszteziológus ambuláns interjút készít és megvizsgál, valamint értékeli az ASA állapotát, a légúti kezelés nehézségeit és a BMI-t. A kezdeti vizsgálat után inkluzív és exkluzív kritériumokat kell megkülönböztetni. Azok a résztvevők, akik írásban hozzájárulnak a részvételhez, részt vesznek ebben a kísérletben. Ezt követően a résztvevőket egyenlő normál súlyú (18<BMI<30 kg/m2), elhízott (30<BMI<40 kg/m2) vagy kórosan elhízott (BMI ≥40 kg/m2) csoportba soroljuk. Minden csoportot véletlenszám-generátorral véletlenszerűen besorolunk az intervenciós (HFNO) és a kontroll (LFNO) alcsoportba. Randomizálást alkalmazunk mindaddig, amíg minden csoportban el nem éri a megfelelő számú résztvevőt.

Beavatkozások: A beavatkozási alcsoportok résztvevőit orrkanülön keresztül oxigénnel látják el, nagy áramlású (40 L/perc) párásított és melegített oxigén levegőkeverékben (FiO2 40%). A HFNO-t oxigenátorral (AirVO™2, Fisher és Paykell, Új-Zéland, Technomedika Croatia d.o.o.) alkalmazzák a kolonoszkópiás eljárási analgo-sedáció során, fenntartott spontán légzés mellett. A kontroll alcsoportokban az oxigenizációt orrkátéteren keresztül (Bauerfeind d.o.o, Zágráb, Horvátország) alkalmazzuk standard alacsony áramlású oxigén (5 L/perc, FiO2 40%) LFNO használatával. Mindkét csoportban a szállított oxigén koncentrációja az oxigénáramlástól függ, amelyet szabványos áramlásszabályozó (áramlásmérő) szabályoz. Az oxigént csővezetékeken keresztül szállítják a központi kórházi gázellátásból vagy a hordozható palackos gázellátásból.

Az érzéstelenítési eljárás minden résztvevő számára egységes lesz. A létfontosságú funkciók integrált noninvazív monitorozása kerül beállításra: EKG - (pulzusszám/perc), SpO2 (%), vérnyomás (Hgmm), indirekt légzés (légzésszám/perc) (Compact 7; Medical Econet GmbH, Németország).

Minden résztvevőnek 250 ml 0,9%-os NaCl-t kell beadnia intravénás kanülön keresztül, folyamatos áramlással szabályozva (Extension set/CONTROL-A-FLO Regulator 19" Male Luer Lock Adapter, Baxter/Agmar d.o.o. Amerikai Egyesült Államok/Horvátország).

Az artériás kanült (REF30401, 20 G - 1,10 mm x 45 mm, 49 ml, atraumás tűhegy, Medbar LTD, Izmir, Törökország) a radiális artériába helyezik egy korábban helyi érzéstelenítéssel (EMLA) érzéstelenített területen.

Az oxigenizálást (HFNO vagy LFNO) folyamatosan adjuk a betegek felébredéséig. Az oxigenizálást 3 perccel az analgo-szedáció (preoxigenáció) megkezdése előtt kezdik meg, folytatják az analgoszedáció és a kolonoszkópiás eljárás (perioperatív oxigenizáció) alatt, valamint a kolonoszkópia után legfeljebb 5 perccel a beteg felébredéséig (procedurális oxigenizáció).

Az intravénás analgo-sedációt propofol és fentanil folyamatos infúziójával kezdik meg. A szedáció indukálását a TCI (Target control Infusion) irányítja (B. Braun Melsungen, Németország) 6 mikrogramm/perc kezdeti propofol-koncentrációval. Az indukció várható ideje ennél a koncentrációnál 60-120 másodperc. Ez a célkoncentráció lehetővé teszi a hemodinamikai és légzési stabilitást. A szükséges fájdalomcsillapítást egyidejűleg alkalmazzák lassú folyamatos infúzióval 0,05 mcg/kg/perc dózisban a spontán légzés megőrzése érdekében. A lassú infúziót perfuzoron keresztül alkalmazzák (B.Braun, Melsungen, Németország). Az analgo-sedációt az eljárás befejezése után azonnal leállítják.

A nasopharyngealis légúti átjárás szabályozása az eljárás során szükség esetén oropharyngealis légutak alkalmazásával érhető el. Az oropharyngealis légutakat (Airway; Vigon-Medicpro d.o.o.) mérsékelt szedáció elérése után helyezik be, és csak akkor, ha a nyelv alapja a garat hátsó falára ejtve lezárja a légutakat. A betegek légútjának aneszteziológus általi minden manipulációját dokumentálni kell (légút behelyezése, állkapocs tolóereje).

Mintavétel: 1 milliliter artériás vért veszünk három egymást követő mintaként az artériás kanülből az analgo-sedáció előtt, alatt és után. Az artériás vérmintát a bal radiális vagy cubitális artériából veszik.

Mérések: az oxigénellátás mérése két módszerrel történik: indirekt (noninvazív) módszerrel pulzoximéterrel (Compact 7, Medical ECONET GmbH, Németország) és direkt (invazív) módszerrel a kapott artériás vérmintából. Az SpO2 mérése és az artériás vérminta vétele egyszerre történik. Az SpO2 és PaO2 közvetlen mérése időközönként történik. Az SpO2-t a bal oldali mutatóujján kell mérni. Az adatok egységesen gyűjthetők közvetett - noninvazív (SpO2, pulzusszám, vérnyomás, légzésszám) és direkt - invazív (artériás vérgáz elemzés - pH, PaO2, PaCO2, SaO2) mérésekkel.

A lehetséges torzításokat és zavaró változókat okozhatja a résztvevő hipotermiája, a vérnyomásmérő mandzsetta nyomása ugyanazon a karon, ahol vérmintát vesznek, valamint az artériás vérvizsgálat elhúzódó ideje. Ezek a nehézségek elkerülhetők: a szobahőmérséklet beállításával, ahol analgo-sedációt végeznek, vérnyomásméréssel az ellenkező karon, ahonnan vérmintát vesznek, és artériás vérgáz elemzéssel késedelem nélkül.

Az alapadatok elemzését statisztikus végzi. A minta méretét statisztikai számítástechnikai webprogram határozza meg: http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize használt statisztikai teszt Következtetés az arányokra: Két független minta összehasonlítása. A minta méretének értékelése két független mintára történt, klinikailag szignifikáns különbséget feltételezve a betegek oxigenizációjában: ≤11 és ≥14,4 kPa, delta 4,4. A különbség statisztikai szignifikanciájára 5% α-hiba, 50% β-hiba és 0,80 vizsgálati teljesítmény alapján következtethetünk. A minta számított mérete: 21 résztvevő pro alcsoport (összesen 126 résztvevő).

A vizsgálat megkezdése után a nyomozók nem várnak változást a módszerekben. Minden lehetséges nemkívánatos esemény, amely az analgo-nyugtatás és a kolonoszkópia során előfordulhat, és amely eltérést okozhat a vizsgálati protokolltól, a résztvevő kizárását eredményezi a vizsgálatból. Ha a körülmények megváltoznak, az érzéstelenítés alkalmazásáért felelős aneszteziológus a beteg érdekeit szolgáló módon végzi el az eljárást.