Desametasone e isterectomia robotica assistita

Sfondo Le operazioni robotiche in ginecologia sono uno dei campi in più rapida crescita nella tecnologia robotica applicata.

In Danimarca vengono eseguite 4000 isterectomie ogni anno su indicazioni benigne e le tecniche mini-invasive sono passate dal 35 all'80%. Queste operazioni consistono nell'isterectomia vaginale, laparoscopica assistita e l'ultima isterectomia robotica assistita. Il sistema chirurgico robotico DaVinci è stato introdotto nel 2000 e, nel 2016, sono state installate 3803 unità robotiche in tutto il mondo, di cui 644 in Europa. L'isterectomia e gli interventi alla prostata sono gli interventi robotici assistiti più comuni in alternativa alla laparoscopia convenzionale.

La chirurgia robotica su indicazioni benigne in ginecologia è ancora una discussione sul costo vs. vantaggio dovuto all'aumento dei costi e alla mancanza di prove sulla superiorità dell'esito chirurgico rispetto alla laparoscopia convenzionale. Infatti la chirurgia mini-invasiva non è che una parte di una complessa serie di trattamenti in una strategia, il cosiddetto regime multimodale (1-7,16). In questo modo, il giorno della dimissione è drasticamente diminuito senza compromettere la sicurezza durante l'intervento chirurgico e il recupero postoperatorio. Tuttavia, non tutti i singoli elementi sono dimostrati efficaci, per non parlare degli obiettivi specifici per l'effetto (16).

Per migliorare ulteriormente l'esito complessivo dell'intervento chirurgico, viene studiata la risposta allo stress chirurgico, che include componenti infiammatorie e sono importanti per il dolore e il recupero postoperatorio (8,9,16). Qui, tra gli altri, i glucocorticoidi hanno dimostrato di alleviare il dolore in una serie di procedure, applicate in chirurgia generale su colon, cistifellea e seno, in chirurgia ortopedica su chirurgia del ginocchio e del seno, e anche in ginecologia, nell'isterectomia laparoscopica (1-10 ,15,16). La dose di steroide per fornire un effetto analgesico significativo è, almeno, desametasone di 0,1-0,2 mg/kg o 15 mg, che si sostanzia in una certa riduzione della risposta infiammatoria (7,15,16). I glucocorticoidi sono noti per gli effetti analgesici, di risparmio di oppioidi e antiemetici, ma mancano risultati specifici per la procedura. Allo stesso modo, gli specifici anti-infiammatori e i siti delle risposte chirurgiche correlate allo stress non sono ben chiariti.

Obiettivo Lo studio di dottorato valuta gli effetti di una singola dose di steroidi sulla risposta acuta allo stress postoperatorio e sul dolore dopo l'isterectomia. La valutazione è su risultati clinici rilevanti che avvantaggiano direttamente i pazienti. Misureremo lo stress chirurgico mediante proteina c-reattiva e altri marcatori infiammatori basati sul profilo trascrizionale, registreremo il dolore e i farmaci necessari durante la degenza ospedaliera e dopo la dimissione e quando il lavoro e la funzione sessuale potrebbero essere ripresi.

Risultato L'endpoint primario è la riduzione della proteina c-reattiva postoperatoria (crp) dopo l'isterectomia robotica come misura obiettiva del miglioramento dello stress da parte dello steroide somministrato. L'aumento postoperatorio sarà accertato da due misurazioni di base e ogni 4-6 ore dopo l'operazione fino a quando la donna non viene dimessa. Non ci si aspetta che il crp dipenda dall'entusiasmo di ciascun team operativo di eseguire bene o dall'assistenza postoperatoria per raggiungere determinati standard.

Come esito secondario registriamo i punteggi del dolore dal basale alle 24 ore e successivamente, il farmaco analgesico postoperatorio dal basale alla dimissione e successivamente, la qualità del recupero (QoR-15D) nelle ultime 24 ore (12). Inoltre, dopo la dimissione incontinenza (ICIQ-UI), inizio della vita sessuale (PISQ-12/31), marcatori infiammatori e ripresa della vita ricreativa e lavorativa saranno accertati in un diario. I punteggi del dolore postoperatorio acuto iniziale e iniziale (scala analogica visiva, VAS) a riposo e in movimento (0-4 ore dopo l'intervento), i punteggi del dolore postoperatorio acuto tardivo (VAS) a riposo e in movimento (24 ore dopo l'intervento); e verrà registrato il consumo cumulativo di oppioidi (fino a 24 ore). I campioni di sangue saranno analizzati per globuli bianchi, Il-6, cortisolo e creatinina chinasi e una parte sarà conservata per l'analisi dei sistemi infiammatori cellulari mediante NanoString per esplorare il sistema innato e l'attivazione cellulare (19,20). NanoString ha la capacità di dimostrare l'attivazione di geni immuno-correlati nel flusso sanguigno durante l'induzione infiammatoria e di evidenziare un ruolo entusiasmante delle cellule immunitarie competenti nel collegare l'infiammazione periferica con l'attivazione immunitaria e possibilmente l'anti-nocicezione. La metodologia NanoString studia l'espressione genica e attualmente quantifica l'espressione di 770 geni determinando la quantità di RNA messaggero (mRNA). L'mRNA è il prodotto finale della trascrizione genica e, pertanto, consente lo studio dell'up-regulation genica.

Il monitoraggio dei cicli e dei livelli di riposo e attività sarà effettuato mediante un actigrafo con un metodo non invasivo (13,14).

Ipotesi Le donne sottoposte a isterectomia robotica trarrebbero beneficio dal trattamento peroperatorio con glucocorticoidi su importanti qualità della vita come dolore, affaticamento, libertà dai farmaci e ripresa del lavoro e delle attività sessuali. I substrati biologici come i marcatori infiammatori saranno esplorati come meccanismo alla base della risposta allo stress chirurgico al fine di dirigere gli interventi medici perioperatori (19).

Prospettive e impatto Il disegno randomizzato valuterà gli effetti della dose singola di desametasone al più alto livello di evidenza. Gli effetti antiemetici degli steroidi sono già incorporati in diverse linee guida sulla cura perioperatoria; tuttavia, questo studio potrebbe migliorare ulteriormente le nostre conoscenze sulla chirurgia mini-invasiva e ottimizzare il trattamento dello stress chirurgico. La risposta allo stress negli esseri umani si è evoluta nel corso dei millenni ed è incorporata nei nostri geni, ma non ha alcuna associazione naturale con la chirurgia moderna e potrebbe essere mal posizionata e tempestivamente inadeguata per il recupero. Lo studio esplorativo può aiutare a identificare percorsi e meccanismi specifici nello stress chirurgico che possono essere presi di mira in futuro per migliorare il recupero delle donne dopo l'intervento chirurgico. La prospettiva è in ulteriori studi per indirizzare questi siti specifici nell'attivazione immunitaria.

Metodi:

Lo studio di dottorato sull'isterectomia robotica includerà uno studio randomizzato con una singola dose per via endovenosa di 24 mg di desametasone (Dexavit®) corrispondente a 128 mg di metil prednisolone (Solumedrol®). L'isterectomia robotica viene eseguita con il sistema chirurgico intuitivo Da Vinci Xi.

La randomizzazione verrà eseguita in Redcap e i dati verranno archiviati nello stesso posto sotto ciascun paziente cpr.-n. ma in una sezione separata. Una persona non coinvolta nel progetto in qualsiasi altra forma eseguirà la randomizzazione. Il paziente riceverà quindi la dose di soluzione steroidea o placebo per via endovenosa, in cieco rispetto al paziente e al team operativo (ginecologia, reparto operatorio e anestesiologia). Lo studente di dottorato richiedente inserirà successivamente i dati in Redcap ignaro dei risultati della randomizzazione.

Tutte le donne nel reparto operato da con isterectomia robotizzata assistita saranno monitorate e compileranno un diario con questionari validati (nomi di quest.) per semplificare la raccolta di informazioni in un luogo di lavoro ad alto flusso e non discriminare quelle al di fuori del progetto. Questi dati saranno presentati come analisi di abbandono per valutare la validità esterna della sperimentazione. Di seguito viene visualizzato il flusso di raccolta dei dati.

La dimensione del campione è stata calcolata in 49 donne incluse in ciascun braccio sull'outcome primario della proteina c-reattiva che sale al livello di 40 mg/l con una riduzione prevista del 10% a con una deviazione standard di 7 calcolata da https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18). Questa può sembrare una riduzione parsimoniosa, ma in termini pratici si traduce in più che dimezzare il bisogno di oppioidi nelle fasi iniziali e successive all'intervento (2). Nell'ipotesi di dati incompleti in meno del 10% dei casi, saranno incluse 50 donne in ciascun gruppo con dati completi. L'isterectomia robotica è una procedura standard nel nostro dipartimento con circa 80-90 isterectomie all'anno, quindi prevediamo che l'inclusione nello studio duri 1½-2 anni.

Le analisi statistiche vengono eseguite in base al principio dell'intenzione di trattare con le donne sull'uso corrente di analgesici come analisi di sottogruppo. Le statistiche saranno analisi appaiate e appaiate (ANOVA a 2 vie) comprese le co-variabili rilevanti. L'analisi di regressione sarà eseguita con l'esito primario come variabile dipendente e gli esiti secondari e l'antropometria come variabile dipendente.