Deksametasoni ja robottiavusteinen kohdunpoisto

Tausta Gynekologian robotiikka on yksi nopeimmin kasvavista soveltavan robotiikkatekniikan aloista.

Tanskassa tehdään vuosittain 4 000 kohdunpoistoa hyvänlaatuisten indikaatioiden perusteella, ja minimaaliset invasiiviset tekniikat ovat nousseet 35:stä 80 prosenttiin. Nämä leikkaukset koostuvat vaginaalisesta, laparoskooppisesta avusteisesta ja uusimmasta robottiavusteisesta kohdunpoistosta. Robottikirurginen järjestelmä DaVinci esiteltiin vuonna 2000 ja vuoteen 2016 mennessä kaikkialle maailmaan perustettiin 3803 robottiyksikköä, joista 644 oli Euroopassa. Kohdunpoisto- ja eturauhasleikkaukset ovat yleisimpiä robottiavusteisia leikkauksia vaihtoehtona perinteiselle laparoskopialle.

Gynekologian hyvänlaatuisten indikaatioiden robottikirurgia on edelleen keskustelua kustannuksista vs. hyöty johtuen kohonneista kustannuksista ja todisteiden puutteesta leikkauksen paremmuudesta verrattuna tavanomaiseen laparoskopiaan. Minimaalisesti invasiivinen kirurgia on vain osa monimutkaista hoitosarjaa strategiassa, niin sanottua multimodaalista hoito-ohjelmaa (1-7,16). Näin ollen kotiutuspäivä on lyhentynyt dramaattisesti vaarantamatta turvallisuutta leikkauksen ja leikkauksen jälkeisen toipumisen aikana. Kaikkien yksittäisten elementtien tehoa ei kuitenkaan ole todistettu, puhumattakaan erityisistä vaikutuksen tavoitteista (16).

Leikkauksen kokonaistuloksen parantamiseksi entisestään tutkitaan kirurgista stressivastetta, joka sisältää tulehduskomponentteja ja jotka ovat tärkeitä postoperatiivisen kivun ja toipumisen kannalta (8,9,16). Täällä muun muassa glukokortikoidit ovat osoittautuneet lievittäväksi kipua useissa toimenpiteissä, joita käytetään paksusuolen, sappirakon ja rintojen yleiskirurgiassa, polvi- ja rintaleikkauksen ortopedisessa leikkauksessa sekä gynekologiassa, laparoskooppisessa kohdunpoistossa (1-10). ,15,16). Steroidiannos merkittävän analgeettisen vaikutuksen aikaansaamiseksi on vähintään deksametasoni 0,1-0,2 mg/kg tai 15 mg, mikä on perusteltua jonkinasteisena tulehdusvasteen vähenemisenä (7, 15, 16). Glukokortikoidit tunnetaan kipua lievittävistä, opioideja säästävistä ja antiemeettisistä vaikutuksista, mutta toimenpidekohtaiset tulokset puuttuvat. Samoin spesifisiä anti-inflammatorisia ja kirurgisten stressiin liittyvien vasteiden paikkoja ei ole hyvin selvitetty.

Tavoite PhD-tutkimuksessa arvioitiin yhden steroidiannoksen vaikutuksia akuuttiin postoperatiiviseen stressivasteeseen ja kipuun kohdunpoiston jälkeen. Arviointi perustuu kliinisesti merkityksellisiin tuloksiin, jotka hyödyttävät suoraan potilaita. Mittaamme leikkauksen stressiä c-reaktiivisella proteiinilla ja muilla transkription profilointiin perustuvilla tulehdusmarkkereilla, rekisteröimme kipua ja lääkkeitä, joita tarvitaan sairaalahoidon aikana ja kotiutuksen jälkeen sekä milloin työ- ja seksuaalitoimintaa voidaan jatkaa.

Tulos Ensisijainen päätetapahtuma on postoperatiivisen c-reaktiivisen proteiinin (crp) väheneminen robottikohdunpoiston jälkeen objektiivisena mittauksena tietyn steroidin aiheuttamasta stressin lievittämisestä. Leikkauksen jälkeinen nousu varmistetaan kahdella perusmittauksella ja 4-6 tunnin välein leikkauksen jälkeen niin kauan kuin naista ei ole kotiutettu. CRP:n ei odoteta olevan riippuvainen kunkin leikkausryhmän halusta suoriutua hyvin tai leikkauksen jälkeisestä hoidosta tiettyjen standardien saavuttamiseksi.

Toissijaisena tuloksena rekisteröimme kipupisteet lähtötilanteesta 24 tuntiin ja myöhemmin, postoperatiiviset kipulääkkeet lähtötilanteesta kotiutukseen ja myöhemmin toipumisen laatu (QoR-15D) viimeisen 24 tunnin aikana (12). Lisäksi päiväkirjasta selvitetään kotiutuksen inkontinenssin (ICIQ-UI) jälkeen seksuaalielämän alkaminen (PISQ-12/31), tulehdusmerkit sekä virkistys- ja työelämään paluu. Lähtötilanteen ja varhaisen akuutin postoperatiivisen kivun pisteet (visuaalinen analoginen asteikko, VAS) levossa ja liikkeessä (0–4 tuntia leikkauksen jälkeen), myöhäiset akuutit postoperatiiviset kipupisteet (VAS) levossa ja liikkeessä (24 tuntia leikkauksen jälkeen); ja kumulatiivinen opioidien kulutus (enintään 24 h) rekisteröidään. Verinäytteistä analysoidaan valkosolut, Il-6, kortisoli ja kreatiniinikinaasi, ja osa tallennetaan solujen tulehdusjärjestelmien analysointia varten NanoStringin avulla luontaisen järjestelmän ja solujen aktivoitumisen tutkimiseksi (19,20). NanoString pystyy osoittamaan immuunijärjestelmään liittyvien geenien aktivoitumista verenkierrossa tulehduksen induktion aikana ja korostaa immuunikompetenssien solujen jännittävää roolia perifeerisen tulehduksen yhdistämisessä immuuniaktivaatioon ja mahdollisesti anti-nosiseption kanssa. NanoString-metodologia tutkii geenien ilmentymistä ja kvantifioi tällä hetkellä 770 geenin ilmentymisen määrittämällä lähetti-RNA:n (mRNA) määrän. mRNA on geenin transkription lopputuote, ja siksi se mahdollistaa geenin noususäätelyn tutkimuksen.

Syklejä sekä lepo- ja aktiivisuustasoja seurataan aktigrafilla non-invasiivisella menetelmällä (13,14).

Hypoteesi Naiset, joille suoritetaan robottikohdunpoisto, hyötyisivät operatiivisesta glukokortikoidihoidosta tärkeiden elämänominaisuuksien, kuten kivun, väsymyksen, lääkkeiden vapauden sekä työhön ja seksuaaliseen toimintaan palaamisen, hoidossa. Biologisia substraatteja, kuten tulehdusmarkkereita, tutkitaan kirurgisen stressivasteen taustalla olevina mekanismeina perioperatiivisten lääketieteellisten toimenpiteiden ohjaamiseksi (19).

Näkökulmat ja vaikutukset Satunnaistetussa suunnittelussa arvioidaan kerta-annoksen deksametasonin vaikutukset korkeimpaan näyttöön. Steroidien antiemeettiset vaikutukset on jo sisällytetty useisiin perioperatiivisen hoidon ohjeisiin; Tämä tutkimus voisi kuitenkin parantaa tietämystämme miniinvasiivisista leikkauksista ja optimoida kirurgisen stressin hoitoa. Ihmisten stressireaktio on kehittynyt vuosituhansien aikana ja se on upotettu geeneihimme, mutta sillä ei ole luonnollista yhteyttä nykyajan leikkaukseen, ja se voi olla huonosti sijoitettu ja ajoissa riittämätön toipumiseen. Tutkiva tutkimus voi auttaa tunnistamaan kirurgisen stressin polut ja spesifiset mekanismit, joita voidaan jatkossa kohdentaa naisten toipumisen edistämiseksi leikkauksen jälkeen. Perspektiivi on lisätutkimuksissa näiden spesifisten kohtien kohdistamiseksi immuuniaktivaatiossa.

Menetelmät:

Robottikohdunpoistoa koskeva PhD-tutkimus sisältää satunnaistetun tutkimuksen, jossa kerta-annos laskimoon annetaan 24 mg deksametasonia (Dexavit®), joka vastaa 128 mg metyyliprednisolonia (Solumedrol®). Robottikohdunpoisto suoritetaan Intuitive kirurgisella Da Vinci Xi -järjestelmällä.

Satunnaistaminen suoritetaan Redcapissa ja tiedot tallennetaan samaan paikkaan kunkin potilaan cpr.-nro. mutta erillisessä osiossa. Satunnaistuksen suorittaa henkilö, joka ei ole mukana hankkeessa millään muulla tavalla. Tämän jälkeen potilas saa joko steroidi- tai lumelääkeannoksen suonensisäisesti potilaan ja leikkausryhmän (gynekologian, leikkausosaston ja anestesiologian) suhteen. Hakija jatko-opiskelija syöttää tiedot myöhemmin Redcapiin tietämättä satunnaistuksen tuloksista.

Kaikki naiset osastolla, jota operoi robottiavusteinen kohdunpoisto, seurataan ja he täyttävät päiväkirjaa validoiduilla kyselylomakkeilla (tehtävän nimet.), jotta tiedonkeruu virtaviivaistetaan työpaikalla ja ei syrjitä projektin ulkopuolisia. Nämä tiedot esitetään drop-out-analyysinä kokeen ulkoisen validiteetin arvioimiseksi. Tiedonkeruun kulku näkyy alla.

Näytteen koon laskettiin olevan 49 naista, jotka sisältyivät kumpaankin haaraan ensisijaisen tuloksen perusteella, kun c-reaktiivinen proteiini nousi tasolle 40 mg/l, odotetulla 10 %:n vähennyksellä a keskihajonnan ollessa 7 laskettuna https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18). Tämä saattaa tuntua vähäpätöiseltä vähentämiseltä, mutta käytännössä se tarkoittaa opioidien tarpeen yli puolittamista varhaisessa ja myöhäisessä leikkauksen jälkeen (2). Olettaen, että tiedot ovat puutteellisia alle 10 prosentissa tapauksista, mukaan otetaan 50 naista kustakin ryhmästä, joilla on täydelliset tiedot. Robottikohdunpoisto on osastollamme vakiomenettely, jossa tehdään noin 80-90 kohdunpoistoa vuodessa, joten odotamme tutkimukseen osallistumisen kestävän 1½-2 vuotta.

Tilastoanalyysit tehdään aikomus-to-treat -periaatteella naisten kanssa nykyisestä analgeettien käytöstä alaryhmäanalyysinä. Tilastot ovat parittomia ja parillisia analyysejä (2-suuntainen ANOVA), mukaan lukien asiaankuuluvat yhteismuuttujat. Regressioanalyysi suoritetaan siten, että ensisijainen tulos on riippuvainen muuttuja ja toissijaiset tulokset ja antropometria riippuvaisena muuttujana.