A oxigenação nasal de alto fluxo pode melhorar a saturação de oxigênio durante analgo-sedação em adultos obesos?

Pacientes obesos são frequentemente agendados para colonoscopia sob analgo-sedação. A analgo-sedação é caracterizada por sedação consciente profunda e respiração espontânea preservada. A aplicação endovenosa contínua de sedativos favorece a estabilidade circulatória dos pacientes e a aplicação de oxigenação contribui para manter a oxigenação adequada dos pacientes. Normalmente, a oxigenação nasal de baixo fluxo (LFNO) de 2-6 L/min é aplicada via cateter nasal padrão para fornecer no máximo 40% da fração inspirada de oxigênio (FiO2) antes (pré-oxigenação), durante (oxigenação do procedimento) e depois (pós-procedimento oxigenação) até que o paciente recupere a consciência.

Durante a analgo-sedação, pacientes obesos são propensos a intervalos de bradipnéia e hipoventilação. A apneia transitória em pacientes obesos pode levar a hipoxemia, hipóxia, hipercapnia e insuficiência hemodinâmica, apesar da aplicação de LFNO. Pode ocorrer desfecho fatal, especialmente em pacientes com sobrepeso de alto risco (classe ASA III). A estabilidade respiratória e hemodinâmica de pacientes ambulatoriais com obesidade mórbida durante analgo-sedação para procedimentos endoscópicos representa um desafio para os anestesiologistas. Não existe um protocolo geralmente aceito de pré-oxigenação e manejo ventilatório intraoperatório para pacientes obesos. Pacientes obesos (30<IMC<40 kg/m2, IMC= índice de massa corporal) e obesos mórbidos (IMC ≥40 kg/m2) são classificados em grupos de maior risco anestésico, mesmo que pacientes obesos não tenham outras comorbidades (30<IMC <40 kg/m2 = ASA II, IMC ≥40 kg/m2 = ASA III).

O relaxamento parcial dos músculos faríngeos característicos da analgo-sedação em pacientes com excesso de peso causa prolapso de tecido adiposo que obstrui parcialmente a faringe e pode causar apneia obstrutiva do sono (AOS). Embora a AOS não esteja relacionada à obesidade, a AOS pode acompanhar a obesidade. Além do período perioperatório, episódios de hipóxia e bradipneia ocorrem no pós-operatório em pacientes obesos, o que torna necessária a observação adicional de pacientes obesos. Hipóxia e bradipneia mais frequentes durante o despertar requerem esforço respiratório adicional. Estratégias ventilatórias em pacientes obesos são necessárias para otimizar as trocas gasosas e a mecânica pulmonar, a fim de reduzir as complicações pulmonares.

A oxigenação nasal de alto fluxo (HFNO) traz uma mistura de O2/ar aquecida e umidificada de 20 a 70 L/min até 100% de FiO2 por meio de uma cânula nasal macia especialmente projetada. A ONAF traz suporte não invasivo ao esforço inspiratório dos pacientes, desenvolvendo 3-7 cmH2O de pressão contínua nas vias aéreas superiores, diminuindo sua resistência e espaço morto. Além disso, a mistura aquecida e umidificada de oxigênio/ar com possibilidade de aumentar a FiO2 contribui para uma melhor preservação da oxigenação dos pacientes e maior conforto dos pacientes durante o procedimento.

O objetivo deste estudo é comparar o efeito da ONAF vs. LFNO durante procedimento padronizado de analgo-sedação intravenosa na manutenção da oxigenação periprocedimento em pacientes de diferentes grupos de peso: 18<IMC<30 kg/m2, 30<IMC<40 kg/m2 e IMC ≥40 kg/m2.

Os investigadores levantaram a hipótese de que a aplicação de ONAF em comparação com LFNO, em pacientes obesos com respiração espontânea preservada durante o procedimento de analgo-sedação, contribui para manter a oxigenação adequada, consequentemente adicionando maior estabilidade circulatória e respiratória peri-procedimento de pacientes obesos. Os investigadores esperam que a ONAF assegure intervalos de bradipneia reduzidos (frequência respiratória, FoB 1/min), manutenção mais longa da oxigenação adequada, intervalos mais curtos de dessaturação (SpO2 ≤ 92%), redução da hipercapnia (PaCO2 ≥ 6 kPa) e menor abertura das vias aéreas manobras realizadas pelo anestesiologista assistente (Aom). Isso evitará insuficiência respiratória parcial detectada por baixa SpO2 ou PaO2 baixa ≤ 11 kPa acompanhada de PaCO2 normal ou baixa ≤ 6 kPa e insuficiência respiratória global detectada por diminuição de SpO2 ≤ 92% e PaO2 ≤ 11 kPa com aumento de PaCO2 ≥ 6 kPa.

Os investigadores planejam conduzir ensaios clínicos prospectivos, de grupos paralelos e controlados randomizados. O estudo será gerenciado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki para pesquisa clínica científica e será planejado e guiado de acordo com as diretrizes CONSORT (Padrões Consolidados de Relato de Ensaios). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital.

A fonte de informação serão 126 pacientes adultos agendados para colonoscopia sob analgo-sedação no ambiente da ambulância ambulatorial diária de gastroenterologia. Os participantes elegíveis serão entrevistados e examinados ambulatorialmente por um anestesiologista juntamente com a avaliação do estado ASA, dificuldade de manejo das vias aéreas e IMC. Após o exame inicial serão distinguidos critérios inclusivos e exclusivos. Os participantes elegíveis que derem consentimento por escrito de participação serão incluídos neste estudo. Depois disso, os participantes serão divididos em grupo com peso normal igual (18<IMC<30 kg/m2), obeso (30<IMC<40 kg/m2) ou obeso mórbido (IMC ≥40 kg/m2). Cada grupo será randomizado para subgrupo intervenção (HFNO) e controle (LFNO) por gerador de números aleatórios. A randomização será usada até que o número adequado de participantes em cada grupo seja alcançado.

Intervenções: os participantes dos subgrupos de intervenção serão oxigenados via cânula nasal utilizando alto fluxo (40 L/min) de oxigênio umidificado e aquecido em mistura de ar (FiO2 40%). O ONAF será aplicado por oxigenador (AirVO™2, Fisher and Paykell, New Zealand, Technomedika Croatia d.o.o.) durante o procedimento de analgo-sedação para colonoscopia com respiração espontânea mantida. Nos subgrupos de controle, a oxigenação será aplicada via cateter nasal (Bauerfeind d.o.o, Zagreb, Croácia) usando oxigênio padrão de baixo fluxo (5 L/min, FiO2 40%) LFNO. Em ambos os grupos, a concentração de oxigênio entregue depende do fluxo de oxigênio que é regulado pelo regulador de fluxo padrão (fluxômetro). O oxigênio é fornecido através de tubulações do suprimento central de gás do hospital ou do suprimento de gás de cilindro portátil.

O procedimento anestésico será uniformizado para todos os participantes. O monitoramento não invasivo integrado das funções vitais será definido: EKG - (frequência cardíaca/min), SpO2 (%), pressão arterial (mmHg), respiração indireta (número de respirações/min) (Compact 7; Medical Econet GmbH, Alemanha).

Cada participante terá infusão intravenosa estabelecida de 250 ml de NaCl 0,9% através de cânula intravenosa regulada por fluxo contínuo (Conjunto de extensão/Control-A-FLO Regulator 19" Male Luer Lock Adapter, Baxter/Agmar d.o.o. Estados Unidos da América/Croácia).

Cânula arterial (REF30401, 20 G - 1,10 mm x 45 mm 49 ml, ponta de agulha atraumática, Medbar LTD, Izmir, Turquia) será colocada na artéria radial em uma área previamente anestesiada com anestésico local (EMLA).

A oxigenação (ONAF ou LFNO) será administrada em continuidade até o despertar do paciente. A oxigenação será iniciada 3 minutos antes do início da analgo-sedação (pré-oxigenação), continuada durante analgo-sedação e procedimento de colonoscopia (oxigenação perioperatória) e até cinco minutos após a colonoscopia e até o paciente acordar (oxigenação pós-procedimento).

Será iniciada analgo-sedação endovenosa através de infusões contínuas de propofol e fentanil. A indução da sedação será guiada por TCI (Target control Infusion) (B. Braun Melsungen, Alemanha) com concentração alvo inicial de propofol de 6 microgramas/minuto. O tempo esperado de indução com esta concentração é de 60-120 segundos. Esta concentração alvo permite a estabilidade hemodinâmica e respiratória. A analgesia necessária será aplicada simultaneamente por meio de infusão contínua lenta na dose de 0,05 mcg/kg/min a fim de preservar a respiração espontânea. A infusão lenta será aplicada através de perfusor (B.Braun, Melsungen, Alemanha). A analgo-sedação será suspensa imediatamente após o término do procedimento.

O controle da passagem da via aérea nasofaríngea durante o procedimento é obtido pelo uso da via aérea orofaríngea, se necessário. A via aérea orofaríngea (Airway; Vigon-Medicpro d.o.o.) será inserida após atingir sedação moderada e somente se a base da língua estiver fechando a via aérea ao cair na parede posterior da faringe. Cada manipulação da via aérea do paciente pelo anestesiologista será documentada (inserção da via aérea, manobra de elevação da mandíbula).

Amostragem: será coletado um mililitro de sangue arterial em três amostras consecutivas da cânula arterial antes, durante e após a analgo-sedação. A amostra de sangue arterial será coletada da artéria radial ou cubital esquerda.

Medições: a medição da oxigenação será feita usando dois métodos: método indireto (não invasivo) usando oxímetro de pulso (Compact 7, Medical ECONET GmbH, Alemanha) e método direto (invasivo) a partir de amostra de sangue arterial obtida. A medição de SpO2 e a coleta de amostra de sangue arterial serão feitas simultaneamente. Medições diretas de SpO2 e PaO2 serão feitas em intervalos de tempo. O SpO2 será medido no dedo indicador esquerdo. Os dados serão coletados uniformemente por meio de medições indiretas - não invasivas (SpO2, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória) e diretas - invasivas (gasometria arterial - pH, PaO2, PaCO2, SaO2).

Possíveis vieses e variáveis ​​de confusão podem ser causados ​​pela hipotermia do participante, pela pressão do manguito do esfigmomanômetro no mesmo braço onde as amostras de sangue são coletadas e pelo tempo prolongado de análise de sangue arterial. Essas dificuldades podem ser contornadas por: ajuste da temperatura ambiente onde a analgo-sedação é realizada, medição da pressão arterial no braço oposto de onde as amostras de sangue são coletadas e análise de gases do sangue arterial sem demora.

Análises básicas de dados serão realizadas por estatístico. O tamanho da amostra é determinado pelo programa da web de computação estatística: http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize teste estatístico usado Inferência para Proporções: Comparando Duas Amostras Independentes. A avaliação do tamanho da amostra é computada para duas amostras independentes com a suposição de diferença clinicamente significativa na oxigenação dos pacientes: ≤11 e ≥14,4 kPa com delta 4,4. A significância estatística da diferença será inferida com 5% de erro α, 50% de erro β e poder de estudo de 0,80. O tamanho calculado da amostra é: 21 participantes por subgrupo (total de 126 participantes).

Os investigadores não esperam mudanças nos métodos após o início do estudo. Todos os possíveis eventos indesejados que possam ocorrer durante a analgo-sedação e a colonoscopia que possam causar desvio do protocolo deste estudo serão motivos de exclusão do participante deste estudo. Se as circunstâncias mudarem, o anestesiologista responsável pela aplicação da anestesia realizará o procedimento da maneira que for melhor para o paciente.