Deksametazon i histerektomia wspomagana robotem

Wstęp Operacje robotyczne w ginekologii to jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin stosowanej technologii robotycznej.

W Danii co roku wykonuje się 4000 histerektomii ze wskazań łagodnych, a odsetek technik minimalnie inwazyjnych wzrósł z 35 do 80%. Operacje te obejmują histerektomię dopochwową, wspomaganą laparoskopowo i najnowocześniejszą histerektomię wspomaganą robotem. Zrobotyzowany system chirurgiczny DaVinci został wprowadzony w 2000 r., a do 2016 r. na całym świecie powstały 3803 jednostki robotów, z czego 644 w Europie. Histerektomia i operacja prostaty to najczęstsze operacje wspomagane robotem jako alternatywa dla konwencjonalnej laparoskopii.

Chirurgia robotyczna ze wskazań łagodnych w ginekologii to wciąż dyskusja na temat kosztu vs. korzyści ze względu na zwiększone koszty i brak dowodów na wyższość wyników chirurgicznych w porównaniu z konwencjonalną laparoskopią. Chirurgia małoinwazyjna jest bowiem tylko częścią złożonej serii zabiegów w strategii tzw. schematu multimodalnego (1-7,16). Dzięki temu dzień wypisu znacznie się skrócił bez uszczerbku dla bezpieczeństwa podczas operacji i rekonwalescencji pooperacyjnej. Jednak nie udowodniono skuteczności wszystkich pojedynczych elementów, nie mówiąc już o konkretnych docelowych efektach (16).

Aby jeszcze bardziej poprawić ogólny wynik zabiegu chirurgicznego, bada się odpowiedź na stres chirurgiczny, która obejmuje komponenty zapalne i ma znaczenie dla bólu pooperacyjnego i rekonwalescencji (8,9,16). Tutaj, między innymi, udowodniono, że glukokortykoidy łagodzą ból w wielu procedurach, stosowanych w chirurgii ogólnej okrężnicy, pęcherzyka żółciowego i piersi, w chirurgii ortopedycznej chirurgii kolana i piersi, a także w ginekologii, w histerektomii laparoskopowej (1-10 ,15,16). Dawka steroidu zapewniająca znaczące działanie przeciwbólowe to co najmniej 0,1-0,2 deksametazonu mg/kg lub 15 mg, co jest uzasadnione pewnym zmniejszeniem odpowiedzi zapalnej (7,15,16). Glikokortykosteroidy znane są z działania przeciwbólowego, oszczędzającego opioidy i przeciwwymiotnego, ale brakuje wyników specyficznych dla danej procedury. Podobnie, specyficzne reakcje przeciwzapalne i miejsca odpowiedzi związanych ze stresem chirurgicznym nie są dobrze wyjaśnione.

Cel Praca doktorska oceniająca wpływ pojedynczej dawki steroidu na ostrą reakcję na stres pooperacyjny i ból po histerektomii. Ocena dotyczy istotnych klinicznie wyników, które bezpośrednio przynoszą korzyści pacjentom. Zmierzymy stres chirurgiczny za pomocą białka c-reaktywnego i innych markerów stanu zapalnego na podstawie profilowania transkrypcyjnego, zarejestrujemy ból i leki potrzebne podczas pobytu w szpitalu i po wypisaniu ze szpitala oraz kiedy można będzie wznowić pracę i funkcje seksualne.

Wynik Pierwszorzędowym punktem końcowym jest zmniejszenie pooperacyjnego stężenia białka c-reaktywnego (crp) po histerektomii robotycznej jako obiektywny pomiar złagodzenia stresu przez dany steroid. Wzrost pooperacyjny zostanie ustalony na podstawie dwóch podstawowych pomiarów i co 4-6 godzin po operacji, o ile kobieta nie zostanie wypisana. Nie oczekuje się, że crp będzie zależeć od chęci każdego zespołu operacyjnego do dobrego wykonania lub opieki pooperacyjnej w celu osiągnięcia określonych standardów.

Jako drugorzędny wynik rejestrujemy ocenę bólu od wartości początkowej do 24 godzin i później, pooperacyjne leki przeciwbólowe od wartości wyjściowej do wypisu i później, jakość powrotu do zdrowia (QoR-15D) w ciągu ostatnich 24 godzin (12). Ponadto w dzienniczku stwierdza się nietrzymanie moczu po wypisaniu ze szpitala (ICIQ-UI), rozpoczęcie życia seksualnego (PISQ-12/31), markery stanu zapalnego oraz powrót do życia rekreacyjnego i zawodowego. Punktacja wyjściowego i wczesnego ostrego bólu pooperacyjnego (wizualna skala analogowa, VAS) w spoczynku i podczas ruchu (0-4 godz. po operacji), punktacja późnego ostrego bólu pooperacyjnego (VAS) w spoczynku i podczas ruchu (24 godz. po operacji); rejestrowana będzie skumulowana konsumpcja opioidów (do 24 godzin). Próbki krwi będą analizowane pod kątem białych krwinek, IL-6, kortyzolu i kinazy kreatyniny, a część będzie przechowywana do analizy komórkowych systemów zapalnych przez NanoString w celu zbadania systemu wrodzonego i aktywacji komórkowej (19,20). NanoString ma zdolność do wykazania aktywacji genów związanych z odpornością w krwioobiegu podczas indukcji stanu zapalnego i podkreślenia ekscytującej roli komórek kompetentnych immunologicznie w łączeniu zapalenia obwodowego z aktywacją immunologiczną i prawdopodobnie przeciwdziałaniem nocycepcji. Metodologia NanoString bada ekspresję genów i obecnie określa ilościowo ekspresję 770 genów poprzez określenie ilości informacyjnego RNA (mRNA). mRNA jest produktem końcowym transkrypcji genów i dlatego umożliwia badanie regulacji w górę genów.

Monitorowanie cykli oraz poziomów odpoczynku i aktywności odbywać się będzie za pomocą aktygrafu w sposób nieinwazyjny (13,14).

Hipoteza Kobiety poddawane automatycznej histerektomii odniosłyby korzyści z okołooperacyjnego leczenia glikokortykosteroidami w zakresie ważnych cech życiowych, takich jak ból, zmęczenie, wolność od leków oraz wznowienie pracy i aktywności seksualnej. Substraty biologiczne, takie jak markery stanu zapalnego, zostaną zbadane jako podstawowy mechanizm stojący za odpowiedzią na stres chirurgiczny w celu ukierunkowania okołooperacyjnych interwencji medycznych (19).

Perspektywy i wpływ Randomizowany projekt oceni wpływ pojedynczej dawki deksametazonu na najwyższy poziom dowodów. Przeciwwymiotne działanie steroidów zostało już uwzględnione w kilku wytycznych dotyczących opieki okołooperacyjnej; jednak badanie to może jeszcze bardziej poszerzyć naszą wiedzę na temat chirurgii małoinwazyjnej i zoptymalizować leczenie stresu chirurgicznego. Reakcja na stres u ludzi ewoluowała przez tysiąclecia i jest zakorzeniona w naszych genach, ale nie ma naturalnego związku ze współczesnymi zabiegami chirurgicznymi i może być źle umiejscowiona i niewystarczająca do wyzdrowienia. Badanie eksploracyjne może pomóc w zidentyfikowaniu ścieżek i specyficznych mechanizmów stresu chirurgicznego, które można ukierunkować w przyszłości, aby poprawić powrót kobiet do zdrowia po operacji. Perspektywa polega na dalszych badaniach ukierunkowanych na te specyficzne miejsca aktywacji immunologicznej.

Metody:

Badanie doktoranckie dotyczące robotycznej histerektomii będzie obejmowało randomizowaną próbę z pojedynczą dawką dożylną 24 mg deksametazonu (Dexavit®) odpowiadającą 128 mg metyloprednizolonu (Solumedrol®). Robotowa histerektomia jest wykonywana za pomocą intuicyjnego systemu chirurgicznego Da Vinci Xi.

Randomizacja zostanie przeprowadzona w Redcap, a dane będą przechowywane w tym samym miejscu pod każdym pacjentem nr katalogowy. ale w osobnym dziale. Randyzacji dokona osoba nie zaangażowana w projekt w innej formie. Następnie pacjent otrzyma dożylnie dawkę steroidu lub soli fizjologicznej placebo, zaślepionej dla pacjenta i zespołu operacyjnego (ginekologia, oddział operacyjny i anestezjologia). Wnioskujący doktorant wprowadzi później dane do Redcap nie wiedząc o wynikach randomizacji.

Wszystkie kobiety na oddziale obsługiwanym przez histerektomię wspomaganą robotem będą monitorowane i będą wypełniać dziennik zatwierdzonymi kwestionariuszami (nazwiska pytań), aby usprawnić gromadzenie informacji w miejscu pracy o dużym przepływie i nie dyskryminować osób spoza projektu. Dane te zostaną przedstawione jako analiza rezygnacji w celu oceny zewnętrznej trafności badania. Przebieg gromadzenia danych przedstawiono poniżej.

Liczebność próby obliczono na 49 kobiet włączonych do każdej grupy pod względem pierwszorzędowego wyniku białka c-reaktywnego wzrastającego do poziomu 40 mg/l z oczekiwaną redukcją o 10% a przy odchyleniu standardowym wynoszącym 7, obliczoną przez https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18). Może się to wydawać oszczędną redukcją, ale w praktyce przekłada się to na zmniejszenie o ponad połowę zapotrzebowania na opioidy we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym (2). Zakładając niepełne dane w mniej niż 10% przypadków, uwzględnionych zostanie 50 kobiet w każdej grupie z pełnymi danymi. Histerektomia z użyciem robota jest standardową procedurą na naszym oddziale, przy czym każdego roku wykonuje się około 80-90 histerektomii, więc spodziewamy się, że włączenie do badania potrwa od 1,5 do 2 lat.

Analizy statystyczne przeprowadzane są na zasadzie zamiaru leczenia z kobietami w zakresie bieżącego stosowania środków przeciwbólowych jako analiza podgrup. Statystyki będą analizowane w parach i bez par (2-czynnikowa ANOVA) z uwzględnieniem odpowiednich zmiennych towarzyszących. Analiza regresji zostanie przeprowadzona z głównym wynikiem jako zmienną zależną, a drugorzędnymi wynikami i antropometrią jako zmienną zależną.