Neurostimulaation ja verenvirtauksen rajoituksen kokeilu PFPS:lle aktiivisessa työssä (BFR)
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Yksityiskohtainen kuvaus
Pitkän aikavälin tavoitteena on löytää armeijan jäsenille tehokkaita itseohjattuja hoitoja, jotka palauttavat heidät tehtäviin mahdollisimman nopeasti. Tämän projektin yleistavoitteena on verrata kahta itsehallittua PFPS:n hoito-ohjelmaa: (1) NMES-harjoitus täydennettynä korkealla 80 %:n BFR LOP:lla ja (2) NMES-harjoitus täydennettynä pienellä BFR LOP:lla 20 mmHG:ssä (BFR). -huijaus). Kumpikin hoitohaara suorittaa kiinteän harjoitusprotokollan erikseen ja yhdessä BFR-NMES:n ja yksinään NMES:n kanssa.
Tämän tutkimuksen perusteena on, että rajoittamalla verenvirtausta harjoittelevaan raajoon sekä aktiivisella että passiivisella harjoituksella odotetaan parantavan merkittävästi alaraajojen lihasvoimaa, liikkuvuutta, elämänlaatua (QOL) ja kipua. Keskeinen hypoteesi on, että yhdistelmä vammautuneen jalan NMES-harjoitusta, johon on lisätty BFR:llä, joka on asetettu 80 %:n LOP:iin, parantaa merkittävästi enemmän lihasvoimaa, liikkuvuutta, kipua, päivittäistä aktiivisuutta ja elämänlaatua kuin NMES-harjoitus BFR-asetuksilla. erittäin alhainen LOP-prosentti 20 mmHG:ssä. Tämän hypoteesin testaamiseksi tutkijat pyrkivät seuraaviin erityisiin tavoitteisiin:
a1. Sen määrittämiseksi, onko itseohjattu NMES-harjoitusohjelma, jota on täydennetty korkealla 80 %:n LOP-paineella (raajojen tukospaine), huomattavasti tehokkaampi kuin NMES-harjoitus, jonka BFR LOP on asetettu 20 mmHG:iin (huijaus) alempien lihasten voiman parantamisessa. raajat, päivittäinen fyysinen aktiivisuus ja liikkuvuus. Lihasvoima mitataan vasemman ja oikean polven ja lonkan posterolateraalisten stabilointiaineiden isometrisen huippuvääntömomentin avulla; fyysistä aktiivisuutta mitataan kävellyillä askelilla ja energiankulutuksilla (kcal) päivässä; ja liikkuvuus ajan mukaan portaiden nousun suorittamiseen, alasastumistestiin, 6 minuutissa kävelletyn matkan ja tuolin nousun suorittamiseen tarvittavien kertojen mukaan.
a2. Sen määrittämiseksi, parantaako NMES-harjoitus korkean LOP-BFR-hoidon kanssa QOL- ja PFPS-oireita merkittävästi enemmän kuin NMES-harjoitus alhaisella LOP-BFR-hoidolla. QOL mitataan SF-12 Health Surveyn ja Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D) asteikolla. PFPS:n oireet kvantifioidaan Anterior Knee Pain Scale -asteikolla ja IKDC:n subjektiivisella polvimuodolla.
Tutkijat odottavat osoittavansa, että nämä itseohjatun NMES-harjoitusohjelman yhdistetyt multimodaaliset terapiat, joita on täydennetty korkealla (80 %) LOP BFR-NMES-harjoituksella, ovat tehokkaampia kuin pieni prosenttiosuus LOP BFR-NMES-harjoituksesta (huijaus). Positiiviset tulokset muuttuvat PFPS:n hoitovaihtoehdoiksi, joita terveydenhuollon tarjoajat voivat käyttää nopeuttamaan kuntoutusta, nopeuttamaan paluuta maailmanlaajuiseen päivystykseen, vähentämään oireita ja alentamaan hoitokustannuksia. Lisäksi nämä lähestymistavat ovat turvallisia, helppokäyttöisiä ja ei-farmakologisia.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Kentucky
-
Fort Campbell North, Kentucky, Yhdysvallat, 42223
- Blanchfield Army Community Hospital (BACH)
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Aktiivisessa palveluksessa oleva sotilashenkilöstö, joka on:
- jolla on diagnosoitu polvikipu, joka on luokiteltu anterioriseksi tai retropatellaariseksi toisessa tai molemmissa polvissa;
- itse ilmoittama vaikeus suorittaa vähintään kahta tai useampaa seuraavista polvikipuun liittyvistä toiminnoista: pitkittynyt istuminen, portaiden kiipeäminen, juoksu, hyppääminen ja toistuvat liikkeet, kuten polvistuminen tai kyykky tai kumartuminen;
- asepalveluksen jäsen diagnoosin ja opiskeluajan aikana;
- ikä ≥18 ja <45 vuotta; ja
- voi antaa vapaasti annettu tietoon perustuva suostumus.
Poissulkemiskriteerit:
- murtuma tai polven ulkoisten rakenteiden vamma, joka heikentää polven venymistä tai taivutusta;
- merkittävä samanaikainen sairaus (kuten vaikea verenpainetauti, neurologinen häiriö, sirppisoluanemia tai sydämentahdistin/defibrillaattori), jossa BFR, NMES-voimaharjoittelu tai valvomaton harjoitus on vasta-aiheinen ja aiheuttaisi turvallisuusuhan tai heikentäisi osallistumiskykyä;
- aiemmat polvileikkaukset (eli tibiofemoral, patellofemoral), lukuun ottamatta polven artroskopiaa > 3 vuotta;
- polven epävakaus tai toistuva polvilumpion sijoiltaanmeno tai subluksaatio;
- kyvyttömyys tai haluttomuus osallistua harjoitukseen tai vahvistusohjelmaan;
- vähentynyt sensorinen havainto alaraajoissa;
- raskaus;
- Mikä tahansa verisuonihäiriö (suonikohjut, DVT:n Hx); tai
- haluttomuus ottaa vastaan satunnaisia tehtäviä.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: HOITO
- Jako: SATUNNAISTUNA
- Inventiomalli: RINNAKKAISET
- Naamiointi: EI MITÄÄN
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
KOKEELLISTA: NMES ja harjoitus täydennettynä korkealla BFR:llä
Kaikki osallistujat saavat tavallisen harjoituskuntoutusprotokollan PFPS:lle, joka suoritetaan erikseen kotona/työssä, synkronisesti NMES:n kanssa ja samanaikaisesti NMES/BFR:n kanssa klinikalla. PFPS-harjoitukset opettavat lihaksia vahvistavia harjoituksia ja itsehallintastrategioita toistumisen estämiseksi. Osallistujat saavat reisivaatteen mukana kannettavan akkukäyttöisen laitteen, KneeHAB® XP (Bio-Medical Research, Galway, Irlanti). NMES-harjoittelu koostuu 20 minuutin stimulaatioistunnoista, jotka suoritetaan samanaikaisesti harjoitusohjelman kanssa. BFR-koulutuksessa käytetään automaattista Delfin PTS Personalized Tourniquet System for Blood Flow Restriction System (Delfi Medical, Vancouver, BC, Kanada) vaihtelevalla nylonmansetilla (11,5 cm × 86 cm, paksuus 2,5 mm). Delfin PTS-järjestelmä säätää painetta automaattisesti asetetun tukospaineen ympärille. High BFR -ryhmän paine asetetaan 80 prosenttiin raajan tukospaineesta. |
BFR-NMES-Exercise -harjoittelu koostuu 20 minuutin harjoituksista, jotka suoritetaan samanaikaisesti NMES:n kanssa, ja harjoittelua klinikalla 2 kertaa viikossa, yhteensä 18 klinikan sisäistä harjoitusta.
Käyttämällä Delfin PTS Personalized Tourniquet -järjestelmää verenvirtauksen rajoittamiseksi 80 %:lla LOP:sta osallistuja suorittaa 4 harjoitussarjaa, joissa on 60 toistoa (5 sekuntia ea) 5 minuutin ajan, 1 minuutin BFR-deflaatiolla sarjojen välillä.
PFPS:n vakiokuntoutusprotokolla yhdistää avoimen ketjun ja suljetun ketjun nelipäisen lihasten vahvistusharjoitukset: aktiiviset suorat jalkojen nousut, nelipäisen lihasten suoristuksen, askeleet ja kyykkyt.
NMES-harjoittelu koostuu 20 minuutin harjoituksista: 2 minuutin lämmittely, 15 minuutin harjoitus ja 3 minuutin jäähdyttely KneeHAB® XP "Multipath"-stimulaatiojärjestelmällä, joka muuttaa elektrodien välisiä virtareittejä. esiasetetut jaksot jokaisen pulssin sisällä, mikä mahdollistaa korkeamman stimulaation intensiteetin, mikä maksimoi lihaskuitujen kerääntymisen ja minimoi lihasten väsymyksen.
|
|
SHAM_COMPARATOR: NMES ja harjoitus täydennettynä matalalla BFR:llä
Kaikki osallistujat saavat tavallisen harjoituskuntoutusprotokollan PFPS:lle, joka suoritetaan erikseen kotona/työssä, synkronisesti NMES:n kanssa ja samanaikaisesti NMES/BFR:n kanssa klinikalla. PFPS-harjoitukset opettavat lihaksia vahvistavia harjoituksia ja itsehallintastrategioita toistumisen estämiseksi. Osallistujat saavat reisivaatteen mukana kannettavan akkukäyttöisen laitteen, KneeHAB® XP (Bio-Medical Research, Galway, Irlanti). NMES-harjoittelu koostuu 20 minuutin stimulaatioistunnoista, jotka suoritetaan samanaikaisesti harjoitusohjelman kanssa. BFR-koulutuksessa käytetään automaattista Delfin PTS Personalized Tourniquet System for Blood Flow Restriction System (Delfi Medical, Vancouver, BC, Kanada) vaihtelevalla nylonmansetilla (11,5 cm × 86 cm, paksuus 2,5 mm). Delfin PTS-järjestelmä säätää painetta automaattisesti asetetun tukospaineen ympärille. Low BFR -ryhmän paine asetetaan arvoon 20 mmHg. |
BFR-NMES-Exercise -harjoittelu koostuu 20 minuutin harjoituksista, jotka suoritetaan samanaikaisesti NMES:n kanssa, ja harjoittelua klinikalla 2 kertaa viikossa, yhteensä 18 klinikan sisäistä harjoitusta.
Käyttämällä Delfin PTS Personalized Tourniquet -järjestelmää verenvirtauksen rajoittamiseen 20 mmHG:n laskimopaineella (ei verenkiertoa rajoitettua) osallistuja suorittaa 4 harjoitussarjaa, joissa on 60 toistoa (5 sekuntia ea) 5 minuutin ajan, 1 minuutin BFR-deflaatiolla sarjojen välillä.
PFPS:n vakiokuntoutusprotokolla yhdistää avoimen ketjun ja suljetun ketjun nelipäisen lihasten vahvistusharjoitukset: aktiiviset suorat jalkojen nousut, nelipäisen lihasten suoristuksen, askeleet ja kyykkyt.
NMES-harjoittelu koostuu 20 minuutin harjoituksista: 2 minuutin lämmittely, 15 minuutin harjoitus ja 3 minuutin jäähdyttely KneeHAB® XP "Multipath"-stimulaatiojärjestelmällä, joka muuttaa elektrodien välisiä virtareittejä. esiasetetut jaksot jokaisen pulssin sisällä, mikä mahdollistaa korkeamman stimulaation intensiteetin, mikä maksimoi lihaskuitujen kerääntymisen ja minimoi lihasten väsymyksen.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutos alaraajojen lihasvoimassa - pidennys
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Polven venytyslihasryhmien voimaa mitataan Nicholas Manual Muscle Tester (NMMT) -laitteella. Osallistuja sijoitetaan pienellä pyyherullalla, joka sijoitetaan distaalisesti tukemaan reisiluuta 90 asteen lantion taivutuksessa. Osallistujan polvi asetetaan 70 asteen polven taivutukseen goniometrin avulla. Etäisyys sääriluun tuberositystä (TT) mediaalisen malleoluksen ylimpään osaan mitataan. Polven pidennykselle ensimmäinen mittaus tehdään käyttämällä standardia NMMT-protokollaa (0,6 kertaa etäisyys sääriluun tuberositeesta mediaalisen malleoluksen ylimpään osaan). Osallistujat suorittavat kolme maksimiponnistusta pitäen supistuksia 4 sekunnin ajan, ja niiden välillä on 30 sekunnin lepo; testamentin suurin arvo hyväksytään (kg). |
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos alaraajojen lihasvoimassa - taipuminen
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Polven koukistuslihasryhmien vahvuus mitataan Nicholas Manual Muscle Tester -laitteella (NMMT). Osallistuja sijoitetaan pienellä pyyherullalla, joka sijoitetaan distaalisesti tukemaan reisiluuta 90 asteen lantion taivutuksessa. Osallistujan polvi asetetaan 70 asteen polven taivutukseen goniometrin avulla. Etäisyys sääriluun tuberositystä (TT) mediaalisen malleoluksen ylimpään osaan mitataan. Polven taivutusta varten NMMT sijoitetaan 0,6X etäisyydelle TT:stä selkäraajan puolelle mediaalisen malleoluksen yläreunaan. Osallistujat suorittavat kolme maksimiponnistusta pitäen supistuksia 4 sekunnin ajan, ja niiden välillä on 30 sekunnin lepo; testamentin suurin arvo hyväksytään (kg). |
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos alaraajojen lihasvoimassa – lonkan posterolateraalinen stabilointiaine
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Lonkan posterolateraalisten stabilointilihasryhmien vahvuus mitataan Nicholas Manual Muscle Tester -laitteella (NMMT).
Lonkan stabiilisuuden isometrinen testi (HipSIT) mitataan käyttämällä NMMT:tä, kuten Almeida et ai.
Osallistujat suorittavat kolme maksimiponnistusta pitäen supistuksia 4 sekunnin ajan, ja niiden välillä on 30 sekunnin lepo; testamentin suurin arvo hyväksytään (kg).
|
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos liikkuvuuteen - Ajastettu portaiden nousutesti
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Testaa portaiden kiipeämisen aktiivisuutta. Testi alkaa siten, että osallistujat nousevat neljää askelmaa (6 tuuman nousu, 11,5 tuuman juoksu) 30 tuuman neliömäiselle alustalle ja laskeutuvat sitten portaiden alaosaan. Osallistujat kiipeävät portaita itse valitsemaansa tahtiin kaiteiden avulla tarvittaessa. Jokainen osallistuja suorittaa kaksi täydellistä kierrosta, jos mahdollista, ja kahdesta ajasta lasketaan keskiarvo yhdeksi pisteeksi. |
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos liikkuvuudessa - Eteenpäin astuva testi
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Tämä on PFPS:n erityinen toimintatesti, joka rasittaa painoa liikkeen aikana, joka jäljittelee portaiden laskeutumista.
Testi suoritetaan 20 cm (8 tuumaa) korkealta alustalta.
Osallistuja astuu eteenpäin ja alas kohti lattiaa yhden jalan asennosta suoralla polvella (kädet lantiolla).
Pystyjalan polvi taipuu, kunnes vastakkainen jalka koskettaa kevyesti lattiaa kantapäällään ja palaa sitten polven täyteen ojennukseen.
Lattiaa koskettavaa kantapäätä ei saa käyttää kiihdyttämiseen takaisin alustalle.
Tämä lasketaan yhdeksi toistoksi; 30 sekunnissa suoritettujen toistojen määrä kirjataan.
Molemmat jalat testataan erikseen.
|
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos liikkuvuudessa – 30 sekunnin tuolinseisontatesti
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Tämä arvioi alavartalon voimaa matkimalla kyykkyä.
Osallistuja suorittaa niin monta täyttä katsomoa kuin mahdollista 30 sekunnissa.
Osallistuja istuu tuolin keskellä, jalat tasaisesti lattialla kädet ristissä ranteista ja rintaa vasten.
Kun opastetaan, osallistuja nousee täyteen seisomaan ja palaa sitten täysin istuma-asentoon.
Valmistuneiden nousujen määrä kirjataan.
|
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos liikkuvuudessa - 6 minuutin kävelytesti
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Tämä on submaksimaalinen toimintakyvyn testi ja mittaa matkaa, jonka osallistuja kävelee "nopealla" vauhdilla 6 minuutin aikana.
Osallistujat "kävelevät niin nopeasti kuin pystyt" ja he voivat tarvittaessa pysähtyä ja levätä.
Tämä testi mittaa kävelyn toimintakykyä.
|
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos fyysisessä aktiivisuudessa - Steps käveli
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Fyysistä aktiivisuutta mitataan Fitbit Chargella (San Francisco, CA). Charge on ranteeseen kiinnitettävä, kolmiakselinen kiihtyvyysanturi, joka mittaa kävellyt askeleet, kuljetun matkan, energiankulutuksen ja kiivetyt kerrokset. Kävellyt askeleet lasketaan 24 tunnin aikana käveltyjen askelmien määränä. Perustiedot varmistetaan käyttämällä Chargea 3 päivän ajan samalla, kun säilytetään tyypillinen aktiivisuusmalli. Tämän jälkeen laitetta käytetään päivittäin 9 viikon ajan. |
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos liikunnassa - Energiankulutus
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Fyysistä aktiivisuutta mitataan Fitbit Chargella (San Francisco, CA). Charge on ranteeseen kiinnitettävä, kolmiakselinen kiihtyvyysanturi, joka mittaa kävellyt askeleet, kuljetun matkan, energiankulutuksen ja kiivetyt kerrokset. Energiankulutus lasketaan 24 tunnin aikana kulutettuina kaloreina. Perustiedot varmistetaan käyttämällä Chargea 3 päivän ajan samalla, kun säilytetään tyypillinen aktiivisuusmalli. Tämän jälkeen laitetta käytetään päivittäin 9 viikon ajan. |
Aikaraja: 9 viikkoa
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutos PFPS:n oireissa - Polvikipua rajoittava aktiivisuus (AKPS)
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Toimintarajoituksiin liittyvää kipua mitataan Kujala Anterior Knee Pain Scale -asteikolla, joka on 13 kohdan polvikohtainen itseraportointikysely.
Pisteet vaihtelevat 0–100, ja korkeammat pisteet osoittavat parempaa suorituskykyä.
|
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos PFPS:n oireissa – kipu levossa ja aktiviteetin jälkeinen (VAS)
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Visual Analog Scale (VAS) -kipua käytetään arvioimaan kipua levossa ja toiminnan jälkeen.
Osallistujat suorittavat tämän asteikon portaiden nousun, alasastumistestin, 6 minuutin kävelymatkan ja tuolin nousutestin jälkeen.
Tämä VAS-kivun alaasteikko on 100 mm:n vaakaviivaindeksi, jonka kummassakin päässä on kuvaavat ankkurit.
Äärimmäisenä vasemmalla (0,0 cm) on "ei kipua" ja äärioikealla (10 cm) on "pahin mahdollinen kipu".
Osallistujaa kehotetaan asettamaan pystysuora viiva johonkin kohtaan ankkurien väliin kuvaamaan hänen kiputasoaan.
VAS-kipuasteikko osoittaa korkeita korrelaatioita akuutin kiputason kanssa.
|
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Muutos PFPS:n oireissa – polvivamma ja vamma (IKDC)
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Polvivamma ja vamma mitataan kansainvälisen polven dokumentaatiokomitean (IKDC) subjektiivisella polvimuodolla, hyvin standardoidulla tuloskyselylomakkeella, joka on polvikohtainen ja arvioi potilaita, joilla on erilaisia polvisairauksia.
18-osainen instrumentti arvioi vammautuneen polven oireita, toimintaa ja urheilun tasoa.
|
Aikaraja: 9 viikkoa
|
|
Elämänlaadun muutos – Yleisesti: lyhytmuotoisen terveyskyselyn versio 2.0 (SF-12v2) terveyskysely
Aikaikkuna: Aikaraja: 9 viikkoa
|
Short Form Health Survey Version 2.0 (SF-12v2) Health Survey -tutkimuksen avulla määritetään kunkin osallistujan yleinen terveyteen liittyvä elämänlaatu.
SF12v2:lla on kaksi yhteenvetopistettä fyysiselle (PCS) ja mielenterveydelle (MCS).
Kunkin ala-asteikon raakapisteet lasketaan käyttämällä 12 kysymyksen pisteitä, jotka vaihtelevat 0-100.
Nollapiste tarkoittaa alinta tasoa ja 100 korkeinta terveyttä.
PCS- ja MCS-alaskaalat ovat normipohjaisia eri ikäryhmille, koska PCS- ja MCS-pisteet vaihtelevat elinkaaren aikana.
|
Aikaraja: 9 viikkoa
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Laura A Talbot, PhD, EdD, RN, University of Tennessee Health Sciences Center
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (TODELLINEN)
Ensisijainen valmistuminen (TODELLINEN)
Opintojen valmistuminen (TODELLINEN)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (TODELLINEN)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (TODELLINEN)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- N19-B01
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .