Dexametasona e Histerectomia Robótica Assistida

Antecedentes As operações robóticas em ginecologia são um dos campos de crescimento mais rápido na tecnologia robótica aplicada.

Na Dinamarca, 4.000 histerectomias são realizadas a cada ano em indicações benignas e as técnicas minimamente invasivas aumentaram de 35 para 80%. Essas operações consistem em vaginal, laparoscópica assistida e a mais recente histerectomia robótica assistida. O sistema cirúrgico robótico DaVinci foi introduzido em 2000 e, até 2016, 3.803 unidades de robôs foram estabelecidas em todo o mundo, sendo 644 delas na Europa. A histerectomia e as operações de próstata são as operações robóticas assistidas mais comuns como alternativa à laparoscopia convencional.

A cirurgia robótica em indicações benignas em ginecologia ainda é uma discussão sobre o custo vs. benefício devido ao aumento do custo e falta de evidência sobre a superioridade no resultado cirúrgico em comparação com a laparoscopia convencional. Pois a cirurgia minimamente invasiva é apenas uma parte de uma complexa série de tratamentos em uma estratégia, o chamado regime multimodal (1-7,16). Com isso, o dia da alta diminuiu drasticamente sem comprometer a segurança durante a cirurgia e a recuperação pós-operatória. No entanto, nem todos os elementos individuais têm eficácia comprovada, muito menos os alvos específicos para efeito (16).

Para melhorar ainda mais o resultado geral da cirurgia, a resposta ao estresse cirúrgico é investigada, que inclui componentes inflamatórios e são importantes para a dor e recuperação pós-operatória (8,9,16). Aqui, entre outros, os glicocorticóides provaram aliviar a dor em vários procedimentos, aplicados em cirurgia geral de cólon, vesícula biliar e mama, em cirurgia ortopédica de joelho e cirurgia de mama, e também em ginecologia, em histerectomia laparoscópica (1-10 ,15,16). A dose de esteróide para fornecer efeito analgésico significativo é, pelo menos, dexametasona de 0,1-0,2 mg/kg ou 15 mg, o que é substanciado em alguma redução na resposta inflamatória (7,15,16). Os glicocorticoides são conhecidos pelos efeitos analgésicos, poupadores de opioides e antieméticos, mas faltam resultados específicos do procedimento. Da mesma forma, os anti-inflamatórios específicos e os locais de respostas relacionadas ao estresse cirúrgico não estão bem elucidados.

Objetivo O estudo de doutorado avalia os efeitos de uma única dose de esteróide na resposta aguda ao estresse pós-operatório e na dor após histerectomia. A avaliação é baseada em resultados clínicos relevantes que beneficiam diretamente os pacientes. Mediremos o estresse cirúrgico pela proteína c-reativa e outros marcadores inflamatórios com base no perfil transcricional, registraremos a dor e a medicação necessária durante a internação e após a alta, e quando o trabalho e a função sexual puderem ser retomados.

Resultado O desfecho primário é a redução da proteína c-reativa pós-operatória (crp) após a histerectomia robótica como uma medida objetiva da melhora do estresse pelo esteróide administrado. O aumento no pós-operatório será determinado por duas medições iniciais e a cada 4-6 horas após a operação, desde que a mulher não receba alta. Não se espera que a PCR dependa da ânsia de cada equipe cirúrgica em ter um bom desempenho ou de que os cuidados pós-operatórios atinjam determinados padrões.

Como desfecho secundário, registramos os escores de dor desde o início até 24 horas e posteriormente, a medicação analgésica pós-operatória desde o início até a alta e, posteriormente, a qualidade da recuperação (QoR-15D) nas últimas 24 horas (12). Além disso, após a alta, a incontinência (ICIQ-UI), o início da vida sexual (PISQ-12/31), os marcadores inflamatórios e a retomada da vida recreativa e profissional serão verificados em um diário. Os escores de dor pós-operatória aguda inicial e inicial (escala visual analógica, VAS) em repouso e em movimento (0-4 h de pós-operatório), escores de dor pós-operatória aguda tardia (VAS) em repouso e em movimento (24 h de pós-operatório); e o consumo cumulativo de opioides (até 24 h) será registrado. Amostras de sangue serão analisadas para leucócitos, Il-6, cortisol e creatinina quinase e uma parte será armazenada para análise dos sistemas inflamatórios celulares por NanoString para explorar o sistema inato e ativação celular (19,20). O NanoString tem a capacidade de demonstrar a ativação de genes relacionados ao sistema imunológico na corrente sanguínea durante a indução inflamatória e destacar um papel importante da célula imunocompetente na ligação da inflamação periférica com a ativação imunológica e possivelmente a antinocicepção. A metodologia NanoString investiga a expressão gênica e atualmente quantifica a expressão de 770 genes por meio da determinação da quantidade de RNA mensageiro (mRNA). O mRNA é o produto final da transcrição do gene e, portanto, permite o estudo da regulação positiva do gene.

Os ciclos de monitoramento e os níveis de repouso e atividade serão feitos por um actígrafo em um método não invasivo (13,14).

Hipótese As mulheres submetidas à histerectomia robótica se beneficiariam do tratamento peroperatório com glicocorticóides em importantes qualidades de vida, como dor, fadiga, liberdade de medicamentos e retomada do trabalho e das atividades sexuais. Substratos biológicos, como marcadores inflamatórios, serão explorados como mecanismos subjacentes à resposta ao estresse cirúrgico, a fim de direcionar as intervenções médicas perioperatórias (19).

Perspectivas e impacto O desenho randomizado avaliará os efeitos da dose única de dexametasona no mais alto nível de evidência. Os efeitos antieméticos do esteróide já estão incorporados em várias diretrizes sobre cuidados perioperatórios; no entanto, este estudo pode aprimorar ainda mais nosso conhecimento sobre cirurgia minimamente invasiva e otimizar o tratamento do estresse cirúrgico. A resposta ao estresse em humanos evoluiu ao longo de milênios e está incorporada em nossos genes, mas não tem associação natural com a cirurgia moderna e pode estar mal posicionada e oportunamente inadequada para a recuperação. O estudo exploratório pode ajudar a identificar caminhos e mecanismos específicos no estresse cirúrgico que podem ser direcionados no futuro para melhorar a recuperação das mulheres após a cirurgia. A perspectiva é de novos estudos para atingir esses locais específicos na ativação imune.

Métodos:

O estudo de doutorado em histerectomia robótica incluirá um estudo randomizado com dose única intravenosa de 24 mg de dexametasona (Dexavit®) correspondente a 128 mg de metil prednisolona (Solumedrol®). A histerectomia robótica é realizada com o sistema cirúrgico Intuitive Da Vinci Xi.

A randomização será realizada no Redcap e os dados armazenados no mesmo local sob cada paciente cpr.-no. mas em uma seção separada. Uma pessoa não envolvida no projeto de qualquer outra forma fará a randomização. O paciente receberá então a dose de solução salina esteróide ou placebo por via intravenosa, cega para o paciente e a equipe de operação (ginecologia, enfermaria de operação e anestesiologia). O candidato ao doutorado posteriormente inserirá os dados no Redcap sem saber dos resultados da randomização.

Todas as mulheres do departamento operadas com histerectomia assistida por robótica serão monitoradas e preencherão um diário com questionários validados (nomes de quest.) Esses dados serão apresentados como análise de abandono para avaliar a validade externa do estudo. O fluxo de coleta de dados é exibido abaixo.

O tamanho da amostra foi calculado em 49 mulheres incluídas em cada braço no desfecho primário de proteína c-reativa subindo para o nível de 40 mg/l com uma redução esperada de 10% a com um desvio padrão de 7 calculado por https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18). Isso pode parecer uma redução parcimoniosa, mas, em termos práticos, traduz-se em mais da metade da necessidade de opioides no início e no final do pós-operatório (2). Na hipótese de dados incompletos em menos de 10% dos casos, serão incluídas 50 mulheres em cada grupo com dados completos. A histerectomia robótica é um procedimento padrão em nosso departamento com cerca de 80-90 histerectomias a cada ano, então esperamos que a inclusão no estudo dure 1 ano e meio a 2 anos.

As análises estatísticas são realizadas com base no princípio de intenção de tratar com mulheres em uso atual de analgésicos como uma análise de subgrupo. As estatísticas serão análises não pareadas e pareadas (ANOVA de 2 vias), incluindo covariáveis ​​relevantes. A análise de regressão será realizada com o desfecho primário como variável dependente e os desfechos secundários e antropométricos como variável dependente.